任全偉 任潤媛 吳俊慧 梁 云 包 艷 王林林 趙顏俐

(重慶市中醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 400021)

變應(yīng)性鼻炎以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻塞、鼻癢、流清涕、噴嚏等為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，若不及時治療，隨著病情發(fā)展，正氣亦虛，痰、濕、水、飲、瘀血等病理產(chǎn)物停聚，易并發(fā)鼻淵、耳脹、耳閉、哮喘等多種疾病，嚴重影響患者的預(yù)后與生活質(zhì)量[1，2]，甚至影響患兒的學(xué)習(xí)能力[3]。中藥在變應(yīng)性鼻炎方面具有較好療效和安全性[4，5]，已成為治療該病的重要方式，因而深入探究中藥治療變應(yīng)性鼻炎的規(guī)律具有積極意義。

趙顏俐教授對變應(yīng)性鼻炎的診療有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解[6]，臨床當(dāng)中以“虛損致病”學(xué)說立論，治療上扶正祛邪并舉，統(tǒng)籌兼顧，注重調(diào)整機體的虛實狀態(tài)，改變正邪強弱的相對關(guān)系[7]。本研究收集、整理趙顏俐教授治療變應(yīng)性鼻炎的中藥處方，借助聚類分析的方法，探討其用藥規(guī)律，進而歸納其處方用藥特點，深入挖掘趙顏俐教授治療變應(yīng)性鼻炎的用藥經(jīng)驗，為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方收集 納入2019年1月—2020年6月在趙顏俐教授門診就診的變應(yīng)性鼻炎患者650例，并對患者處方進行檢索和篩查。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[8]中變應(yīng)性鼻炎的診斷標準；中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[9]中“鼻鼽”的診斷標準。具體如下：(1)噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上(含2項),每天癥狀持續(xù)或累計在1 h以上；(2)可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀；(3)常見鼻黏膜蒼白、水腫,鼻腔水樣分泌物。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準 主訴、現(xiàn)病史、中醫(yī)四診信息、鼻部?？撇轶w、診斷等信息完整，并以中藥湯劑為惟一治療手段的門診患者資料。

1.3.2 排除標準 診斷信息包括哮喘及其他變態(tài)反應(yīng)性疾病、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺樣體肥大或合并其他疾病需要進行藥物干預(yù)的門診患者資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 錄入數(shù)據(jù)前，參照《中藥學(xué)》[10]教材對中藥進行功效、藥性分類。采用“無=0，有=1”二值量化處理，應(yīng)用 Microsoft office excel 2016 對所篩選出的中藥處方進行數(shù)據(jù)錄入。為保證數(shù)據(jù)的準確性，安排2名工作人員分別進行數(shù)據(jù)錄入，期間產(chǎn)生的分歧由趙顏俐教授進行決斷。通過 Excel 將處方中藥物出現(xiàn)的頻次由高到低進行排序，并進行頻次分析；再將其導(dǎo)入至 SPSS 25.0 軟件中，進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 納入藥物分析 納入病例650例，163味藥物，排在前6位的藥物分別是：黃芪，使用641次，頻率為98.62%(641/650)；防風(fēng)，使用640次，頻率為98.46%(640/650)；白芷，使用455次，頻率為70.00%(455/650)；辛夷，使用449次，頻率為69.08%(449/650)；石菖蒲，使用393次，頻率為60.46%(393/650)；黨參，使用389次，頻率為59.85%(389/650)。具體結(jié)果見表 1。

表1 使用頻次最高的34味藥物(頻次≥60) (次)

2.2 藥物聚類分析 應(yīng)用 SPSS 25.0軟件進行 Hierarchical算法對頻數(shù)≥60次的34味中藥進行聚類分析，可聚為 5～10類，結(jié)果見圖 1?；谥嗅t(yī)理論，最終選取 10 類藥物，其功用分別為益氣固表、散寒通竅、養(yǎng)血溫經(jīng)、疏風(fēng)止癢、健脾滲濕、利咽化痰、化濕排濁、利水消腫、健脾消食、止咳平喘。見表2。

圖1 高頻藥物聚類分析(頻次≥60)

表2 高頻藥物聚類分析結(jié)果

3 討論

統(tǒng)計結(jié)果顯示，高頻藥物(頻次≥60)以補氣藥和發(fā)散風(fēng)寒藥為主，扶正祛邪并舉，使用頻率在50%以上的有黃芪、防風(fēng)、白芷、辛夷、石菖蒲、黨參。結(jié)合趙顏俐教授臨床經(jīng)驗，變應(yīng)性鼻炎的病機關(guān)鍵是正虛邪實，其虛者，從氣血陰陽為辨，以氣虛為基礎(chǔ)；其實者，從六淫為辨，以風(fēng)、寒之邪最為常見。鼻屬肺系，無論是肺臟虛寒亦或是感寒，均可導(dǎo)致邪正虛實的相對關(guān)系發(fā)生變化，而導(dǎo)致本病的發(fā)生或反復(fù)發(fā)作。排在高頻使用藥物之首的是黃芪，其味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，不僅能夠補益肺脾之氣，還可用于衛(wèi)陽不固、表虛自汗、氣虛水濕失運的治療，與走表祛風(fēng)之防風(fēng)相配，使補中寓散。白芷、辛夷、石菖蒲為趙顏俐教授散寒通竅常用的藥物，《圣濟總錄纂要》指出: “鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達，故其液不能收制”。寒者熱之，白芷、辛夷、石菖蒲藥性辛溫，但藥性緩和而非大溫大燥之品，散寒同時兼顧祛風(fēng)除濕，散邪而不傷正。

