林夢瑋 于佳寧

1.濱州醫(yī)學院， 山東 煙臺 264000;2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科， 山東 煙臺 264000

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)是一種非感染性的乳腺炎癥，臨床上的主要表現(xiàn)為乳腺腫痛、乳房包塊、乳頭溢膿等，非妊娠、非哺乳期育齡的女性，是常見的乳腺疾病，處理不恰當容易形成乳暈部的瘺管，難以痊愈[1]。而對于漿細胞性乳腺炎，臨床上經(jīng)常采用手術治療，但是反復的手術會在一定程度上破壞患者的乳房外觀，導致乳房的功能出現(xiàn)障礙，從而影響患者的身體健康[2]。本疾病相當于中醫(yī)學的“粉刺性乳癰”。中醫(yī)學認為本病是由于先天的秉賦不足，大多數(shù)有乳頭內陷或畸形的表現(xiàn)；又因為情志的不暢，肝氣郁滯，疏泄失常等，或者過食肥甘厚味；又或者腎陰虧虛導致虛火上炎，營氣不從，瘀久而化熱，進而乳絡失養(yǎng)，形成癰腫。本病有著腫瘍和潰瘍的病變，腫瘍是以乳暈部炎性包塊為主，潰瘍是以乳暈部的慢性瘺口為主，病久可以導致氣血的衰弱。中醫(yī)在治療該病時多采用清熱解毒、消腫散結之法進行治療，雖然可以暫時控制住熱證的表現(xiàn)，然而病情容易反復，遷延不愈。漿細胞性乳腺炎患者乳暈部腫塊常向某一象限進行蔓延，質硬，有些患者甚至可靜止在腫塊期數(shù)月或者數(shù)年，而一些患者表現(xiàn)為部分肌膚的潮紅，腫塊的軟化，出現(xiàn)疼痛或者隱痛，但是成癰期一般無鮮明的跳痛，破潰以后排出帶有粉刺樣物質的膿液，并且造成瘺管，創(chuàng)口久不收斂，經(jīng)常反復[3]。中醫(yī)學也根據(jù)疾病進展的階段，分成熱毒蘊結(早期，紅腫熱痛)和余毒未清(后期，潰破流膿、久不收口)[4]。目前手術治療為根治辦法，相關研究[5]還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥治療本病可以起到整體調理、內外同治的作用，也能提高患者的治愈率、減輕不良反應、減短病程，從而能達到更好的臨床療效。本研究探討加味陽和湯對漿細胞性乳腺炎術后降低免疫球蛋白水平和創(chuàng)面愈合的效果觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年12月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科漿細胞性乳腺炎術后的女性患者50例， 根據(jù)患者診治方式的不同，將契合標準的漿細胞性乳腺炎術后的病患分成對照組25例和觀察組25例。對照組年齡23～48歲，平均年齡(35.32±8.479)歲；病程9～59d，平均病程(28.92±13.952)d。觀察組年齡23～49歲，平均年齡為(36.08±8.803)歲；病程10～61d，平均病程(30.44±14.336)d。經(jīng)過對比，兩組在發(fā)病的年齡、就診時的病程、發(fā)病的乳房、所處的疾病時期等一般情況方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 《實用乳腺病學》(第1版)[6]中PCM診斷標準：非哺乳期婦女，起病后通常會出現(xiàn)乳頭溢液、乳房腫塊，或化膿破潰，或形成瘺管竇道，纏綿反復，經(jīng)久難愈。且進行組織病理學檢查，確診為PCM。均為首次以及單側乳房發(fā)病。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①漿細胞性乳腺炎術后病人；②組織病理明確為漿細胞性炎性改變；③愿意參加本研究的病人；④自愿簽署知情同意書并積極配合者。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述納入標準者；②不能配合醫(yī)生診療者。

