周倩男 臨沂市中心醫(yī)院

引言

政府采購風險貫穿于政府采購全過程，防范和控制風險是提高政府采購效率和效益的重要前提。2020年12月31日，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》，《辦法》中明確要求“醫(yī)院內部審計部門或確定的牽頭部門應當自行或聘請具有相應資質的第三方機構開展風險評估工作，風險評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據(jù)”，因此，及時識別醫(yī)院政府采購存在的內部控制風險并采取措施進行控制，是當前內部審計工作的重要一部分。

一、公立醫(yī)院政府采購審計基本情況

（一）公立醫(yī)院政府采購基本情況

公立醫(yī)院的政府采購活動包括集中采購和分散采購，集中采購活動指各級國家機關、事業(yè)單位和團體組織，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為，分散采購是指采購人將采購限額標準以上的未列入集中采購目錄的項目自行采購或者委托采購代理機構代理采購的行為。政府采購基本框架，如圖1所示。

圖1 政府采購基本框架

公立醫(yī)院應對整個組織采購活動的計劃、組織、指揮、協(xié)調和控制活動以及全體采購人員進行采購管理。醫(yī)院的采購管理包括三種組織結構：分散型采購、集中型采購和混合型采購。分散型采購是最早的醫(yī)院采購管理形式，每個職能承辦部門負責各自采購物料的質量，設備部門負責設備采購、總務部門或者基建部門負責工程項目采購、藥學部門負責藥品的采購等，此種采購管理方式具有自主、靈活、多樣性等優(yōu)點，有利于部門間的競爭，但同時容易造成供應商分散和混亂，使采購成本上升；集中型采購是指在單位層面設置招采中心，負責產(chǎn)品規(guī)格的集中制定、供應商的選擇決策以及合同的準備洽談工作，此種方式可以形成規(guī)模效應，有利于采購戰(zhàn)略的實施和采購管理，但也容易導致醫(yī)院對市場反應過慢，失去采購機會，致使采購工作效率低下，同時如果所有采購活動全部由招采中心負責，那么招采中心工作人員無法承受如此大的工作量以及全面的專業(yè)知識，因此混合型采購模式應運而生；混合型采購將招采中心劃分為醫(yī)院采購歸口管理部門，同時各職能承辦部門也有采購職責，整體設置為兩級采購部門，此種方式也是當前公立醫(yī)院的主要采購管理模式。

（二）公立醫(yī)院內部審計在政府采購中扮演的角色

政府采購的監(jiān)督部門包括財政、紀檢、審計、媒體與公眾。財政主要負責業(yè)務監(jiān)督，非公開招標形式以外的采購形式是必須得到財政部門的審批及認可的，紀檢主要負責行政監(jiān)督，保證廉政風險，隔絕采購人和供應商的關系，媒體與公眾主要負責社會層面的監(jiān)督，而審計主要負責參與采購過程的監(jiān)督，在采購過程中不發(fā)表任何針對性意見，只是對整個政府采購過程的合規(guī)性及合法性進行監(jiān)督。

內部審計是指衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計機構和審計人員本系統(tǒng)、本單位實施的一種獨立客觀的監(jiān)督、評價和咨詢活動，審計不是經(jīng)濟活動的主體，不能介入到經(jīng)濟活動中，2022年國家衛(wèi)生健康委第9號文《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內部審計工作若干意見》中明確指出，內部審計人員不能參與政府采購活動的評標工作，只有保持獨立性，才能做到客觀的評價和監(jiān)督。醫(yī)院政府采購審計的模式主要包括項目管理式審計和過程參與式審計，項目管理式審計主要是事后審計，有計劃地將某個采購承辦科室或者某種采購物資納入年度審計計劃，形成專項審計項目，過程參與式審計主要由內審人員參與監(jiān)督醫(yī)院項目采購的全過程或者重要節(jié)點，每一筆采購項目都不能繞開內部審計獨立實施，因此對內審人員的要求比較高，耗費人力比較大，但是不容易造成內部審計職能被架空的現(xiàn)象，同時內審人員通過參與項目招標過程，聽取多種內部背景人員針對項目的討論，加強了對醫(yī)院招標項目的理解，最終可以形成更有質量、更可靠的內部審計意見，審計意見的提出一定要在實際調查以及國家法律法規(guī)文件的基礎上進行梳理。

內部審計可以參與政府采購活動的全過程審計監(jiān)督工作。事前審計主要是對采購預算金額、攔標價以及合同簽訂前的審計，合同簽訂過程中，內審人員經(jīng)常擔任了法務人員的角色，現(xiàn)在雖然大部分醫(yī)院有固定的法律顧問，但是只有內部審計人員才有更專業(yè)的能力去判斷法律意見的合理性，是否符合醫(yī)院的業(yè)務實質，并不是所有合同的條款都是合法合規(guī)的，很多合同條款最大問題是從業(yè)務角度出發(fā)是否符合市場規(guī)律、是否符合醫(yī)院行情，內部審計人員院內獨立的身份更方便駕馭合同條款。事中審計主要對政府采購過程進行監(jiān)督，發(fā)揮決策發(fā)起中的立項論證，但只是從內審的角度給出一些決策的參考意見，不能影響醫(yī)院正常的采購業(yè)務。事后審計是指在采購工作完成后進行實質性審計、總體評價等。

