盧星 王斌 宋凡 秦兆冰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉醫(yī)院耳科（鄭州 450000）

人工耳蝸植入（cochlear implantation,CI）是幫助重度極重度感音神經(jīng)性聾患兒重建聽力、發(fā)展言語的有效手段。然而，CI兒童的聽覺言語能力仍存在較大的個(gè)體間差異，不同的遺傳病因也被認(rèn)為是除了植入年齡和植入時(shí)間之外的重要影響因素。GJB2、SLC26A4基因突變是在我國(guó)聽障人群中最為常見的兩大致聾基因，二者對(duì)于CI兒童術(shù)后的聽覺言語能力的影響尚無定論。本研究探討了伴有GJB2或SLC26A4基因突變的早期植入兒童的聽覺言語發(fā)展，旨在避免植入年齡對(duì)康復(fù)效果的影響，期望為指導(dǎo)臨床咨詢、預(yù)測(cè)康復(fù)效果，建立合理期望值提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年7月-2018年7月在我院接受單側(cè)CI的211例語前聾患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聾；2.植入年齡≤3.5歲的語前聾患兒；3.接受至少1年系統(tǒng)的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.內(nèi)耳結(jié)構(gòu)畸形患者，僅有前庭水管擴(kuò)大者除外；2.合并智力障礙或身體其他部位殘疾者；3.缺席隨訪≥2次者；4.有其他已知原因致耳聾者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。所有受試兒童家長(zhǎng)已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查及分組方法

所有患兒術(shù)前均行相關(guān)聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及基因檢測(cè)。采集受試者外周靜脈血樣本，使用試劑盒（北京天根生化科技公司）提取DNA，應(yīng)用耳聾基因芯片（北京博奧生物有限公司）按照操作說明進(jìn)行遺傳性聾基因突變熱點(diǎn)的篩查，該芯片可檢測(cè)出中國(guó)人群中4個(gè)常見耳聾基因共9個(gè)突變位點(diǎn)，包括GJB2(35delG,235delC,176del6bp及299delAT)、SLC26A4（IVS7-2A＞G，2168A＞G）、GJB3(538C＞T)及 線 粒 體 DNA12SrRNA(1494C＞T,1555A＞G)。對(duì)行基因芯片檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)SLC26A4基因的2168A＞G（H723R）或IVS7-2A＞G突變者標(biāo)本行SLC26A4基因全外顯子測(cè)序。對(duì)行基因芯片檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)GJB2基因突變或僅檢測(cè)到單個(gè)雜合突變患者再行GJB2基因全外顯子測(cè)序。

根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果將CI兒童分為GJB2基因突變組，SLC26A4基因突變組，未檢出耳聾基因突變者納入對(duì)照組。

1.2.2 聽覺言語能力評(píng)估

由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員評(píng)估研究對(duì)象的聽覺言語能力，評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)前及開機(jī)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月。

評(píng)估內(nèi)容包括：有意義聽覺整合量表(Meaningful Auditory Integration Scale,MAIS)或嬰幼兒有意義聽覺整合量表（Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale,ITMAIS），根據(jù)受試兒童年齡選擇量表，小于3歲者采用ITMAIS，大于等于3歲兒童采用MAIS量表。評(píng)估人員就量表中的10個(gè)問題逐一詢問受試兒童家長(zhǎng)，其根據(jù)患兒的聽覺行為給予詳細(xì)的描述和舉例。評(píng)估人員根據(jù)患兒聽覺行為出現(xiàn)的頻率采用0-4分進(jìn)行評(píng)分，0分表示該聽覺行為從未發(fā)生，1分表示該聽覺行為發(fā)生的頻率為0-25%，2分表示該聽覺行為發(fā)生的頻率為25%-50%，3分表示該聽覺行為發(fā)生的頻率為50%-75%，4分表示該聽覺行為發(fā)生的頻率為75%-100%。ITMAIS/MAIS量表得分以各問題實(shí)際得分之和占理論總分的百分比的形式記錄。