1.4 方法 兩組均已進行乳管切除術治療， 其中對照組術后翌日起逐日早晚換藥各1次，用紅油膏紗條換藥以祛除瘡面的膿腐、使瘡面新生的組織生長。且給予乙胺丁醇(長春迪瑞制藥有限公司生產(chǎn)， 國藥準字H22022127， 規(guī)格為0.25 g)0.25 g/次；利福平(江西濟民可信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20045696，規(guī)格為0.15 g )0.3 g/次；異煙肼(太極西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H50020124，規(guī)格為0.1 g)0.3 g/次口服，均1次/d。觀察組則在對照組的基礎上增加使用加味陽和湯，組方：熟地黃30 g，黃芪30 g，生姜10 g，炙甘草5 g，肉桂3 g，白芥子6 g，麻黃2 g，鹿角膠9 g，雞血藤30 g，淫羊藿20 g，白芍20 g。水煎內服，每日1劑。兩組治療時間均為28 d。

1.5 觀察指標 治療前后采取免疫比濁法檢測免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平。治療28 d后進行療效評價。瘡面愈合時間即患者瘡口完全閉合且無紅腫滲出所需要的時間，痊愈時間即患者達到治愈標準的時間。

1.6 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定。痊愈：臨床癥狀或體征基本消散，乳房無新生膿液，皮膚紅腫消失，表皮瘺管愈合。顯效：臨床癥狀或體征顯著改善，乳房包塊體積減少>50 %，乳房仍見少量膿液生成。有效：臨床癥狀或體征一定程度緩解，乳房包塊體積減少26%～50%，乳房膿液生成較治療前明顯減少。無效：臨床癥狀或體征無緩解或緩解不明顯，乳房包塊體積減少<26%，或疾病進展?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 將獲得的資料進行分析整理，運用SPSS 26.0的統(tǒng)計學軟件處理，計量資料用均數(shù)加減標準差進行統(tǒng)計描述，采取t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料若滿足n≥40且T≥5，采取卡方檢驗，若不滿足采取Fisher確切概率法檢驗用卡方檢驗計數(shù)資料，當不滿足使用卡方檢驗的條件時，采用Fisher確切概率法，當P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較 組內比較：經(jīng)配對樣本t檢驗，兩組治療前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平差異均存在統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。組間比較：經(jīng)獨立樣本t檢驗，兩組診治前免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性；兩組治療后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA的水平存在差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組創(chuàng)口愈合時間及痊愈時間的比較 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果詳見表2。經(jīng)獨立樣本t檢驗，觀察組的創(chuàng)口愈合時間、痊愈時間顯著短于對照組，治療差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

表2 兩組創(chuàng)口愈合時間及痊愈時間比較

2.3 兩組臨床有效率的對比 經(jīng)過治療后的記錄發(fā)現(xiàn)，對照組的總有效率為21例(84.0%)，而觀察組的診療的總有效率為24例(96.0%)，觀察組治療效果更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組臨床有效率的對比 [例(%)]

3 討論

3.1 西醫(yī)角度分析 研究[8]表明，抽煙是漿細胞性乳腺炎的獨立危險要素，也有學者以為該病是一種自身免疫性疾病。更有研究[9]以為超重或肥胖與乳頭內陷也可能是其危險因素。有相關研究[10]表明，漿細胞性乳腺炎的發(fā)病與IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白的含量高低有關聯(lián)。還有研究[11]認為，本病發(fā)生與哺乳障礙、乳房創(chuàng)傷、內分泌失調、乳房退行性變、乳頭先天發(fā)育異常、哺乳習慣、乳腺受損等因素有關。

西醫(yī)對于漿細胞性乳腺炎多是采納外科手術切除方案診療， 如乳管切除術、乳腺區(qū)段切除術等， 但是存在切除范圍難掌握， 極容易再現(xiàn)或者痛失哺乳能力等問題。藥物則是使用乙胺丁醇、異煙肼及利福平來進行輔助診治，三種藥物都有著比較好的抗菌效果。采用三聯(lián)抗菌治療還可以降低其中一種藥物的使用量，減輕使用單獨藥物的不良后果，有更好的療效[12]。這可以明顯降低炎癥反應和細胞免疫損傷的反應水平，但藥物長久服用過后，依然有較多副作用[13]。

