曾越春 康輝山

(福建省惠安縣醫(yī)院中醫(yī)科，福建 惠安 362100)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Primary immune thrombocytopenic purpura，ITP)，是臨床最為常見的出血性疾病，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血及外周血血小板減少，骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)[1]。原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床治療目標為維持血小板數(shù)量正?；蛟诎踩秶鷥?nèi)，預(yù)防影響生命的出血傾向。筆者使用加味六味地黃丸治療ITP取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2020年10月福建省惠安縣醫(yī)院住院及門診治療的42例原發(fā)免疫性血小板減少癥患者為研究對象，其中輕度8例，中度28例，重度6例。將42例ITP患者隨機分成治療組和對照組。對照組20例,其中男性患者8例，女性患者12例；年齡18～78歲，平均(39.8±10.5)歲。治療組22例，其中患者男性10例，女性12例；年齡20～76歲，平均(40.2±11.8)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)》擬定[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[2]擬定。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準 (1)簽署知情同意書者；(2)在不影響患者生命安全的前提下，原治療血小板減少藥物停服1周后仍符合中西醫(yī)診斷標準者，在劑量穩(wěn)定至少1 周后，方可納入試驗；(3)以病情分級中度為主要觀察對象；(4)根據(jù)不同的試驗期及研究目的，規(guī)定試驗?zāi)挲g及性別，依從性好、資料完整、可隨訪者。

1.3.2 排除標準 (1)繼發(fā)性血小板減少癥者，如血液系統(tǒng)腫瘤、結(jié)締組織病、脾功能亢進切脾患、免疫系統(tǒng)疾病者等；(2)既往有對本次治療藥物過敏或?qū)μ幏侥硢挝端庍^敏者。

1.4 治療方法 治療組患者使用加味六味地黃丸治療，方選:黃芪 60 g，熟地黃30 g，生地黃15 g，懷山藥15 g，黃精15 g，牡丹皮12 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，當歸10 g，大棗10 g，蠶沙 10 g。水煎300 mL,每日1劑,分早晚2次服用，每次150 mL。1個月為1療程。如果治療效果顯著,可以繼續(xù)服藥3個療程。對照組晨起頓服醋酸潑尼松片(福州海王福藥制藥有限公司，國藥準字H35020318)2 mg/(kg·d)，血小板回升至接近正常水平，后逐漸減量到1 mg/(kg·d)。觀察期間2組均可使用必要的止血藥物。

1.5 觀察指標 療效：參照張之南主編的《血液病診斷及療效標準》[3]中ITP的療效標準制定。分為顯效、有效、進步與無效4個級別。顯效：血小板數(shù)>100×109/L，無出血癥狀；有效：血小板數(shù)>50×109/L，無出血癥狀；進步：血小板計數(shù)有所增加，出血癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：血小板計數(shù)及出血癥狀沒有任何變化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組原發(fā)免疫性血小板減少癥患者療效比較

3 討論

ITP西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素為一線用藥，二線治療包括細胞毒性藥物的免疫抑制治療及促血小板生成藥物。部分藥物價格昂貴，不良反應(yīng)多，在藥物減量的過程中容易復(fù)發(fā)，影響患者的生活質(zhì)量。另有部分嚴重患者可能需要通過脾切除手術(shù)輔助治療。中醫(yī)藥治療ITP為患者提供了一個新的出路。

ITP屬于中醫(yī)學的“血證”“發(fā)斑”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇。在臨床上，將ITP按癥狀分虛實，實證有血瘀證、血熱證、痰濕證,虛證有氣虛證、血虛證、陰虛證；還有陰虛內(nèi)熱、熱盛迫血、氣血兩虛型等兩證結(jié)合類型。在所有的類型中，臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)，陰虛證及氣虛證多見。筆者認為該病多數(shù)屬于中醫(yī)的陰虛火旺證(腎陰虛居多)，腎虛則精血虧少，陰虧火旺，擾血妄行，錯行脈外。骨髓由腎精所化生，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎生骨髓”，髓藏于骨腔之中，以充養(yǎng)骨骼，所謂“腎充則髓實”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“骨髓堅固，氣血皆從”?！吨T病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”。腎虛則精髓不足，精不足則血衰，氣虛則血無以生，血液運行不暢，導(dǎo)致瘀血阻滯，新血不生，所以應(yīng)以補腎、補氣、養(yǎng)血活血、化瘀為治。

加味六味地黃丸治療ITP，君藥用大劑量黃芪補氣攝血，佐以當歸補血活血, 宣通氣分, 使氣血各有所歸，并可增強君藥補氣補血之功。熟地黃、黃精滋腎填精，輔以山萸肉補腎滋肝，固澀精氣。懷山藥可健脾，補腎，補肺，助運化。再佐以澤瀉、茯苓引濁邪下行。《醫(yī)方考》言：“山藥、茯苓，味甘者也，甘從土化。土能防水，故用之以制水臟之邪，且益脾胃而培萬物之母也”。生地黃清熱涼血、滋陰、化瘀血、生新血, 瘀去新自生，陰滋火自熄，治療血熱妄行的各種出血。牡丹皮可涼泄肝火，以利山萸肉之養(yǎng)肝。蠶沙化濁祛濕，推陳致新。大棗可補中、益氣、養(yǎng)血。全方共奏補腎補氣、養(yǎng)血活血、化瘀生新之效。

現(xiàn)代藥理研究[5-7]提示，六味地黃丸、黃芪均可促進造血，調(diào)節(jié)機體免疫功能；生地黃、當歸能加快骨髓造血細胞的增殖、分化, 促進血紅蛋白、紅細胞的生成；蠶沙具有促進骨髓造血的功能。

綜上所述，加味六味地黃丸治療ITP臨床效果顯著，且患者長期服用后不容易復(fù)發(fā)，值得在臨床推廣。我們在臨床治療過程中應(yīng)抓住主要的中醫(yī)證型，才能標本兼治，取得良效。