易洪彬，石豐豪，蒯麗萍，邢花（.沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng) 006；.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心，北京 009；.中國(guó)藥學(xué)會(huì)科技開(kāi)發(fā)中心，北京 000）

罕見(jiàn)病是對(duì)患病率極低、患者總數(shù)少的疾病的統(tǒng)稱[1]。2021年9月11日，在中國(guó)罕見(jiàn)病/孤兒藥定義第三次多學(xué)科專家研討會(huì)上，《中國(guó)罕見(jiàn)病定義研究報(bào)告2021》將“新生兒發(fā)病率小于萬(wàn)分之一、患病率小于萬(wàn)分之一、患病人數(shù)少于14萬(wàn)的疾病”定義為罕見(jiàn)病[2]。罕見(jiàn)病通常診斷率較低，難以統(tǒng)計(jì)罕見(jiàn)病患者的準(zhǔn)確數(shù)量，其患病個(gè)體雖然少見(jiàn)，但是整體人數(shù)龐大[3]。2018年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，全球約有4億人受到罕見(jiàn)病的影響，我國(guó)至少有1 680萬(wàn)人罹患罕見(jiàn)病[1]。此外，由于罕見(jiàn)病治療用藥研發(fā)投入費(fèi)用高、成功率低、患者人數(shù)少等問(wèn)題[4]，使得制藥企業(yè)收回研發(fā)成本困難，所以罕見(jiàn)病用藥的定價(jià)普遍較高，導(dǎo)致患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)罕見(jiàn)病及罕見(jiàn)病用藥的可負(fù)擔(dān)性較差，不同收入水平的居民均有一定的支付困難，有必要進(jìn)一步完善罕見(jiàn)病患者的保障機(jī)制[5]。

醫(yī)保制度是保障人民健康的一項(xiàng)基本制度，在醫(yī)療保障工作中，醫(yī)保目錄調(diào)整發(fā)揮了重要的作用。為了進(jìn)一步提高參保人員的用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)保用藥管理，國(guó)家醫(yī)療保障局建立了醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。而醫(yī)保目錄如何動(dòng)態(tài)調(diào)整，關(guān)系到基本醫(yī)保基金的使用，同時(shí)也與全體參保人員的切身利益密切相關(guān)。隨著國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的穩(wěn)步推進(jìn)及國(guó)家對(duì)罕見(jiàn)病患者保障工作的重視程度日趨提高，越來(lái)越多的特殊人群用藥被納入醫(yī)保目錄，保障范圍不斷擴(kuò)大，患者用藥需求得到一定的滿足[6]。但醫(yī)保目錄調(diào)整后，罕見(jiàn)病患者的用藥情況如何變化目前少有研究。朱楚玉等[7]學(xué)者采用中位價(jià)格比值法從患者角度評(píng)估了我國(guó)醫(yī)保目錄調(diào)整后罕見(jiàn)病用藥的價(jià)格水平及可負(fù)擔(dān)性的變化情況，但目前仍缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度的相關(guān)數(shù)據(jù)研究。因此，本研究收集了全國(guó)789家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整[8]對(duì)醫(yī)院罕見(jiàn)病用藥采購(gòu)及使用的影響，以期為提高我國(guó)罕見(jiàn)病患者用藥保障水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 觀測(cè)時(shí)限與目標(biāo)藥品

2017-2021年，我國(guó)醫(yī)保目錄共經(jīng)歷了4次調(diào)整，由于2019年與2020年醫(yī)保目錄調(diào)整的實(shí)施效果受新冠肺炎疫情的影響較大，而2021年版醫(yī)保目錄截至目前僅執(zhí)行數(shù)月，執(zhí)行時(shí)間尚短，無(wú)法獲取足夠多的觀測(cè)數(shù)據(jù)，故本研究選取2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整政策的執(zhí)行時(shí)間是2017年8月，考慮政策滯后性的影響，本研究選取2017年9月作為政策的干預(yù)點(diǎn)。此外，考慮到2017年醫(yī)保談判藥品協(xié)議期為2年這一因素，為保證通過(guò)談判準(zhǔn)入的罕見(jiàn)病用藥品種在本研究的觀測(cè)期及一直在2017年版醫(yī)保目錄內(nèi)，且未受到續(xù)約談判的影響，故本研究設(shè)置觀測(cè)期為2016年1月-2018年12月。

