劉永濤 丁凌志 趙福江

臺州市中心醫(yī)院（臺州學(xué)院附屬醫(yī)院）骨科，浙江臺州 318000

啞鈴型椎管腫瘤因同時(shí)涉及椎管內(nèi)、椎間孔、椎管外多個(gè)部位，手術(shù)切除難度較大[1]。啞鈴型椎管腫瘤占椎管腫瘤的13.7%～17.5%[2,3]；可分為4種類型，其中Eden4 型為腫瘤主要起源于椎間孔并向椎管外發(fā)展，腫瘤主體位于椎管外。因腫瘤起源于椎間孔，主體位于椎間孔外，故傳統(tǒng)的后方手術(shù)入路治療比較困難，且創(chuàng)傷大，出血多，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。本文報(bào)道1 例巨大啞鈴型腰椎神經(jīng)鞘瘤患者，采用腰椎斜外側(cè)入路治療取得良好臨床效果。

1 病例資料

患者男性，32 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腰椎旁占位1個(gè)月”于2020 年6 月22 日就診于臺州市中心醫(yī)院；患者1 個(gè)月前體檢查泌尿系B 超發(fā)現(xiàn)左腎外下方低回聲區(qū)，進(jìn)一步完善腹部CT 提示腰3 左側(cè)椎間孔旁軟組織腫塊，主要臨床表現(xiàn)為腰部酸痛，左下肢無明顯神經(jīng)癥狀?；颊咭话闱闆r可，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心腦血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟疾病病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)、藥物過敏史；腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：T3～4左側(cè)椎間孔、椎旁可見腫瘤性改變，并侵及T3椎體。腰椎CT 示：T3～4左側(cè)椎間孔、椎旁可見腫瘤性病變，伴骨質(zhì)吸收，見圖1。

圖1 患者術(shù)前CT 和MRI 圖像

患者全身麻醉后經(jīng)腰椎斜外側(cè)入路行腫瘤摘除術(shù)?；颊呷∮覀?cè)臥位，C 臂機(jī)透視定位T3～4椎間盤水平，在側(cè)方做一長約5cm 的斜切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，剝離腹膜后脂肪組織，顯露腰大肌，保護(hù)輸尿管，經(jīng)腰大肌肌間隙分離，顯露腫瘤組織，見圖2?？梢娔[瘤呈暗紅色，質(zhì)軟，包膜完整。鈍性分離包膜。因腫瘤較大，采取分塊切除。最終將椎旁、椎間孔及椎體骨內(nèi)腫瘤組織完全切除。術(shù)畢返回病房，第2 天下床活動。術(shù)后病理回報(bào)為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后10 個(gè)月復(fù)查腰椎MRI 顯示神經(jīng)鞘瘤未復(fù)發(fā)，見圖3。

圖2 腰椎斜外側(cè)入路顯露腫瘤，箭頭示神經(jīng)鞘瘤

圖3 患者術(shù)后10 個(gè)月的MRI 圖像，腫瘤組織完全切除無復(fù)發(fā)

2 討論

神經(jīng)鞘瘤是由組成神經(jīng)鞘的施萬細(xì)胞引起的良性腫瘤。椎旁神經(jīng)鞘瘤并不少見，其好發(fā)于頸椎椎旁，其次是胸椎椎旁[3]，腰椎椎旁相對少見。Eden[1]根據(jù)啞鈴型神經(jīng)鞘瘤在椎管及椎旁占位情況將其分為4 型，即硬膜內(nèi)外型、硬膜內(nèi)外并椎旁型、硬膜外并椎旁型和椎間孔并椎旁型。本病例屬椎間孔并椎旁型，腫瘤位于椎間孔及椎旁，同時(shí)伴有腰椎椎體骨侵蝕，呈典型的啞鈴型。