聽覺行為分級(jí)(Categories of Auditory Performance,CAP)分8個(gè)等級(jí)，用0-7分表示。

漢語溝通發(fā)展量表短表（Putonghua Communitive Development Inventory，PCDI），包括詞匯和手勢(shì)（Word&Gesture）以及詞匯和句子（Word&Sentence）兩個(gè)量表。W&G量表適用于生理年齡為8-16個(gè)月的嬰幼兒，共有106個(gè)詞匯，考察研究對(duì)象的詞匯理解和詞匯表達(dá)能力。W&S量表適用于生理年齡為16-30個(gè)月的幼兒，共有113個(gè)詞匯，重點(diǎn)評(píng)估詞匯表達(dá)能力。由專業(yè)人員就量表中的問題和詞匯逐一詢問家長(zhǎng)，確定受試兒童聽懂和會(huì)說的詞匯。測(cè)試結(jié)果以量表第二部分聽懂或會(huì)說的詞匯數(shù)目表示。

有意義言語使用量表(Meaningful Use of Speech Scale,MUSS)，共10個(gè)問題，評(píng)估患兒在生活中自發(fā)使用言語的情況，評(píng)估方式同ITMAIS/MAIS量表。0分-該行為從未出現(xiàn)；1分-該行為很少出現(xiàn)，頻率＜50%；2分-該行為有時(shí)出現(xiàn)，頻率≥50%不足75%；3分-該行為經(jīng)常出現(xiàn)，頻率≥75%；4分-該行為總是出現(xiàn)，頻率為100%。MUSS得分為各問題得分之和占理論總分的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。三組CI兒童的康復(fù)結(jié)果的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入CI兒童211例，其中GJB2基因突變組65例（包括c.235delC純合突變34例，復(fù)合雜合突變31例），SLC26A4基因突變組42例（包括c.919-2A＞G純合突變11例和復(fù)合雜合突變31例），均伴有前庭水管擴(kuò)大，對(duì)照組104例。所有研究對(duì)象的CI手術(shù)均由同一位醫(yī)生主刀完成，手術(shù)均一次成功，術(shù)中電極完全植入，術(shù)中檢測(cè)正常，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。植入體類型為澳大利亞CI24RE(CA)50例，澳大利亞CI422 35例，奧地利Med-EL Sonata ti100 81例，美國(guó)AB HiRes90HiFocus 1j 45例。三組CI兒童一般資料見表1。

表1 三組CI兒童一般資料Table 1 Characterization of three groups

2.2 三組CI兒童術(shù)后聽覺言語康復(fù)結(jié)果比較

2.2.1 三組CI兒童術(shù)后不同時(shí)間ITMAIS/MAIS量表結(jié)果

三組CI兒童的ITMAIS/MAIS量表得分隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，得分均不斷提升。三組在術(shù)前、開機(jī)6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月時(shí)得分有明顯差異，事后比較顯示SLC26A4組CI兒童在術(shù)前、開機(jī)6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月時(shí)的得分均高于相同時(shí)間點(diǎn)GJB2組和對(duì)照組CI兒童的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,GJB2組和對(duì)照組得分無差異。在開機(jī)24個(gè)月及36個(gè)月時(shí)，三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見圖1。

圖1 三組CI兒童ITMAIS/MAIS量表得分Fig.1 ITMAIS/MAIS scores in three groups

2.2.2 三組CI兒童術(shù)后不同時(shí)間CAP得分

三組CI兒童的CAP得分在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)逐步提升。術(shù)前及開機(jī)6個(gè)月時(shí)，三組得分有差異，事后多重比較顯示SLC26A4組得分優(yōu)于GJB2組和對(duì)照組得分（P＜0.05），GJB2組和對(duì)照組CI兒童得分無明顯差異。在其他時(shí)間點(diǎn)，三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 三組CI兒童CAP得分Fig.2 CAP scores in three groups

2.2.3 三組CI兒童術(shù)后不同時(shí)間PCDI量表結(jié)果

三組CI兒童的PCDI量表得分隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，得分均不斷提高。在術(shù)前、開機(jī)6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)三組間詞匯理解得分有差異，SLC26A4組得分高于相同時(shí)間點(diǎn)GJB2組和對(duì)照組CI兒童的得分（P＜0.05），余時(shí)間點(diǎn)三組未見明顯差異。在各隨訪時(shí)間點(diǎn)，三組詞匯表達(dá)得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見圖3，4。

