楊森石敏黃遠(yuǎn)張運(yùn)偉趙春蓉*

1遂寧市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科（四川 629000)

2遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(四川 629000)

偏頭痛是一種常見的發(fā)作性疾病，其特征是中度至重度的單側(cè)頭痛反復(fù)發(fā)作并伴有搏動性疼痛，常伴先兆、聽力損失、耳鳴、畏光和畏聲[1]。研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛在男性中的發(fā)病率是9.4%，女性中是20.2%[2]。目前偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，根據(jù)國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)[3]，對于偏頭痛的診斷提出了既定的臨床標(biāo)準(zhǔn)，并指出有部分類型的偏頭痛患者可能存在短暫的耳蝸功能障礙，而伴隨眩暈癥狀的產(chǎn)生提示可能具有前庭功能的異常。本研究通過全面的神經(jīng)電生理檢查來研究偏頭痛患者的前庭狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組納入2019年1月至2021年6月由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師按照2018年國際頭痛學(xué)會(IHS)頭痛分類委員會修訂的《國際頭痛疾病分類》診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出137名成年偏頭痛患者，對照組為聽力中心建立本實(shí)驗(yàn)室正常值參考范圍時完善了全套前庭功能檢查的137名正常受試者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛、很有可能的偏頭痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有眼部疾病的患者；患有中內(nèi)耳及前庭器質(zhì)性疾病患者；精神異常者；有全身系統(tǒng)疾病者；可能與偏頭痛相關(guān)的周期綜合征患者；研究周期內(nèi)確診為前庭型偏頭痛的患者。

1.2 方法

1.2.1 病史采集及耳部?？撇轶w

由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)的病史采集包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史（包括偏頭痛發(fā)作的類型、是否伴有先兆癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀、病程）、既往史、長期服用藥物史及睡眠、精神狀況；經(jīng)簽署知情同意書后轉(zhuǎn)診耳鼻咽喉科，免費(fèi)對所有入組的受試者進(jìn)行前庭功能檢查。所有偏頭痛患者的前庭檢查均在發(fā)作間期進(jìn)行；均行電耳鏡檢查、顳骨CT、純音聽閾檢查等排除外耳和中耳疾病。

1.2.2 視頻頭脈沖試驗(yàn)

視頻頭脈沖試驗(yàn)是采用丹麥國際聽力公司生產(chǎn)的視頻頭脈沖儀進(jìn)行測試（型號：EyeSeeCam）。受檢者取坐位、頭前傾30°，測試者面向受試者，雙手固定其頭部，要求受試者雙眼固視前方，以測試者鼻部為視靶。水平方向測試時角速150°-300°/s，垂直方向測試時角速度50°-200°/s，甩頭角度為10°-15°，盡可能使受試者無法預(yù)測頭部甩動方向和試驗(yàn)開始時間。測試順序?yàn)橄冗M(jìn)行水平半規(guī)管測試，測試人員隨機(jī)向左或右甩頭，再進(jìn)行垂直半規(guī)管測試，隨機(jī)向上或下甩頭，記錄每個方向10-20次有效甩頭的平均增益值。

1.2.3 冷熱試驗(yàn)

眼震視圖的記錄是采用美國MMT生產(chǎn)的眼震記錄設(shè)備（眼震視圖型號：Visualeyes，雙溫型號：Air FX）。受檢者戴上暗罩平臥位于檢查床上,頭抬高30°,然后分別用50℃熱氣和24℃冷氣分別對雙耳外耳道灌注60s,灌注間隔時間＞5 min,觀察灌注后誘發(fā)的眼震現(xiàn)象，同時記錄眼震情況,半規(guī)管輕癱(canal paresis,CP)值≥25%表示異常，提示同側(cè)水平半規(guī)管功能減弱。