啞鈴型神經(jīng)鞘瘤因其位置特殊，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式切除腫瘤難度較大[4,5]。由于關(guān)節(jié)突及橫突的阻擋，腰椎后正中入路及肌間隙入路均較難到達(dá)椎旁腫瘤，術(shù)中出血量較多，且存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)鏡輔助下切除腰椎啞鈴型神經(jīng)腫瘤是一種趨勢。Shi 等[6]報(bào)道3 例腹腔鏡輔助下切除腹膜后啞鈴型神經(jīng)鞘瘤，取得較好效果。徐希德等[7]報(bào)道3 例腹腔鏡下經(jīng)腹膜后間隙前路切除Eden4 型啞鈴型腰椎神經(jīng)鞘瘤，取得良好效果。但腹腔鏡操作屬于普外科?？萍夹g(shù)，脊柱外科醫(yī)生對該操作不熟悉，常需要科室間團(tuán)隊(duì)合作，配合及切除難度較大。也有團(tuán)隊(duì)采取微通道下脊髓腫瘤切除[8,9]，但該術(shù)式在操作中存在術(shù)中腫瘤定位、巨大腫瘤切除困難及術(shù)中止血不徹底、并發(fā)癥多等不足[10,11]。Lee 等[12]報(bào)道3 例經(jīng)椎旁微創(chuàng)通道下切除椎體旁腫瘤取得成功，但該操作仍需切除關(guān)節(jié)突才能到達(dá)病變部位。事實(shí)上，并非所有的椎管神經(jīng)鞘瘤均可應(yīng)用微通道手術(shù)切除，可否應(yīng)用微通道技術(shù)與腫瘤的大小和特征有關(guān)。一般腫瘤長度超過2 個(gè)節(jié)段或腫瘤在椎間孔外生長廣泛是微通道手術(shù)的相對禁忌證[13]。

近年來，部分學(xué)者使用半椎板切除入路治療椎管內(nèi)腫瘤取得良好效果，術(shù)后并發(fā)癥少[14-16]。半椎板入路可將不同節(jié)段、不同大小的椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤完整切除，術(shù)后獲得滿意的臨床效果[17]。但該術(shù)式術(shù)后易并發(fā)腦脊液漏，術(shù)中保護(hù)硬脊膜的完整性、避免損傷及損傷后仔細(xì)而有效地修補(bǔ)是預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵所在[18]。雖然大多數(shù)硬膜外神經(jīng)鞘瘤術(shù)中硬膜并無顯性損傷，但臨床工作中仍有術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生，一般有以下幾種情況：①硬膜壁與神經(jīng)鞘瘤發(fā)生粘連，術(shù)中分離時(shí)操作不當(dāng)出現(xiàn)硬膜壁輕微損傷；②腫瘤累及神經(jīng)根袖，在切除神經(jīng)鞘瘤過程中根袖處的硬膜壁損傷；③術(shù)中分離腫瘤過程中損傷硬膜，雖術(shù)中已做仔細(xì)修補(bǔ)，但術(shù)后因長期慢性外滲，局部愈合不佳，仍可形成腦脊液漏。為避免繼發(fā)腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，必要時(shí)結(jié)扎神經(jīng)根斷端[18]。神經(jīng)鞘瘤切除后適當(dāng)處理殘腔也可在一定程度上避免腦脊液漏的發(fā)生；術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的腦脊液漏，同樣可填塞自體組織加以預(yù)防；積極縫合殘腔周圍肌肉及筋膜組織，可將腦脊液漏局限在深部，從而減少傷口滲液及繼發(fā)感染[19]。

腰椎斜外側(cè)入路治療腰椎間盤病變在臨床應(yīng)用較多，該手術(shù)入路可通過鈍性分離腹外側(cè)肌、腹內(nèi)側(cè)肌、腹橫肌后，經(jīng)腹膜后間隙直達(dá)腰大肌、椎體及椎間盤側(cè)方，不需要切除椎板及關(guān)節(jié)突，因此，具有手術(shù)簡單、出血量少、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)[20,21]。由于Eden4 型神經(jīng)鞘瘤位于椎間孔及椎體旁，經(jīng)腰椎斜外側(cè)入路治療具有一定優(yōu)勢。Safaee 等[21]曾于2018年報(bào)道1 例經(jīng)側(cè)方腹膜后入路切除椎間孔外神經(jīng)鞘瘤的病例，他們認(rèn)為該術(shù)式為微創(chuàng)通路，可保護(hù)肌肉，出血量少，住院時(shí)間短。但Safaee 等認(rèn)為該手術(shù)僅適用于單純椎間孔外的腫瘤，而位于椎間孔的腫瘤則無法切除，采用后路手術(shù)更為合適。

本病例中，腫瘤雖然位于椎間孔，但由于部分椎體及關(guān)節(jié)突的骨組織被腫瘤侵蝕吸收，經(jīng)腰椎斜外側(cè)入路可到達(dá)椎間孔，并成功將椎間孔內(nèi)的腫瘤組織取出。經(jīng)10 個(gè)月隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，證明該手術(shù)入路可應(yīng)用于Eden4 型神經(jīng)鞘瘤的治療，可作為腰椎旁啞鈴型神經(jīng)鞘瘤治療的一種新選擇，值得臨床進(jìn)一步推廣。