圖3 三組CI兒童詞匯理解得分Fig.3 PCDI word reception scores in three groups

圖4 三組CI兒童詞匯表達(dá)得分Fig.4 PCDI word expression scores in three groups

2.2.4 三組CI兒童術(shù)后不同時(shí)間MUSS量表得分

三組CI兒童的MUSS量表得分隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，得分逐步提高。在各隨訪時(shí)間點(diǎn)三組得分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖5。

圖5 三組CI兒童MUSS得分Fig.5 MUSS scores in three groups

2.2.5 三組按植入年齡分層后結(jié)果比較

在GJB2組，SLC26A4組及對(duì)照組內(nèi)，分別按照年齡分為≤2歲組及2-3.5歲組，即≤2歲GJB2組（34例），2-3.5歲GJB2組（31例），≤2歲SLC26A4組（18例），2-3.5歲SLC26A4組（24例），≤2歲對(duì)照組（53例）及2-3.5歲對(duì)照組（51例）。比較不同基因組內(nèi)≤2歲者與2-3.5歲者的結(jié)果，低齡組顯示出相對(duì)較好的聽覺言語能力，ITMAIS/MAIS得分在開機(jī)6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月時(shí)，≤2歲GJB2組優(yōu)于2-3.5歲GJB2組，≤2歲SLC26A4組優(yōu)于2-3.5歲SLC26A4組，≤2歲對(duì)照組優(yōu)于2-3.5歲對(duì)照組（P＜0.05，表2）。PCDI詞匯理解得分在開機(jī)6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月時(shí)，≤2歲GJB2組優(yōu)于2-3.5歲GJB2組，≤2歲SLC26A4組優(yōu)于 2-3.5歲SLC26A4組，≤2歲對(duì)照組優(yōu)于2-3.5歲對(duì)照組（P＜0.05，表4）。PCDI詞匯表達(dá)得分，在開機(jī)12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月時(shí)，≤2歲GJB2組優(yōu)于2-3.5歲GJB2組，≤2歲SLC26A4組優(yōu)于2-3.5歲SLC26A4組，≤2歲對(duì)照組優(yōu)于2-3.5歲對(duì)照組（P＜0.05，表5），在其余時(shí)間點(diǎn)，不同基因組內(nèi)≤2歲和2-3.5歲組的得分無明顯差異。CAP得分以及MUSS得分在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在不同基因組內(nèi)≤2歲組和2-3.5歲組得分無明顯差異（P＞0.05，表3，6）。

表2 不同基因組≤2歲和2-3.5歲CI兒童ITMAIS/MAIS得分Table 2 Comparison of ITMAIS/MAIS scores between age sub-groups

表3 不同基因組≤2歲和2-3.5歲CI兒童CAP得分Table 3 Comparison of CAP scores between age sub-groups

表4 不同基因組≤2歲和2-3.5歲CI兒童PCDI詞匯理解得分Table 4 Comparison of PCDI word reception scores between age sub-groups

表5 不同基因組≤2歲和2-3.5歲CI兒童PCDI詞匯表達(dá)得分Table 5 Comparison of PCDI word expression scores between age sub-groups

表6 不同基因組≤2歲和2-3.5歲CI兒童MUSS得分Table 6 Comparison of MUSS scores among between sub-groups

3 討論

GJB2基因突變是導(dǎo)致先天性聾的最常見原因，其發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是當(dāng)基因突變時(shí)，編碼的縫隙連接蛋白功能異常，出現(xiàn)鉀離子循環(huán)障礙致鉀離子中毒進(jìn)而引起毛細(xì)胞功能受損及聽力下降。SLC26A基因突變是我國(guó)第二大常見致聾基因，是前庭水管擴(kuò)大相關(guān)耳聾的常見原因，編碼在血管紋中表達(dá)的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。Eppsteiner等[1]推測(cè)致聾基因的表達(dá)部位將對(duì)植入效果起到很大作用，表達(dá)于螺旋神經(jīng)節(jié)的基因突變與較差的CI預(yù)后相關(guān)，而表達(dá)于膜迷路的基因突變則預(yù)示良好的植入效果，因?yàn)镃I的作用繞過了耳蝸毛細(xì)胞，直接刺激螺旋神經(jīng)節(jié)，正常的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和完整的聽覺通路是CI療效的關(guān)鍵。GJB2和SLC26A4這兩種常見的耳聾相關(guān)基因?qū)β菪窠?jīng)節(jié)的影響很小，有望在CI術(shù)后獲得良好的聽覺言語效果。

