吳曉尉 黃麗萍 洪俊軒

廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，福建廈門 361100

全世界每年約有160 萬老年人發(fā)生髖部骨折，老年人髖部骨折后的治療與術后康復已成為臨床熱點問題[1,2]。研究表明，髖關節(jié)骨折患者患肢的膝關節(jié)伸展力量不足健側肢體的50%[3]。由于骨折肢體力量及形體活動能力的下降，導致其身體功能喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且再次跌倒和骨折的風險隨之升高，患者心理情緒方面的消極影響將進一步增加髖部骨折后病死率[4,5]。髖部骨折術后治療的總體目標是使患者恢復患肢肌力和步行能力，達到骨折前的活動水平，但最佳治療方法仍未確定[6]。有研究證明結構化運動干預措施對術后活動能力具有明顯改善作用[7]。本研究擬探討老年髖部骨折術后早期進行伸膝康復訓練對下肢功能恢復的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月至2019 年3 月于廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受手術治療的138 例老年髖部骨折患者納入研究。納入標準：①年齡＞60 歲；②因股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折住院并接受手術治療者；③受傷至手術時間＜2 周；④骨折前平均日常生活活動（activity of daily living，ADL）評分＞70 分；⑤所有患者臨床資料完整。排除標準：①高能量損傷、多處骨折或合并多發(fā)傷者；②病理性骨折、合并嚴重消耗性疾病者；③伴嚴重慢性阻塞性肺疾病、肺心病等內(nèi)科疾病者；④因精神問題或依從性差不能配合完成康復醫(yī)囑者；⑤伴下肢神經(jīng)功能受損者。采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（n=70）和對照組（n=68）。所有患者均以書面形式被告知具體研究內(nèi)容，并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科研倫理委員會審核通過（批件號：SJ-145）。

1.2 研究方法

對照組：采用多模式快速訓練，包括術后第1～3 天和每周2～5 次的日常常規(guī)物理治療計劃（不包括力量訓練）。具體訓練方案如下：①術后第1 天進行床上踝泵活動及股四頭肌主動收縮訓練（患者疲勞即停止訓練），床邊坐立20min，2 次/d；②術后第2 天，床上活動同上，床邊坐立40min，3 次/d，可下地原地活動1min（以患者疼痛耐受為限）；③術后第3 天，床上活動同上，床邊坐立1.5h，3 次/d，可在助行器輔助下步行100～150m（以患者疼痛耐受為限），2 次/d；④術后第4～6 天，可協(xié)助患者進行床邊至椅子轉移，并能自主從坐位站起，在康復病房進行爬樓梯訓練，在助行器輔助下步行200m（以患者疼痛耐受為限），3 次/d。

試驗組：在原有傳統(tǒng)康復訓練的基礎上，住院期間進行早期伸膝力量訓練，具體方法如下：①患者坐在床邊，臀部和膝蓋彎曲90°，雙手放在床墊上支撐，患者骨折側肢體與地板之間沒有接觸。將健側足部放在矮凳上；②患者在沒有任何訓練負荷的情況下，對雙側肢體分別進行5 次膝關節(jié)伸屈活動；③在骨折肢體的踝關節(jié)周圍系一個與患者相匹配的重量袖帶，將患者患側膝關節(jié)被動伸直，保持約2s，然后在3s 內(nèi)將小腿降到垂直位置，重復向心收縮3s；患者以所需的速度不斷重復這項運動，直到疲勞為止，即不能進行完整的膝關節(jié)伸展或維持速度。

1.3 評價指標

兩組患者分別于術后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪記錄股四頭肌力量、股骨近端Singh 指數(shù)、髖關節(jié)Harris 評分、ADL。①股四頭肌力量測定：即患者在姿勢正確的情況下僅能完成1 次伸膝的最大重量。② Singh指數(shù)：是一種通過X 線片測量股骨近端骨小梁吸收消失情況的指標，根據(jù)壓力骨小梁及張力骨小梁分布及骨質(zhì)疏松情況下先后消失的順序進行分級，主要分6 級，級數(shù)越低，骨質(zhì)疏松程度越嚴重。③髖關節(jié)Harris 評分：主要包括疼痛、功能、畸形和活動度4 個方面，總分100 分，≥90 分為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70分為差。④AD L：通過改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）進行評分，MBI 主要包括大便控制、膀胱控制、進食、穿衣、如廁、個人衛(wèi)生、洗澡、轉移、行走、爬樓梯10 項內(nèi)容，根據(jù)自主和幫助程度（完全獨立、少量幫助、中等幫助、大量幫助、完全依賴）進行評價，總分100 分。100 分為完全自理，71～99 分為輕度功能缺陷，46～70 分為中度功能缺陷，21～45 分為嚴重功能缺陷，0～20分為極嚴重功能缺陷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間不同時間節(jié)點比較采用t檢驗，組內(nèi)各時間點比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、骨折類型、骨折前ADL評分、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及術前骨密度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者治療后的股四頭肌力量比較