二、公立醫(yī)院政府采購內部控制過程中的風險識別

（一）公立醫(yī)院政府采購內部控制管理

為全面推進公立醫(yī)院內部控制建設，規(guī)范公立醫(yī)院內部經(jīng)濟及相關業(yè)務活動，建立健全科學高效的內部權力運行制約和監(jiān)督體系，2020年12月31日，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》，政府采購屬于醫(yī)院業(yè)務層面的內控建設，《辦法》中詳細指出了政府采購風險評估關注的重點，包括是否實現(xiàn)政府采購業(yè)務歸口管理；是否按照預算和計劃組織政府采購業(yè)務；是否按照規(guī)定組織政府采購活動和執(zhí)行驗收程序；是否按照規(guī)定保管政府采購業(yè)務相關檔案等，同時也詳細規(guī)定了醫(yī)院采購業(yè)務內部控制建設的具體內容：建立健全采購管理制度、實行歸口管理、合理設置采購業(yè)務關鍵崗位、醫(yī)院應當優(yōu)化采購業(yè)務申請審核、嚴格遵守政府采購及藥品、耗材和醫(yī)療設備等集中采購規(guī)定。如果內控了解不透徹，行業(yè)知識、專業(yè)知識掌握不到位，那么內審人員很難發(fā)現(xiàn)相關內控風險。

（二）政府采購前的風險識別

1.政府采購組織架構方面。（1）在醫(yī)院采購管理委員會設置上，一方面大部分醫(yī)院成立的采購管理委員會成員長期固定不變，成員履職不到位。另一方面由于輪崗或者工作調整等原因，致使委員會成員變更頻繁，而新委員沒有充足的時間了解掌握相關管理知識和采購知識，或者新委員由于沒有相關履歷的新任干部擔任，無法承擔起政府采購參謀的角色，而參謀需要具備豐富的專業(yè)知識和法律知識，同時醫(yī)院的重大采購決策主要在于院長辦公會或黨委會，現(xiàn)在醫(yī)院大部分管理委員會委員將自己默認為決策角色，會前并沒有全面了解招標項目具體情況、醫(yī)院需求、市場條件等，難以起到參謀作用；（2）在招標流程上，招標采購前不按流程及時召開相關會議，或僅僅為了開會而開會，忽視開會的本質目的。

2.采購項目立項論證方面。（1）在立項論證質量方面，當前大部分公立醫(yī)院的職能承辦部門均比較重視對采購項目的立項論證工作，但是立項論證質量高低良莠不齊，而立項論證不合格是外部檢查經(jīng)常披露的問題，比如，某醫(yī)院CT購買論證只有A4紙的一半，且沒有統(tǒng)一的表格形式。同時也存在論證帶有明顯傾向性的情況，比如審計署披露，大部分醫(yī)院存在對某某品牌有傾向性的情況；（2）在決策方面，各科室在提出決策建議時，均有各自立場，比如醫(yī)務科會站在醫(yī)務的立場決策，財務科會站在財務的立場決策，只有院領導才能站在全院的立場上把握決策的平衡，因此院領導決策前，需要各相關科室準備充足的立項論證資料，以保證領導決策的科學性。

（三）政府采購中的風險識別

政府采購中的風險主要為采購環(huán)節(jié)風險，大部分與法律法規(guī)相關的合法合規(guī)問題。基本風險包括無預算、超預算采購，規(guī)避公開招標采購或采購方式不符合規(guī)定，隱匿、銷毀、偽造、變造采購文件等。《政府采購法》第二十六條規(guī)定“采購人不得將應當公開招標方式采購點貨物或者服務化整為零或者以其他任何方式規(guī)避公開招標采購”。例如某醫(yī)院規(guī)定50萬元以上項目應該公開招標，空調按需在某線上平臺進行采購，每次采購1～10臺不等，同一供應商，某一年共計采購65萬元，則此行為不符合規(guī)定。電商平臺采購物品其實存在風險比較小，至今各檢查部門未曾披露過某東平臺吃回扣的案例，但是還發(fā)生此種不合規(guī)現(xiàn)象，主要是職能承辦部門沒有提前做好物資購買預判，超過了公開招標規(guī)定限額。

（四）政府采購后的風險識別

1.驗收風險。如果采購驗收不規(guī)范，付款審核不嚴，可能導致實際接收物資與采購合同約定有差異、資金損失或信用受損。

2.資產(chǎn)控制方面。采購相關人員應警惕資產(chǎn)購入后是否出現(xiàn)閑置或使用率低下等問題。如果醫(yī)療設備前期準備工作不到位，或者購置申請流程不符合規(guī)范，可能會導致設備不符合資產(chǎn)配置標準或者業(yè)務要求，容易與實際工作脫節(jié)，進而導致資源浪費或者資產(chǎn)購置混亂的情況。

