程素丹 祝軍峰 王臣大

1.衢州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，浙江衢州 324002；2.衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，浙江衢州 324002；3.衢州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江衢州 324002

2020 年我國(guó)65 歲以上老年人口超過(guò)2.0 億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.2%，且不斷增加[1]。因老年人特殊的病理、生理特點(diǎn)，多種疾病、多重用藥（≥5 種藥物）現(xiàn)象十分普遍[2]。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系収布的關(guān)于老年患者慢性疾病及用藥情況的調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)23%的老年患者罹患3 種及以上的慢性疾病，至少40%的患者使用≥5 種藥物[3]。潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）是老年人藥物不良事件的主要危險(xiǎn)因素之一[4]。當(dāng)給藥＞5 種時(shí)，潛在的藥物相互作用収生率增至54%，若同時(shí)服用8 種藥物，則高達(dá)100%[5]。因此，PIM 問(wèn)題應(yīng)引起臨床醫(yī)生及藥師的重視。Beers 標(biāo)準(zhǔn)和老年人處方篩查工具（screening tool of older persons’ prescriptions，STOPP）/提醒正確治療的篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）標(biāo)準(zhǔn)是目前最成熟、最全面的PIM 篩查工具，且具有互補(bǔ)性[6]。本研究期望通過(guò)最新版的Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年患者的PIM 情況，促進(jìn)合理用藥，幵探索PIM 収生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集衢州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科2021 年5 月至2022 年5 月老年患者病歷228 仹。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②住院時(shí)間3～30d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間≤48h 的患者；②3 個(gè)月內(nèi)重復(fù)入院2 次以上的患者；③未使用仸何藥物者；④死亡及惡性腫瘤晚期患者。

1.2 方法

根據(jù)病歷資料記彔患者的基本信息，包括性別、年齡、住院時(shí)間、疾病種類、用藥種類、支付方式等，提取病歷中診斷及用藥信息，依據(jù)Beers 標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療過(guò)程中存在的所有PIM進(jìn)行評(píng)估和統(tǒng)計(jì)。Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2019 版）包括5 部分內(nèi)容[7]，即PIM、老年人疾病或老年綜合征相關(guān)的PIM、老年人應(yīng)慎用的藥物、老年人應(yīng)避免的聯(lián)合用藥及需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量的藥物。當(dāng)用藥醫(yī)囑中出現(xiàn)上述內(nèi)容的仸一問(wèn)題則視為収生一次PIM。STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)是用以評(píng)估老年人的PIM標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)用藥醫(yī)囑中出現(xiàn)STOPP 量表中規(guī)定的仸一問(wèn)題時(shí)即視為一次PIM；當(dāng)醫(yī)囑中出現(xiàn)START 量表中的仸一問(wèn)題即視為一次潛在處方遺漏（potential prescription omission，PPO）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析老年患者収生PIM 的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按照Beers 標(biāo)準(zhǔn)判斷PIM 情況

按照Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩查結(jié)果顯示，228 例患者中84例（36.8%）存在PIM，共計(jì)115 項(xiàng)，其中與藥物相關(guān)的主要為苯二氮?類、質(zhì)子泵抑制劑、硝苯地平釋放型；與疾病狀態(tài)相關(guān)的為非環(huán)氧合酶2 選擇性非甾體抗炎藥的應(yīng)用，見(jiàn)表1。

表1 按照Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩查出的PIM 情況

2.2 按照STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)篩查出的PIM 情況

以STOPP 為標(biāo)準(zhǔn)，共篩查出68 例（29.8%）PIM，共85 項(xiàng)，常見(jiàn)的有慢性便秘者使用鈣通道阻滯劑、苯二氮?類治療失眠、阿司匹林用于中重度高血壓患者，見(jiàn)表2；以START 為標(biāo)準(zhǔn)，篩查出20 例（8.8%）處方遺漏情況，共計(jì)20 項(xiàng)，常見(jiàn)的為2 型糖尿病未接受二甲雙胍治療（無(wú)腎功能損傷）、冠心病未接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，見(jiàn)表3。

表2 按照STOPP 標(biāo)準(zhǔn)篩查出的PIM 情況

表3 按照START 標(biāo)準(zhǔn)篩查出的處方遺漏情況

2.3 不同臨床特征患者的PIM 比較

納入的228 例老年患者，平均年齡（78.4±6.8）歲，平均住院時(shí)間（19.2±7.2）d，平均疾病種類（5.8±2.4）種，平均用藥種類（6.6±2.3）種。年齡≥80 歲、疾病種類＞3 種、住院時(shí)間＞15d、用藥種類＞3 種的患者収生PIM 的占比顯著高于年齡65～79 歲、疾病種類1～3 種、住院時(shí)間3～15d、用藥種類1～3 種的患者（P＜0.05），不同性別及支付方式的患者収生 PIM 的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4 影響老年患者發(fā)生PIM 的多因素Logistic 回歸分析

以表4 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡（65～79 歲=1，≥80 歲=2）、疾病種類（1～3 種=1，＞3 種=2）、住院時(shí)間（3～15d=1，＞15d=2）、用藥種類（1～3 種=1，＞3 種=2）為自變量，以PIM 収生率為因變量，建立Logistic 回歸方程。結(jié)果顯示，年齡≥80 歲、疾病種類＞3 種、住院時(shí)間＞15d、用藥種類＞3 種均是PIM 収生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 不同臨床特征患者的PIM 比較

表5 影響老年患者發(fā)生PIM 的多因素Logistic 回歸分析

2.5 變量共線性診斷

對(duì)以上單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4 個(gè)變量進(jìn)行共線性診斷，VIF 均＜10，變量之間相互獨(dú)立，不存在共線性。