術后，兩組患者的股四頭肌力量逐漸恢復，術后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時，試驗組患者的股四頭肌力量均顯著高于對照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者治療后的股四頭肌力量比較

2.3 兩組患者治療后的股骨近端Singh 指數(shù)比較

術后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪，試驗組患者的患側股骨近端Singh 指數(shù)均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后的股骨近端Singh 指數(shù)比較（例）

2.4 兩組患者治療后的髖關節(jié)Harris 評分比較

兩組患者治療后的髖關節(jié)Harris 評分逐漸上升，術后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時，試驗組患者的髖關節(jié)Harris 評分均顯著高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療后的髖關節(jié)Harris 評分比較（，分）

表3 兩組患者治療后的髖關節(jié)Harris 評分比較（，分）

2.5 兩組患者治療后的MBI 比較

兩組患者治療后的ADL 逐漸提升，術后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時，試驗組患者的MBI均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后的MBI 比較（，分）

表4 兩組患者治療后的MBI 比較（，分）

3 討論

髖部骨折多見于65 歲以上的老年患者，多為跌倒間接暴力所致，髖部骨折是老年患者所遭受的最嚴重的創(chuàng)傷之一。行動能力的喪失、并發(fā)癥的發(fā)生及死亡是髖部骨折患者最常見的預后。研究結果顯示，入院后24～48h 內(nèi)進行髖部骨折手術可降低病死率、減少并發(fā)癥和縮短住院時間[8,9]。然而，骨折術后患者活動能力喪失，可繼發(fā)肌肉萎縮、嚴重骨質(zhì)疏松、墜積性肺炎等并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量明顯下降。因此，髖部骨折術后規(guī)范化的康復方案是恢復患者生活能力、預防術后并發(fā)癥、降低病死率最有效的方法。Kronborg 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，接受早期伸膝力量訓練的患者往往在功能、認知和生活質(zhì)量上得到更大的提升。老年髖部骨折患者在骨折術后8～12 周，接受常規(guī)護理理療后，其患肢肌力及肌肉質(zhì)量較健側明顯下降。有報道稱，盡管經(jīng)過數(shù)周的常規(guī)持續(xù)被動活動治療，但手術肢體的力量仍明顯低于非手術肢體。此外，老年患者髖部骨折后的1 年中，患肢的骨小梁結構改變和骨密度持續(xù)性降低[11]。與健側相比，患肢術后骨干的骨丟失更為明顯，尤其是總骨密度和皮質(zhì)密度方面。本研究發(fā)現(xiàn)，術后早期進行伸膝力量康復訓練可改善患側肢體股骨近端Singh 指數(shù)，在一定程度上減緩髖部骨折術后骨量的丟失。

Lee 等[12]在一項Meta 分析中得出結論，對于髖部骨折老年患者術后早期進行患肢對抗阻力訓練可明顯改善患者的ADL、患肢肌力及行走平衡能力。本研究中，試驗組患者在術后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時的髖關節(jié)Harris 評分、ADL 均優(yōu)于對照組。術后康復是影響手術療效、患者功能恢復的重要部分，手術成功加上術后積極早期功能鍛煉能讓患者順利恢復到傷前的生活狀態(tài)。住院期間需配合醫(yī)生擬定康復計劃，并在康復治療師的指導及督促下認真進行康復訓練，同時需患者家屬或護工輔助進行針對性力量訓練，隨著時間的推移，患肢肌肉力量逐漸恢復，為患者下地負重提供有利前提條件，從而提升患者進一步進行康復的信心及能力。

趙忠勝等[13]開發(fā)下肢可調(diào)負重支具運用于41 例股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術后患者的康復治療，結果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)康復組相比，支具組患者的視覺模擬評分法評分及髖關節(jié)Harris 評分在術后1 個月及3 個月均明顯降低，并發(fā)癥發(fā)生率更低。其結果證實髖部骨折患者術后早期下地負重可改善其髖關節(jié)功能，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，如肌肉萎縮、深靜脈血栓、肺部感染等。同時，適當?shù)膽Υ碳た纱龠M骨折周圍血腫機化及骨痂的形成重塑，利于骨折愈合[14]。Briggs 等[15]進行的骨折肢體抗阻力訓練研究結果顯示，患側肢體肌肉質(zhì)量明顯改善。本研究中，通過早期伸膝力量訓練可改善股四頭肌肌力，為患者早期下地負重康復訓練提供前提條件。

綜上所述，老年患者髖部骨折術后早期漸進式力量訓練是有效的康復方式，可提高患者髖關節(jié)功能及生活能力，改善生活質(zhì)量。