通過高頻藥物分類，與趙顏俐教授臨床經(jīng)驗相結(jié)合，可以總結(jié)出核心處方為黃芪、防風(fēng)、辛夷、白芷、石菖蒲、黨參、蟬蛻、白術(shù)。此方為玉屏風(fēng)散加味方。玉屏風(fēng)散方源于《丹溪心法》，文獻研究表明，玉屏風(fēng)散對變應(yīng)性疾病有顯著治療作用[11]，近期臨床研究表明，玉屏風(fēng)散不僅對變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期臨床癥狀起到緩解作用[12]，同時在疾病緩解期應(yīng)用，能減少變態(tài)反應(yīng)疾病的復(fù)發(fā)[13]。辛夷、白芷、石菖蒲散寒同時兼顧祛風(fēng)除濕，有祛邪通竅之功。蟬蛻甘寒，此方之中去性取用，祛風(fēng)止癢，不僅可用于鼻癢、噴嚏，亦可用于眼癢、咽癢。

通過聚類分析將挖掘結(jié)果分為10個類方，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ扶正固本；Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ 祛邪通竅；Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ治療眼癢、咽癢、咳嗽、氣喘、食積等兼癥。趙顏俐教授治療變應(yīng)性鼻炎的原則可以概括為扶正祛邪并舉，統(tǒng)籌兼顧。從藥物的分類和類別的順序可以看出，整個治則的基礎(chǔ)在于扶正固本，益氣固表、養(yǎng)血溫經(jīng)、健脾滲濕均以扶正固本為根本目的，以黃芪、防風(fēng)益氣固表為基礎(chǔ)，如配白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥健脾滲濕，則成玉屏風(fēng)散合四君子湯之架構(gòu)，取培土生金之意，肺脾雙補，健脾胃，固肌表；如配當(dāng)歸、白芍、黨參、桂枝養(yǎng)血溫經(jīng)，則有黃芪桂枝五物湯之意，補肺脾之氣，養(yǎng)血溫經(jīng)，尤其適用于肺脾兩虛所致血虛營衛(wèi)不和者。祛邪通竅治法的用藥，因所受之邪不同而各有不同，且隨著病情發(fā)展，正氣益虛，寒、濕、瘀血等病理產(chǎn)物停聚，治療時扶正祛邪并舉，以玉屏風(fēng)散合四君子湯為基本方扶正固衛(wèi)，同時分辨邪氣之不同，祛邪通竅，結(jié)合鼻腔局部辨證遣方用藥。寒濕結(jié)聚鼻竅，鼻腔黏膜蒼白、清涕量多者，多用白芷、辛夷、石菖蒲散寒除濕，宣肺通竅；痰濁阻竅，鼻腔黏膜蒼白、涕多而質(zhì)稍黏者，多用藿香、魚腥草芳香化濁；水飲、瘀血阻竅，見有鼻甲水腫、色紫暗者，多用茯苓皮、路路通、絲瓜絡(luò)、澤蘭等藥物利水消腫，化瘀通竅。變應(yīng)性鼻炎患者常兼有眼癢、咽癢、咳嗽、氣喘、食積等兼癥，伴有眼癢、咽癢者，以木賊、蟬蛻祛風(fēng)止癢；伴有咳嗽者，以桔梗、浙貝母利咽化痰；伴有咳嗽、氣喘者，配以紫蘇子、前胡、苦杏仁止咳平喘；伴有食積納差者，以太子參、雞內(nèi)金、陳皮健脾消食。

綜上所述，對于變應(yīng)性鼻炎的病機，趙顏俐教授以“虛損致病”學(xué)說立論，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的理論指出，其虛者，從氣血陰陽為辨，以氣虛為基礎(chǔ)；從臟腑虛損而言，多責(zé)之肺、脾兩臟，肺虛為基本，次則及脾。趙顏俐教授認為變應(yīng)性鼻炎是否發(fā)生或反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵取決于邪正虛實的相對關(guān)系，其實者，即邪氣，從六淫為辨，以寒邪最為常見。鼻屬肺系，無論是肺臟虛寒，亦或是感寒，均可導(dǎo)致邪正虛實的相對關(guān)系發(fā)生變化，導(dǎo)致本病的發(fā)生或反復(fù)發(fā)作。邪氣無論外感，或是內(nèi)傷，常有兼夾，故伴常有眼癢、咽癢、咳嗽、食積納差、氣喘、自汗、便溏、手足不溫等兼癥。臨床中以扶正固本治法為基礎(chǔ)，藥物以補氣藥和發(fā)散風(fēng)寒藥為主,結(jié)合所受之邪與兼癥的不同，輔以散邪通竅、疏風(fēng)止癢、利咽化痰、止咳平喘或健脾消食等治法，扶正祛邪并舉，統(tǒng)籌兼顧。