關(guān)于GJB2基因突變或SLC26A基因突變是否影響CI兒童術(shù)后的聽覺言語能力，研究報(bào)道并不一致。有研究顯示，伴有GJB2突變的CI兒童在聽覺能力[2,3]、詞匯及句子識(shí)別[4-6]、閱讀能力[7,8]以及表達(dá)性語言[9]等多個(gè)方面的表現(xiàn)均優(yōu)于不伴基因突變的CI兒童，SLC26A4突變的植入兒童在言語感知方面也有相似的表現(xiàn)[2,10,11]。也有一些文獻(xiàn)報(bào)道基因突變未能表現(xiàn)出對(duì)植入效果的積極作用，GJB2或SLC26A4突變的CI兒童的言語感知、聽覺能力及噪聲下言語識(shí)別和未檢出基因突變聾兒相比無明顯差異[12-17]。多個(gè)研究結(jié)果之間的差異，可能由于入選研究對(duì)象的年齡范圍不同、病例數(shù)不同、所采用的評(píng)估工具不同，隨訪時(shí)間不同等多個(gè)因素所致。植入年齡被認(rèn)為是影響康復(fù)效果的重要因素。然而，上述研究大多都存在年齡跨度較大的現(xiàn)象，例如Popov等[4]及Mostafa[5]等的研究對(duì)象的年齡范圍為1-7歲，Wu等[2]的研究中CI兒童的平均年齡為7.2歲，Karament等[17]及Kim等[16]的受試兒童的年齡跨度達(dá)1-14歲，這就無法避免年齡因素對(duì)康復(fù)效果的影響。Wu等[18]的研究顯示，在3.5歲前接受CI的伴有GJB2或SLC26A4基因突變的聾兒，術(shù)后遠(yuǎn)期的聽覺能力和言語可懂度均優(yōu)于未檢出基因突變者。然而植入年齡大于3.5歲的基因突變聾兒的聽覺言語表現(xiàn)則無異于未檢出基因突變者。因此，本研究重點(diǎn)關(guān)注了伴有GJB2突變或SLC26A4突變的早期植入（≤3.5歲）兒童，這也是基于Sharma等[19]提出的早期植入的年齡分界點(diǎn)，期望通過減少年齡因素對(duì)康復(fù)結(jié)果的影響，進(jìn)一步了解GJB2突變或SLC26A4突變對(duì)CI兒童聽覺言語發(fā)展的作用。