3.服務合同履約不嚴風險。合同履行過程中，合同履行監(jiān)管不嚴，未能及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或可能導致醫(yī)院利益受損的情況，或未能采取有效措施，最終會導致合同履約不嚴的風險。當前醫(yī)院服務合同最長可以一次性簽訂兩年服務期，服務期間職能承辦部門如果沒有做到及時監(jiān)督管理，可能會被服務公司抓到管理漏洞，進而工作中偷工減料，如某醫(yī)院層流凈化外包服務合同中規(guī)定日常駐扎醫(yī)院的常規(guī)工作人員為2～3名，但是內審人員進行突擊檢查時，發(fā)現(xiàn)只有一名常駐工作人員，與合同不符。

三、公立醫(yī)院政府采購內部控制過程中審計對風險點的控制策略

（一）政府采購前風險控制措施

1.加強醫(yī)院政府采購組織架構建設。醫(yī)院應設立采購領導小組，小組成員主要由醫(yī)院領導、采購歸口部門、財務部門及職能承辦部門組成，職能承辦部門主要負責申報采購預算、編制采購計劃、確認采購文件、確認中標結果、申請支付采購資金等工作，財務部門主要負責匯總采購預算、支付采購資金，不負責采購行為，監(jiān)督機構主要為內審部門和紀檢監(jiān)察部門。內部機構之間的相關業(yè)務、環(huán)節(jié)和崗位之間加強監(jiān)督與制約，做到不相容崗位分離，制定合理的輪崗制度。

2.加強醫(yī)院采購需求管理，做好采購意向工作。（1）2021財政部發(fā)布了《政府采購需求管理辦法》（財庫〔2021〕22號），《辦法》中明確指出“采購需求管理應當遵循科學合理、厲行節(jié)約、規(guī)范高效、權責清晰的原則”，如果需求管理出問題，會導致后面一系列“過度采購”問題，所以醫(yī)院應加強對采購申請的審核，確定合理的采購需求，編制嚴格的采購計劃，同時加強對招標文件的審核，確保招標文件符合醫(yī)院采購需求；（2）2020年財政部發(fā)布了《關于開展政府采購意向公開工作的通知》（財庫〔2020〕10號），《通知》要求按項目實施的集中采購目錄以內或者采購限額標準以上的貨物、工程、服務采購項目，應不晚于采購活動開始前30日公開，公開渠道主要為政府采購網(wǎng)、省級以上財政部門制定的其他媒體同步公開，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，當前絕大多數(shù)是買方市場，物資供給環(huán)境優(yōu)越，但是仍存在不滿三家以上公司報價的情況，相關部門應及時反思，是不是由于公開工作不到位所導致。

3.加強政府采購預算控制。不同類型的預算編制方法不同，醫(yī)院應建立采購、資產(chǎn)管理和預算編制等各部門或崗位之間的溝通協(xié)調機制，設置合理的預算目標，分類、有序地制定預算方案。

（二）政府采購中風險控制措施

針對大量程序性風險，醫(yī)院應規(guī)范執(zhí)行政府采購相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章等，針對實質性風險，政府采購相關部門應進一步規(guī)范、嚴謹招標文件的編制，包括需求說明、與價格相關的所有因素的約定、評標規(guī)則等，比如設備采購贈送免費質保期，免費質保期結束后，最高費率上限是多少，銷售方伴隨設備采購贈送與不贈送的具體物品或服務明細等，必須得到銷售方的承諾函，同時重視雙限價，對商品或服務的總價及單價分別進行限定。

（三）政府采購后風險控制措施

1.驗收方面。驗收小組應當按照政府采購合同，包括規(guī)定的技術、服務、安全和質量標準等組織履約驗收，驗收人員應當與需求制定人員以及采購人員相分離。如果是向社會公眾提供的公共服務項目，驗收時應當邀請服務對象參與并出具意見，驗收結果應當向社會公告。驗收結束后，形成詳細的驗收報告。

2.資產(chǎn)控制方面。驗收人員及監(jiān)督人員應關注買回的設備有沒有及時開箱、使用，如果長期未使用，應及時調查其原因，如果是醫(yī)院方面的原因，應及時上報有關領導，進行追責，避免日后出現(xiàn)類似問題。

3.合同履約方面。職能承辦部門應設置專門合同管理員，明確合同管理員的具體職責，及時記錄合同執(zhí)行情況，定期對本部門的經(jīng)濟合同進行清理，提示相關人員和對方單位及時履行合同，避免合同違約，同時針對服務合同制定相關定期或不定期檢查細則，及時發(fā)現(xiàn)問題，按合同違約條款進行處理，維護醫(yī)院相關權益。

結語

公立醫(yī)院每年有大量政府采購項目，涉及資金達到上千萬甚至上億元，政府采購也是醫(yī)院內部控制建設業(yè)務層面的重要一環(huán)，存在大量風險點，我們應該樹立風險管理意識，綜合運用各種控制手段和方法，對政府采購各環(huán)節(jié)風險實施全面防范，從而進一步提高醫(yī)院內部控制管理水平。