本研究的目標(biāo)藥品滿足以下條件：（1）屬于新增納入2017年版醫(yī)保目錄的藥品；（2）其適應(yīng)證屬于我國(guó)《第一批罕見(jiàn)病目錄》中的121種罕見(jiàn)病之一；（3）在我國(guó)已獲批相應(yīng)的罕見(jiàn)病適應(yīng)證；（4）其在觀測(cè)期內(nèi)未受到“4+7”帶量采購(gòu)政策的干預(yù)。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

從全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)（Chinese Medicine Economic Information，CMEI）數(shù)據(jù)庫(kù)中提取2016年1月-2018年12月中有連續(xù)數(shù)據(jù)的789家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的罕見(jiàn)病用藥的月度采購(gòu)數(shù)據(jù)，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)594家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)195家。

1.3 研究方法

當(dāng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不可行時(shí)，間斷時(shí)間序列分析（interrupted time series analysis，ITSA）是評(píng)估干預(yù)政策措施影響最常用的準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)[9]。ITSA也被視為穩(wěn)健的觀測(cè)設(shè)計(jì)之一，在政策實(shí)施效果評(píng)估中應(yīng)用廣泛[10—12]。本研究采用單組ITSA模型，其模型表達(dá)式如下：

式中，Yt表示在每個(gè)等間隔時(shí)間點(diǎn)t測(cè)量的匯總結(jié)局變量，Tt表示研究開(kāi)始以來(lái)的時(shí)間，Xt表示干預(yù)的虛擬變量（設(shè)干預(yù)前階段為0，否則為1），XtTt表示交互項(xiàng)，εt表示誤差項(xiàng)。在單組間斷時(shí)間序列模型中，β0表示結(jié)局變量的截距或起始水平，β1表示政策干預(yù)前結(jié)果變量的斜率（或趨勢(shì)），β2表示政策干預(yù)后瞬時(shí)的水平變化，β3表示干預(yù)前和干預(yù)后結(jié)果斜率（或趨勢(shì)）的差異。因此，具有顯著P值的β2，可以表示瞬時(shí)的政策干預(yù)效果；具有顯著P值的β3，可以表示隨著時(shí)間推移的政策干預(yù)效果[13]。單組ITSA模型示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 單組ITSA模型示意圖

以目標(biāo)藥品的平均限定日費(fèi)用（defined daily dose cost，DDDc）、采購(gòu)金額和用藥頻度（defined daily doses，DDDs）作為本研究模型的結(jié)局變量，即ITSA模型表達(dá)式中的Yt。DDDs和DDDc由目標(biāo)藥品的月度采購(gòu)數(shù)據(jù)算得，DDDs=月度總用藥量/限定日劑量（defined daily dose，DDD），反映目標(biāo)藥品的使用量；DDDc=月度總用藥金額/DDDs，反映目標(biāo)藥品的價(jià)格。為了能夠反映藥品價(jià)格的實(shí)際變化，本研究使用平均DDDc反映目標(biāo)藥品的價(jià)格，即先計(jì)算單個(gè)罕見(jiàn)病藥品的DDDc，再計(jì)算所有目標(biāo)藥品的平均DDDc。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有原始數(shù)據(jù)的處理在Microsoft Excel軟件中進(jìn)行，所有模型的構(gòu)建和分析在Stata 17（Version 1.4.1717）軟件中進(jìn)行。使用Newey-West法進(jìn)行基于普通最小二乘法（ordinary least square，OLS）的參數(shù)估計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)誤差的計(jì)算，以此來(lái)處理潛在的自相關(guān)和異方差[13—14]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，同時(shí)匯報(bào)模型估計(jì)值的95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié)果