本研究顯示三組CI兒童在術(shù)后3年內(nèi)的聽覺能力、言語識(shí)別和詞匯能力逐步提升，經(jīng)歷了聽覺察覺、辨識(shí)、詞匯理解及詞匯表達(dá)的發(fā)展過程，首先是聽覺能力的快速發(fā)展，在術(shù)后1年內(nèi)的進(jìn)步最快，而言語能力的發(fā)展相對(duì)平緩，說明言語能力是基于聽覺能力而發(fā)展的。伴有GJB2基因突變的聾兒在CI術(shù)后3年內(nèi)各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的聽覺言語能力和對(duì)照組兒童無明顯差異。SLC26A4組的植入年齡略大于其余兩組，這與SLC26A4組中有部分患者術(shù)前有過殘余聽力和聽覺經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，體現(xiàn)在SCL26A4組的術(shù)前裸耳聽閾及量表評(píng)估結(jié)果優(yōu)于其他兩組。這為他們術(shù)后獲得更好的康復(fù)效果奠定了基礎(chǔ)，是術(shù)后早期的聽覺及詞匯理解能力優(yōu)于其他兩組兒童的原因。SLC26A4突變患兒的聽覺言語優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在術(shù)后1年半內(nèi)，CAP得分的優(yōu)勢(shì)僅體現(xiàn)在術(shù)后半年內(nèi)，可能與CAP的評(píng)估內(nèi)容較為粗略有關(guān)。隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，SLC26A4突變患兒的優(yōu)勢(shì)逐漸弱化，在術(shù)后24個(gè)月至36個(gè)月時(shí)，三組CI兒童能到達(dá)相似的康復(fù)效果。此外，SLC26A4基因突變并未表現(xiàn)出對(duì)詞匯表達(dá)及言語使用的積極作用，可能由于患兒的聽損程度重，有限的殘余聽力即使經(jīng)過助聽器的佩戴，絕大部分僅表現(xiàn)為聽覺能力的初步發(fā)展，難以對(duì)詞匯表達(dá)及言語使用等高級(jí)階段的能力產(chǎn)生積極的影響，因此，積極早期植入對(duì)其聽覺言語的康復(fù)也至關(guān)重要。Wu等[18]的長(zhǎng)期研究顯示，在術(shù)后3年時(shí)，GJB2突變和SCL26A4突變的CI兒童的CAP、SIR得分均優(yōu)于未檢出突變組，而在術(shù)后5年時(shí)，兩種致聾基因已顯現(xiàn)不出對(duì)CAP和SIR結(jié)果的影響，兩組患兒的表現(xiàn)無異于未檢出突變者。作者認(rèn)為此時(shí)的受試兒童大多已達(dá)到較高的能力水平，這可能是病因不再表現(xiàn)出積極作用的原因。本研究中，術(shù)后3年時(shí)MAIS結(jié)果在三組CI兒童已顯現(xiàn)出天花板效應(yīng)，這是得分無差異的原因之一，此時(shí)基因突變也未顯示對(duì)CAP得分的影響，這說明經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的CI使用，兩種常見基因突變的植入兒童都能達(dá)到良好的康復(fù)效果。Abdurehim等[20]通過meta分析發(fā)現(xiàn)GJB2相關(guān)耳聾患兒CI術(shù)后的言語識(shí)別能力和非綜合癥性耳聾以及其他遺傳性耳聾患兒相比無差異，但優(yōu)于環(huán)境病因（包括低出生體重、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、腦膜炎、巨細(xì)胞感染和風(fēng)疹）致聾患兒的康復(fù)效果，這是因?yàn)楹笳吆芸赡馨橛懈呒?jí)中樞及認(rèn)知功能等方面的缺陷。Wu等[18]也認(rèn)為，GJB2或SLC26A4突變的患者受益于完整的聽覺通路，相比于病因不明的患者能獲得更滿意的結(jié)果，而后者的耳聾原因各不相同，因此降低了整體的康復(fù)效果。在不同基因組內(nèi)，≤2歲CI兒童均表現(xiàn)出更好的聽覺言語效果，ITMAIS/MAIS在開機(jī)24個(gè)月及36個(gè)月時(shí)，PCDI結(jié)果在開機(jī)36個(gè)月時(shí)，低齡組的得分未表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，可能與這兩種測(cè)試此時(shí)已達(dá)到天花板效應(yīng)有關(guān)。不同植入年齡的CI兒童的CAP及MUSS結(jié)果在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)并未顯示出差異，可能由于這兩種評(píng)估工具為主觀問卷，CAP評(píng)分的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較為粗略，MUSS問卷反映了在日常生活中對(duì)言語的使用能力，更適用于術(shù)后中遠(yuǎn)期言語能力的評(píng)估。這也進(jìn)一步說明，3.5歲以內(nèi)接受手術(shù)的植入兒童均有望獲得良好的康復(fù)效果?？傊?，我們以及國(guó)外的研究結(jié)果都支持了Eppsteiner RW等的推測(cè)，致聾基因的表達(dá)部位將影響植入效果，基因突變未累及聽神經(jīng)和聽覺傳導(dǎo)通路預(yù)示著良好的康復(fù)效果。

本研究通過對(duì)GJB2或SLC26A4基因突變聾兒CI術(shù)后聽覺言語能力的隨訪評(píng)估，顯示了SLC26A4基因突變對(duì)康復(fù)效果的動(dòng)態(tài)影響，尤其對(duì)植入后早期的聽覺言語發(fā)展有積極作用，GJB2或SLC26A4基因突變預(yù)示著良好的康復(fù)效果?；驒z測(cè)有助于預(yù)估CI兒童的康復(fù)效果。然而本研究仍存在病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短及對(duì)照組病因未細(xì)化等方面的不足，這也是今后的研究工作中應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注的內(nèi)容。