陳 淵 林恒軍

金華市人民醫(yī)院外科，浙江金華 321000

據(jù)統(tǒng)計，2019 年全球共有4.63 億糖尿病患者，而中國就有1.164 億，位居全球第一，且糖尿病發(fā)病率逐年增加，使得結(jié)直腸癌合并糖尿病的發(fā)病率也相應(yīng)提高[1-3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是麻醉師、醫(yī)生、護(hù)士及患者等多方主體共同合作，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用各種已被證實有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，從而幫助患者盡快康復(fù)。臨床上已充分證實ERAS理念對患者的圍手術(shù)期治療具有一定的積極作用，有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，控制各類并發(fā)癥，對結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的治療有一定的促進(jìn)作用[4-6]。本文將探討ERAS 對結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年12 月于金華市人民醫(yī)院行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)且合并糖尿病的患者102 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②依據(jù)1999 年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2 型糖尿病，即滿足糖尿病癥狀+空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0mmol/L 或餐后2h 血糖≥11.1mmol/L；③年齡18～80 歲；④術(shù)前未行放化療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診患者或姑息性手術(shù)，需聯(lián)合切除胰腺、膀胱等器官者；②有嚴(yán)重心、腦等臟器功能障礙者；③合并腸梗阻者；④合并免疫系統(tǒng)缺陷、胃食管反流患者；⑤體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2或＜15kg/m2者；⑥可能出現(xiàn)氣管插管難以實施者；⑦術(shù)前接受腸外營養(yǎng)支持者；⑧其他類型糖尿病患者或由藥物引起血糖升高者。其中男55 例，女47 例；年齡34～69 歲，平均（63.0±3.6）歲；糖尿病病程3～12 年，平均（8.2±0.6）年；根據(jù)圍手術(shù)期處理方法不同將患者分為對照組和觀察組，每組各51 例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表l。本研究經(jīng)金華市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：IBR-2020014-R），入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，控制血糖，術(shù)前糖化血紅蛋白＜7.0%，F(xiàn)PG≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L，尿酮體（-），尿糖（-）～（+）。根據(jù)患者的腫瘤部位不同施行手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天清晨胰島素減量至前一日的50%，術(shù)中靜脈滴注短效胰島素，葡萄糖、胰島素的比例為3:1，嚴(yán)格監(jiān)測患者的血糖水平，及時調(diào)整補(bǔ)液速度及葡萄糖和胰島素比例，使術(shù)中血糖水平＜8.33mmol/L。術(shù)后根據(jù)患者血糖變化情況決定胰島素靜脈滴注的劑量和間隔時間，避免出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等情況。術(shù)后血糖控制目標(biāo)：FPG≤8.0mmol/L，餐后2h 血糖≤10.0mmol/L。兩組患者的圍手術(shù)期處理方案見表2?；颊唢嬍撤€(wěn)定，體溫正常，無痛或服藥后疼痛緩解，血糖穩(wěn)定，切口愈合良好，能夠自主活動，即可辦理出院。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于術(shù)日清晨、術(shù)后第l、3 天抽取空腹靜脈血，測定C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，記錄并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)前血清CRP、IL-6、Cor 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，兩組患者的血清CRP、IL-6、Cor 水平均顯著高于本組術(shù)前（P＜0.01），但觀察組患者的血清CRP、IL-6、Cor水平均顯著低于對照組（P＜0.01），見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的圍手術(shù)期處理方案

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ）

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ）

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組2 例患者出現(xiàn)切口感染，2 例患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹；觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（7.8% vs 47.1%，χ2=9.887，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，我國糖尿病患者不斷增加，結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的數(shù)量也在不斷攀升[7-9]。糖尿病可影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后，降低其生存率。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)圍手術(shù)期處理相比，給予ERAS 理念指導(dǎo)下圍手術(shù)期處理的患者應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，并發(fā)癥發(fā)生率更低，充分體現(xiàn)ERAS 理念在結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期治療中的優(yōu)勢[10-13]。

ERAS 理念對患者的應(yīng)激反應(yīng)的作用機(jī)制如下：①E RAS 理念不推薦術(shù)前采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和放置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管，以減少對患者的創(chuàng)傷，避免腸道內(nèi)細(xì)菌移位，進(jìn)而降低術(shù)后吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率[14]。② ERAS理念建議術(shù)前口服葡萄糖和短時間禁食，可有效避免長時間禁食對患者機(jī)體帶來的刺激，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時改善術(shù)后患者胰島素抵抗和營養(yǎng)不良的情況[15,16]。ERAS③理念建議術(shù)中采用硬膜外麻醉，術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛可阻斷交感神經(jīng)對疼痛刺激的傳入，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛對患者的應(yīng)激反應(yīng)。

ERAS 理念建議術(shù)中保溫，避免患者因低體溫而導(dǎo)致凝血功能異常，進(jìn)而影響預(yù)后；此外，術(shù)中限制補(bǔ)液量，可避免體內(nèi)液體潴留及組織水腫，減少心血管負(fù)荷，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[17]。術(shù)后早期活動與進(jìn)食可促進(jìn)胃腸蠕動，減少肌肉消耗，避免下肢深靜脈血栓形成[18]。

綜上所述，ERAS 理念可減輕結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應(yīng)用價值。