2.1 2017年版醫(yī)保目錄中罕見(jiàn)病用藥調(diào)整情況

2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整后，共新增9個(gè)罕見(jiàn)病用藥（表1），其中，吡非尼酮、左旋多巴/卡比多巴、利魯唑、羅匹尼羅、屈昔多巴、依折麥布和重組人凝血因子Ⅸ7個(gè)藥品通過(guò)常規(guī)準(zhǔn)入的方式納入醫(yī)保目錄，用于治療特發(fā)性肺纖維化、帕金森?。ㄇ嗄晷?、早發(fā)型）、肌萎縮側(cè)索硬化癥、純合子家族性高膽固醇血癥、谷固醇血癥和血友病等罕見(jiàn)病。依維莫司和重組人凝血因子Ⅶa則通過(guò)談判準(zhǔn)入的方式納入醫(yī)保目錄，分別用于治療結(jié)節(jié)性硬化癥和血友病。

表1 2017年版醫(yī)保目錄中罕見(jiàn)病用藥調(diào)整情況

2.2 醫(yī)保目錄調(diào)整對(duì)目標(biāo)藥品平均DDDc的影響

2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前后的目標(biāo)藥品平均DDDc變化見(jiàn)圖2，ITSA結(jié)果見(jiàn)表2。由圖2、表2可見(jiàn)，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前，目標(biāo)藥品的平均DDDc呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[β1=2.02，95%CI（0.28，3.76），P＜0.05]。2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)，目標(biāo)藥品的平均DDDc顯著降低[β2=-166.67，95%CI（-213.62，-119.72），P＜0.001]。此外，2017年版醫(yī)保目錄的實(shí)施，改變了目標(biāo)藥品平均DDDc的變化趨勢(shì)：與2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前相比，醫(yī)保目錄調(diào)整后，目標(biāo)藥品的平均DDDc呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[β3=-1.40，95%CI（-6.12，3.32），P＞0.05]。

圖2 2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前后的目標(biāo)藥品平均DDDc

表2 目標(biāo)藥品平均DDDc的ITSA結(jié)果

2.3 醫(yī)保目錄調(diào)整對(duì)目標(biāo)藥品DDDs的影響

2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前后的目標(biāo)藥品DDDs變化見(jiàn)圖3，ITSA結(jié)果見(jiàn)表3。由圖3、表3可見(jiàn)，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前，目標(biāo)藥品的DDDs呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[β1=1.50，95%CI（0.87，2.13），P＜0.001]。2017 年版醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)，目標(biāo)藥品的DDDs有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[β2=1.25，95%CI（-12.55，15.05），P＞0.05]。此外，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整政策改變了目標(biāo)藥品DDDs的變化趨勢(shì)：與2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前相比，醫(yī)保目錄調(diào)整后目標(biāo)藥品DDDs的上升趨勢(shì)增大[β3=4.40，95%CI（2.83，5.96），P＜0.001]。

圖3 2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前后的目標(biāo)藥品DDDs

表3 目標(biāo)藥品DDDs的ITSA結(jié)果

2.4 醫(yī)保目錄調(diào)整對(duì)目標(biāo)藥品采購(gòu)金額的影響

2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前后的目標(biāo)藥品采購(gòu)金額變化見(jiàn)圖4，ITSA結(jié)果見(jiàn)表4。由圖4、表4可見(jiàn)，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前，目標(biāo)藥品的采購(gòu)金額呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[β1=19.19，95%CI（8.90，29.48），P＜0.05]。2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)，目標(biāo)藥品的采購(gòu)金額增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[β2=212.46，95%CI（-35.35，460.27），P＞0.05]。此外，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整政策改變了目標(biāo)藥品采購(gòu)金額的變化趨勢(shì)：與2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前相比，醫(yī)保目錄調(diào)整后目標(biāo)藥品采購(gòu)金額的上升趨勢(shì)增大[β3=79.79，95%CI（53.50，106.08），P＜0.001]。