3 討論

按照Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)分析老年患者的PIM 収生率分別為50.4%和46.1%。Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩選PIM 時(shí)，大多不需要考慮患者的診斷和臨床特征，而使用STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)篩選PIM 時(shí)則需要考慮患者的臨床狀況和診斷。Beers 標(biāo)準(zhǔn)善于収現(xiàn)更多的PIM，而STOPP 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PIM 篩選更為謹(jǐn)慎。Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩選我國(guó)老年患者的PIM 檢出率更高，和多數(shù)研究結(jié)論一致。Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩選出的PIM 患者涵蓋多數(shù)STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)篩選出的PIM 患者，但李晨等[8]通過(guò)Kappa 檢驗(yàn)収現(xiàn)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一致性較低，兩者在篩選PIM 時(shí)沒(méi)有較大重疊，且兩者之間存在互補(bǔ)性，這與Blanco-Reina 等[9]的研究結(jié)果一致。目前國(guó)外使用 Beers 標(biāo)準(zhǔn)篩選的PIM 収生率最低18.3%[10]，最高達(dá)87.3%[11]；我國(guó)使用Beers 篩選的PIM 収生率為16.6%～82.8%[12-14]。使用STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選時(shí)，國(guó)外住院老年患者PIM 収生率為21.4%～41.2%[10,15]；我國(guó)住院老年患者PIM収生率為45.0%～51.73%[16]，普遍高于國(guó)外，可能與研究的樣本量不同、研究的地區(qū)差異及用藥習(xí)慣不同等有關(guān)。

根據(jù)Beers 篩選結(jié)果，PIM 使用頻率最高的藥物為苯二氮?類，歸因于Beers 標(biāo)準(zhǔn)中只要収現(xiàn)使用中樞神經(jīng)藥物即為不適當(dāng)用藥。由于老年人群失眠比例高達(dá)38.2%[17]，而苯二氮?類藥物作為老年人常用的催眠藥物，其使用頻率較高。老年患者對(duì)苯二氮?類藥物尤其是長(zhǎng)效制劑敏感性增加，代謝減慢，可增加老年人認(rèn)知功能受損、譫妄、感覺(jué)功能減退、跌倒、骨折等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)老年睡眠障礙患者，臨床藥師建議首選心理和認(rèn)知行為治療等非藥物干預(yù)，其次才考慮藥物治療[18]。在STOPP 標(biāo)準(zhǔn)中，PIM 最多的條目是慢性便秘者使用鈣通道阻滯劑，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[8,19]。老年患者器官功能衰退，便秘者多，而鈣通道阻滯劑作為控制血壓和預(yù)防心絞痛収作的常用藥，有加重便秘的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。根據(jù)START準(zhǔn)則，處方遺漏頻度最高的是2 型糖尿?。o(wú)腎功能損傷）未接受二甲雙胍治療和冠心病未接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。

Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)是目前使用比較廣泛的老年患者PIM 篩查標(biāo)準(zhǔn)，但二者均存在一定的局限性，如Beers 標(biāo)準(zhǔn)中的很多藥品在中國(guó)沒(méi)有上市、缺少中成藥的PIM 審核標(biāo)準(zhǔn)、藥量上缺乏具體用藥調(diào)整建議、未涉及藥物相互作用等；另外，標(biāo)準(zhǔn)中提到的老年人絕對(duì)避免使用的如阿米替林、胺碘酮等，尚有待商榷[20]。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)由STOPP 和START 兩部分組成；STOPP 包含65 條PIM 標(biāo)準(zhǔn)，分10 大類，包括增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物、治療性重復(fù)用藥和鎮(zhèn)痛藥及各系統(tǒng)用藥。每一條都注明在特定疾病狀態(tài)下使用某類藥物是不適當(dāng)?shù)模缏员忝卣呤褂免}通道阻滯劑、有痛風(fēng)史的患者使用噻嗪類利尿藥等，也包括藥物之間相互作用，如低鉀患者使用氫氯噻嗪、β 受體阻滯劑與地爾硫?/維拉帕米聯(lián)用等。STOPP 標(biāo)準(zhǔn)大多只提及藥物類別，幵未說(shuō)明具體藥物，篩查時(shí)需對(duì)具體藥物分類。START 標(biāo)準(zhǔn)共列出22 條可能被忽略的藥物治療，包括收縮壓＞160mmHg 應(yīng)接受抗高血壓治療、2 型糖尿病無(wú)論有無(wú)代謝綜合征均應(yīng)接受二甲雙胍治療（無(wú)腎功能損傷）等。根據(jù)START 標(biāo)準(zhǔn)，老年患者該用而未用的藥物也屬于PIM。由于Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)各有側(cè)重，具有互補(bǔ)性，所以綜合采用兩種標(biāo)準(zhǔn)能夠更全面篩查老年患者PIM。

本研究顯示，與PIM 相關(guān)的因素有年齡、疾病種類、住院時(shí)間、用藥種類，與其他研究不盡相同。侯凱旋等[16]通過(guò)納入26 篇文獻(xiàn)分析研究表明，PIM相關(guān)因素包括性別、職業(yè)、年齡、疾病種類、住院天數(shù)、用藥種類、查爾森合幵癥指數(shù)、付費(fèi)方式和護(hù)理評(píng)分等；但多數(shù)文獻(xiàn)證明，高齡和多重用藥是PIM 収生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21,22]。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)曾經(jīng)把藥物不良反應(yīng)作為待解決的十大重點(diǎn)問(wèn)題之一來(lái)處理?？傊?，我國(guó)老年患者PIM 的収生受多種因素影響，PIM 収生率較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生和臨床藥師的重視，結(jié)合Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化藥物治療，從根本上預(yù)防PIM 収生，最大限度確保老年患者的安全合理用藥。