李 英

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的防治是我國(guó)兒童衛(wèi)生保健工作的重要內(nèi)容，CAP發(fā)病率高、病因復(fù)雜多樣，是造成我國(guó)嬰幼兒死亡的重要原因之一[1]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科優(yōu)勢(shì)病種“小兒肺炎”協(xié)作組推廣的敷背散輔助治療肺炎，對(duì)于促進(jìn)炎癥吸收、減少啰音有較好的效果，但在臨床具體操作中，流程并未完全統(tǒng)一。本研究擬進(jìn)一步規(guī)范其操作流程，并在臨床觀察中驗(yàn)證其療效。

1 規(guī)范操作流程制定

采用專家問(wèn)卷調(diào)查法形成。

1.1 專家調(diào)查問(wèn)卷編制 通過(guò)文獻(xiàn)研究編制。在維普、知網(wǎng)、萬(wàn)方3大數(shù)據(jù)庫(kù)查閱近10年關(guān)于穴位敷貼治療小兒肺炎的文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，選取質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，選取其中穴位敷貼醫(yī)治小兒肺炎的主要指標(biāo)，最終確定敷貼面積、藥物厚度、敷貼穴位、敷貼時(shí)間、敷貼次數(shù)、敷貼療程為調(diào)查指標(biāo)，根據(jù)其重要程度按不列入、可列入分別計(jì)0、1分。

1.2 專家遴選 遴選高年資主治醫(yī)師以上的兒科臨床醫(yī)師共15名，其中高級(jí)職稱8名、主治醫(yī)師7名。

1.3 調(diào)查結(jié)果 回收問(wèn)卷15份，根據(jù)問(wèn)卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，最終得出規(guī)范的操作流程為肺炎敷背散是用大黃粉、芒硝、蒜泥研末，三藥比例為4∶1∶4，用清水調(diào)和均勻，將調(diào)制的藥膏均勻平攤在敷料上，制成大小約2 cm×2 cm，厚0.3～0.5 cm的藥餅，膏藥布材質(zhì)為無(wú)紡布膠貼；患兒取坐位或側(cè)臥位，敷貼前用75%乙醇消毒腧穴皮膚，點(diǎn)穴后將藥物敷于雙側(cè)肺俞穴、風(fēng)門(mén)穴、定喘穴等脊柱兩旁穴位及啰音密集處，敷貼后用膠布固定以防止藥餅脫落，敷貼時(shí)間為20～30 min，每天1～2次，3 d為1個(gè)療程。

2 臨床驗(yàn)證

2.1 資料與方法

2.1.1 一般資料 選擇2017年4月—2019年12月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院而且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒75例，隨機(jī)分成3組。規(guī)范治療組25例，男16例，女9例；平均年齡(4.75±1.23)歲。非規(guī)范治療組25例，男15例，女10例；平均年齡(4.98±1.15)歲。對(duì)照組25例，男14例，女11例；平均年齡(5.08±1.04)歲。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性。

2.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2019年中國(guó)實(shí)用兒科雜志中的《〈兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)〉解讀》[1]及《兒科學(xué)》[2]中的相關(guān)內(nèi)容。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]中的相關(guān)內(nèi)容。

2.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)中醫(yī)辨病辨證符合肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證的標(biāo)準(zhǔn)。(2)患兒年齡1～7歲。(3)在患兒家屬知情同意基礎(chǔ)上，簽署同意書(shū)。

2.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有重度營(yíng)養(yǎng)不良、哮喘及原發(fā)系統(tǒng)(心、肝、腎、血液)疾病者。(2)患兒胸背部皮膚有破潰、燒燙傷及出血者等。(3)患兒和(或)患兒家屬依從性差，容易造成失訪者。

2.1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)而停止治療的患者。(2)治療過(guò)程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病，需要停止治療的患者。

2.1.6 治療方法 對(duì)照組：予靜滴炎琥寧注射液(國(guó)藥一心制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061039)，用量為0.5 mL/kg，每日1次，連用7 d；并按病情需要給予抗生素，細(xì)菌性肺炎：注射用頭孢西丁鈉(安徽省先鋒制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073668)靜滴，用量為50 mg/kg，每日2～3次；肺炎支原體肺炎：阿奇霉素(海南普利制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173261)靜滴，用量為10 mg/kg，每日1次；輔以化痰、給氧、退熱等常規(guī)治療。

規(guī)范治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加肺炎敷背散外敷，操作按前期研究制定的操作規(guī)范進(jìn)行。

非規(guī)范治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加肺炎敷背散外敷，未規(guī)定具體的操作規(guī)范。

2.1.7 觀察指標(biāo) (1)癥狀體征積分：觀察第1～7天患兒發(fā)熱(體溫)、咳嗽、痰壅、氣喘、肺部啰音等情況的癥狀積分，按照無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)分別計(jì)0分、2分、4分、6分。(2)療效：第7天進(jìn)行綜合療效判斷，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]將其劃分為4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并填寫(xiě)臨床療效評(píng)價(jià)表。(3)不良反應(yīng)：比較2組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.2 結(jié)果