3.2 中醫(yī)角度分析 漿細胞性乳腺炎在國內于1958年由顧伯華教授率先進行報道，并將其定名為“粉刺性乳癰”，于1986年錄入《實用中醫(yī)外科學》中，被中醫(yī)臨床沿襲至今。中醫(yī)診斷標準參照的是由陳紅風主編的《中醫(yī)外科學》[14]衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材中粉刺性乳癰的診斷標準：患者先天不足，乳頭內陷，乳房腫塊，逐漸皮色鮮紅，可有疼痛，舌質紅、微紅、暗紅；脈弦數(shù)等?；蛉榉繚⒑罅饕翰恢?，淋漓不盡，或乳房腫塊持續(xù)不消；舌質紅，舌苔薄黃，脈弦。

粉刺性乳癰的主要病因病機包括情志不暢、氣滯痰凝、氣血耗傷、沖任失調等。中醫(yī)的治療手段也得到了臨床等的驗證。韓鴻雁等[15]研究表明自擬乳癰散結湯為主方治療聯(lián)合中藥外用塌漬，可以縮短病程、降低復發(fā)率，同時在一定程度上減輕了換藥痛苦。張紅艷等[16]研究提示了清熱解毒，化瘀通絡法可以顯著緩解PCM患者急性腫塊期的臨床癥狀，控制炎癥的反應，提高臨床療效，并能顯著提高患者的生活質量。

3.3 結果討論 西醫(yī)學常采用外科手術治療，藥物治療則包括抗生素及激素抗炎及異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗菌治療。乙胺丁醇過去列為抑菌藥，近年發(fā)現(xiàn)其對細菌內、外結核桿菌有較強殺菌作用，抗菌機制可能是與二價金屬離子如Mg2+結合，干擾菌體RNA的合成。異煙肼對結核桿菌有高度選擇性，抗菌力強?？咕鷻C制可能是通過抑制分枝菌酸(mycolic acid)的合成，使細菌喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。利福平有廣譜抗菌作用，利福平的抗菌機制是特異性地抑制細菌依賴于DNA的RNA多聚酶，阻礙mRNA合成。三種藥物都具有抗菌作用，在緩解機體炎癥基礎上，還會抑制細胞免疫反應，但藥物也會帶來相應的副作用，給患者的預后帶來一些影響[17]。而中醫(yī)藥在漿細胞乳腺炎的診治中更具備了其獨特的優(yōu)點。本研究所用的加味陽和湯中的熟地黃滋陰補血，黃芪健脾益氣，生姜助陽散寒，炙甘草滋陰養(yǎng)血，淫羊藿補腎陽，白芍養(yǎng)血斂陰，起到陰陽雙補之功效。麻黃、白芥子、肉桂辛溫散寒，溫通血脈，兼以化痰，協(xié)同姜桂以宣通氣血；熟地黃、鹿角膠得之則補而不滯，鹿角膠生精補髓，養(yǎng)血助陽；雞血藤補血活血兼通絡。采取中西醫(yī)結合的方法診治漿細胞乳腺炎術后的患者，取長補短，相輔相成。西藥見效快，控制炎癥，中藥從患者整體的觀點去調理。中藥補陽益陰，扶助正氣，適用于多數(shù)該疾病術后的患者。本研究成果顯示， 觀察組治療后免疫球蛋白IgG、IgM、 IgA水平均明顯低于治療前的水平及對照組治療后的水平；觀察組治療后創(chuàng)口愈合時間和痊愈時間顯著低于對照組治療后；觀察組總有效率顯著高于對照組。本研究提示加味陽和湯合西醫(yī)藥診治術后漿細胞性乳腺炎可以明顯減輕疼痛，加速病變的消退，改進日常生活的質量，減少機體的免疫損傷，能降低遠期的風險，值得推廣。