圖4 2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前后的目標(biāo)藥品采購(gòu)金額

表4 目標(biāo)藥品采購(gòu)金額的ITSA結(jié)果

3 討論

3.1 我國(guó)醫(yī)保目錄中罕見(jiàn)病用藥數(shù)量不斷增多，醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)始終堅(jiān)持保障基本、盡力而為、量力而行的原則，把提高患者用藥保障水平建立在醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)也堅(jiān)持發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，以求更好地發(fā)揮政府的醫(yī)療保障作用[15]。近年來(lái)，醫(yī)保目錄調(diào)整政策不斷向罕見(jiàn)病用藥、兒童用藥和抗腫瘤藥等特殊人群用藥傾斜，取得了令人矚目的成績(jī)。從本研究結(jié)果來(lái)看，相較于2009年版醫(yī)保目錄，2017年版醫(yī)保目錄新增了9個(gè)罕見(jiàn)病用藥。此外，從國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的2022年醫(yī)保目錄調(diào)整藥品申報(bào)資料形式審查結(jié)果來(lái)看，2022年共有28種適應(yīng)證在國(guó)家《第一批罕見(jiàn)病目錄》中的罕見(jiàn)病用藥通過(guò)形式審查，部分藥品將有望被納入2022年版醫(yī)保目錄[16]。隨著近幾年醫(yī)保目錄調(diào)整中罕見(jiàn)病用藥納入數(shù)量的不斷增多，我國(guó)罕見(jiàn)病醫(yī)療保障覆蓋的病種和人群范圍也將不斷擴(kuò)大。

3.2 罕見(jiàn)病用藥的價(jià)格顯著降低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低

藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要構(gòu)成部分，在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中占有相當(dāng)大的比例，是影響醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)的主要因素之一，也是患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要構(gòu)成[17]。在沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的情況下，大部分罕見(jiàn)病患者無(wú)法負(fù)擔(dān)高昂的罕見(jiàn)病用藥費(fèi)用，這有可能導(dǎo)致罕見(jiàn)病用藥市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈，因此罕見(jiàn)病用藥的定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)情況對(duì)于罕見(jiàn)病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要影響。從“2.2”項(xiàng)下結(jié)果來(lái)看，在2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整前，目標(biāo)藥品的平均DDDc處于較高水平，但是在2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整執(zhí)行當(dāng)月，目標(biāo)藥品平均DDDc顯著降低，表明目標(biāo)藥品的價(jià)格顯著降低，政策的實(shí)施效果十分顯著；從目標(biāo)藥品平均DDDc的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)來(lái)看，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整后，目標(biāo)藥品的價(jià)格長(zhǎng)期維持在較低且穩(wěn)定的水平。上述變化表明，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整政策有效地降低了罕見(jiàn)病用藥的價(jià)格，減輕了罕見(jiàn)病患者的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了罕見(jiàn)病患者的可負(fù)擔(dān)性。

3.3 罕見(jiàn)病用藥的用量顯著增加，惠及更多的罕見(jiàn)病患者

DDDs可反映藥品的使用量，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高、用藥強(qiáng)度越大、臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大[18]，也表明了有更多的患者使用了這些藥品。由“2.3”項(xiàng)下結(jié)果可知，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整后，目標(biāo)藥品DDDs的上升趨勢(shì)顯著增大，用量顯著增加，相較于2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整之前的DDDs增加了近1倍。此外，其長(zhǎng)期趨勢(shì)的改變也十分顯著，表明目標(biāo)藥品的用量隨著政策的推進(jìn)而不斷增加，這使得更多的罕見(jiàn)病患者獲得了相應(yīng)的藥物治療。上述變化表明，2017年版醫(yī)保目錄惠及了更多的罕見(jiàn)病患者。

3.4 罕見(jiàn)病用藥采購(gòu)金額顯著增加，需要充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?/h3>