2.2.1 3組患者臨床療效比較 經(jīng)治療后，3組患者臨床癥狀均獲得不同程度的改善，3組總有效率分別為：規(guī)范治療組96%(24/25)、對(duì)照組80%(20/25)、非規(guī)范治療組92%(23/25)，與對(duì)照組相比，規(guī)范治療組治療效果較好(P=0.004<0.05)；而對(duì)照組與非規(guī)范治療組、非規(guī)范治療組與規(guī)范治療組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組社區(qū)獲得性肺炎患兒療效比較

2.2.2 3組患兒主要癥狀體征積分比較 3組治療前后在主要癥狀體征上,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且規(guī)范治療組明顯優(yōu)于其他2組(P<0.05)。在肺部聽(tīng)診、咳嗽、痰壅的改善上，規(guī)范治療組明顯優(yōu)于其他2組(P<0.05)；而在氣喘及發(fā)熱癥狀的改善上，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組社區(qū)獲得性肺炎患兒主要癥狀體征積分比較 分)

2.2.3 3組患兒不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

小兒肺炎是兒科臨床常見(jiàn)病，隨著抗生素的應(yīng)用，臨床上細(xì)菌性肺炎的治療效果較前改善。近年隨著檢測(cè)手段的發(fā)展，病毒性肺炎及一些非典型病原體所致的肺炎如肺炎支原體肺炎的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，且上述2種肺炎易合并細(xì)菌感染而致病情復(fù)雜，兒科重癥肺炎、難治性肺炎也不少見(jiàn)。關(guān)于病毒性肺炎，西醫(yī)以對(duì)癥支持治療為主，并無(wú)療效確切的抗病毒藥物。臨床上病毒性肺炎易流行，重癥腺病毒肺炎易引起患兒呼吸衰竭、死亡。運(yùn)用中醫(yī)藥防治小兒病毒性疾病效果確切，優(yōu)勢(shì)顯著。小兒肺炎所對(duì)應(yīng)的是中醫(yī)“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽主要臨床證候以“熱、咳、痰、喘”為主。小兒臟腑嬌嫩，易于感觸外邪，內(nèi)外因相合，致肺氣郁閉而發(fā)為本病。臨床上肺炎喘嗽早期以風(fēng)熱閉肺證多見(jiàn)，多采用辛涼宣肺、降逆化痰之法治療。肺炎喘嗽起病急，變化迅速，易致痰熱膠結(jié)，肺氣郁閉，預(yù)后不佳。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科臨床上多注重先證而治，肺炎喘嗽初期風(fēng)熱證即采用內(nèi)外合治的方法，有助于截?cái)嗖?shì)，使邪去痰消。臨床上重癥肺炎患兒病情復(fù)雜，炎癥反應(yīng)和免疫損傷多合并出現(xiàn)，且多器官功能易受損，中醫(yī)中藥是多靶點(diǎn)治療，可靈活加減改變處方，為每一位患兒提供精準(zhǔn)、全面的個(gè)體化治療方案。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科在中醫(yī)藥防治小兒肺炎方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。小兒肺炎作為兒科優(yōu)勢(shì)病種，對(duì)于其診療，兒科堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)特色鮮明，繼承中醫(yī)治未病理念，強(qiáng)調(diào)先證而治，截?cái)嗖?shì)，內(nèi)治外治結(jié)合，減少了重癥肺炎的發(fā)生，提高了臨床療效。

規(guī)范使用肺炎敷背散是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科多年臨床醫(yī)療實(shí)踐所得的寶貴經(jīng)驗(yàn)。該方是由大黃、芒硝、蒜泥3藥按4∶1∶4配伍比例混合后用清水調(diào)和成糊狀。方中大黃為君，味苦，性寒，可瀉熱化瘀[6]。在藥理學(xué)方面，大黃有抑菌、抗炎、抗病毒作用，可以抑制巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活，減少內(nèi)毒素釋放[7]。芒硝咸寒，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱?，F(xiàn)代藥理研究[8]證明，芒硝可加快淋巴細(xì)胞生成和循環(huán)，能改善皮膚通透性，促進(jìn)微循環(huán)，從而提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗炎作用，促進(jìn)痰液的排出。大蒜味辛，性溫，可行滯氣，除邪辟溫，其主要成分為大蒜素，對(duì)常見(jiàn)的致病菌均有明顯的抑制作用[9]。3種藥物組成敷貼方貼于背部腧穴,能起到抗菌、降溫的作用,改善肺部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。使用該外治法有助于縮短患兒病程，改善發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，而肺炎初期安全有效的經(jīng)驗(yàn)性治療可以減少抗生素的不合理使用，阻斷肺炎病情的發(fā)展，減少重癥肺炎的發(fā)生，降低病死率，改善患兒預(yù)后。本次研究顯示，3組患兒治療后臨床癥狀均得到不同程度的改善，但規(guī)范治療組患者癥狀、體征改善較其他2組更明顯。

綜上所述，肺炎敷背散外敷治療小兒肺炎具有操作簡(jiǎn)便易行、毒副作用與不良影響微乎其微、易于被家長(zhǎng)接受等優(yōu)點(diǎn)。該療法彰顯了中醫(yī)特色適宜技術(shù)簡(jiǎn)便效廉的特色，屬于中醫(yī)特殊治療手段的重要組成部分。該療法的使用豐富了小兒肺炎的治療手段，具備較好的臨床價(jià)值及社會(huì)學(xué)價(jià)值。該操作規(guī)范值得進(jìn)一步臨床推廣。