“控費(fèi)”與“降價(jià)”是深化醫(yī)療改革、保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行的重點(diǎn)，通過(guò)“控費(fèi)”可以促進(jìn)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展，通過(guò)“降價(jià)”則可以減少患者用藥負(fù)擔(dān)。由“2.2”和“2.4”項(xiàng)下的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整后，雖然罕見(jiàn)病患者的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著降低，但罕見(jiàn)病用藥的采購(gòu)金額在2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整后也顯著增加，這無(wú)疑將增大醫(yī)保基金的支出，對(duì)醫(yī)保基金的可持續(xù)性帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。作為一項(xiàng)覆蓋全民的保障制度，國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)在做到“應(yīng)保盡?！睍r(shí)，也需要堅(jiān)守“可持續(xù)”的底線，所以國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)在擴(kuò)大醫(yī)保藥品覆蓋范圍的同時(shí)，也應(yīng)該充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，保障醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

4 建議

本研究發(fā)現(xiàn)，將罕見(jiàn)病藥品納入醫(yī)保目錄后，罕見(jiàn)病用藥的價(jià)格顯著下降，用量顯著上升，這些變化表明將罕見(jiàn)病用藥納入醫(yī)保目錄是保障患者用藥的一種有效途徑?；谖覈?guó)醫(yī)療保障“盡力而為”的原則，建議國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大罕見(jiàn)病用藥覆蓋范圍，將符合條件的罕見(jiàn)病用藥納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，以滿足罕見(jiàn)病患者的用藥需求，并建立公開(kāi)透明、條目清晰的罕見(jiàn)病用藥醫(yī)保準(zhǔn)入綜合評(píng)價(jià)體系，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)還應(yīng)每年對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)罕見(jiàn)病用藥的價(jià)值進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)既要考慮罕見(jiàn)病用藥的市場(chǎng)份額、占有率，也要考慮臨床價(jià)值與合理使用，還要結(jié)合仿制品和競(jìng)品價(jià)格，以及周邊國(guó)家的價(jià)格情況，及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。與此同時(shí)，雖然單個(gè)罕見(jiàn)病種的患者少，但罕見(jiàn)病患者總數(shù)龐大，在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位仍是“保障基本”的原則下，國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)也應(yīng)該根據(jù)基金支付能力適當(dāng)調(diào)整目錄范圍，建立健全更加公平和可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。

5 本研究的局限性

本研究也存在一定的局限性：（1）本研究使用單組ITSA模型，無(wú)法控制遺漏變量，需要在后續(xù)研究中引入對(duì)照組，使用多組ITSA模型進(jìn)一步分析，以控制遺漏變量。（2）本研究在數(shù)據(jù)抽樣和處理過(guò)程中未能完全控制混雜性偏倚因素對(duì)結(jié)局變量的影響。（3）本研究對(duì)9個(gè)罕見(jiàn)病藥品的平均DDDc進(jìn)行了研究，但未對(duì)單個(gè)罕見(jiàn)病藥品的DDDc變化情況進(jìn)行報(bào)告。從本課題組開(kāi)展的有關(guān)單個(gè)罕見(jiàn)病用藥DDDc變化情況的相關(guān)研究來(lái)看，吡非尼酮、羅匹尼羅、屈昔多巴、依折麥布、依維莫司、重組人凝血因子Ⅸ和重組人凝血因子Ⅶa 7個(gè)罕見(jiàn)病用藥的DDDc在2017年版醫(yī)保目錄調(diào)整后具有顯著變化，左旋多巴/卡比多巴和利魯唑的DDDc則未受到政策影響，故本研究的平均DDDc不能代表所有罕見(jiàn)病藥品的價(jià)格變化，平均DDDc的研究結(jié)果存在一定的偏倚。（4）本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自CMEI數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的罕見(jiàn)病用藥采購(gòu)數(shù)據(jù)，故所得結(jié)論還需在后續(xù)研究中收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步評(píng)估罕見(jiàn)病藥物納入醫(yī)保的臨床療效與經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。