1.2.4 前庭誘發(fā)肌源性電位

前庭傳導(dǎo)途徑電生理檢查采用丹麥國際聽力生產(chǎn)的前庭肌原性誘發(fā)電位記錄儀檢測（型號：Eclipse）。患者取仰臥位，囑受試者頭部抬高20°-30°，暴露胸鎖乳突肌，并且盡量保持不動。兩個記錄電極分別放置在雙側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)處，參考電極放置在胸骨上，接地電極放置在前額正中。采用丹麥國際聽力前庭誘發(fā)肌源性電位儀進(jìn)行檢測，標(biāo)準(zhǔn)插入式耳機(jī)，刺激短聲為0.1ms，強(qiáng)度為100dB，刺激頻率5次/秒，帶通濾波范圍為0.01kHz-1 kHz，共疊加100次。在潛伏期13ms左右出現(xiàn)一個正波記為P13波，在潛伏期23ms左右出現(xiàn)一個負(fù)波記為N23波，兩波的峰值即為cVEMP的振幅。根據(jù)吳子明等提出的判斷標(biāo)準(zhǔn)，如雙側(cè)振幅比＞1.16、雙側(cè)不對稱性＞29%或cVEMP未引出，被視為cVEMP異常，提示雙側(cè)球囊功能或球囊-頸反射通路存在不對稱性[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組檢查對象的一般情況和臨床資料見表1。實(shí)驗(yàn)組男性34例，女性103例，對照組男性56例，女性81例，兩組相比P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組平均年齡40.60±14.22歲，對照組平均年齡38.77±16.64歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組25例有既往史，高血壓14例，糖尿病11例，對照組31例有既往史，其中高血壓18例，糖尿病13例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組11例有可疑眩暈家族史，對照組1例可疑有眩暈家族史，兩組相比P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；偏頭痛患者中，有9例發(fā)作時出現(xiàn)了先兆癥狀、13例伴惡心或嘔吐、11例出現(xiàn)了短暫的耳部癥狀，如耳鳴、復(fù)發(fā)性低頻型聽力損失。

表1 兩組基線資料比較及偏頭痛患者的臨床特征Table 1 Comparison of baseline data between the two groups and clinical characteristics of migraine patients

2.2 前庭檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組中11例（8.02%）出現(xiàn)vHIT異常，19例（13.86%）出現(xiàn)冷熱試驗(yàn)異常，8例（5.83%）出現(xiàn)cVEMP異常。對照組中，無vHIT及cVEMP異常者，3例（2.18%）出現(xiàn)冷熱試驗(yàn)異常?？偟膩碚f，21例(15.32%)偏頭痛患者至少在某個水平半規(guī)管功能試驗(yàn)中出現(xiàn)異常，而異常率最高的檢查是冷熱試驗(yàn)，其次是vHIT，兩組患者vHIT、冷熱試驗(yàn)及cVEMP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組vHIT、冷熱試驗(yàn)及cVEMP情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of vhit,hot and cold test and cvemp between experience group and control group[n(%)]

3 討論

偏頭痛是臨床最常見的原發(fā)性頭痛類型，世界衛(wèi)生組織將偏頭痛疾病列為世界上第三大最常見的疾病和第二大致殘神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對社會和患者的日常生活有極大影響[5]。偏頭痛的典型癥狀包括畏光、畏聲、皮膚異常性疼痛和胃腸道癥狀（如惡心和嘔吐）。此外，患者還可能有多種其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如眩暈、頭暈、耳鳴和認(rèn)知障礙[6]。眾所周知，眩暈反復(fù)發(fā)作給偏頭痛患者帶來了極大的苦惱，甚至使患者遭受意外傷害。目前對偏頭痛患者的前庭功能的研究相對較少，所以本研究通過全面的前庭檢查，研究偏頭痛患者的前庭功能,從而達(dá)到預(yù)防眩暈發(fā)作的可能性。

皮質(zhì)傳播抑制(Cortical spreading depression,CSD)被認(rèn)為是偏頭痛先兆期存在的潛在發(fā)生機(jī)制[7]。CSD是因?yàn)樯窠?jīng)元細(xì)胞膜的去極化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外產(chǎn)生鉀離子濃度梯度，釋放谷氨酸后導(dǎo)致腦血流量減少，而細(xì)胞內(nèi)鈣離子流入介導(dǎo)谷氨酸鹽的大量釋放在CSD的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[8]。偏頭痛的皮層反應(yīng)性增強(qiáng)是由于興奮性增強(qiáng)還是抑制受損是有爭議的。電生理證據(jù)表明興奮性和抑制性網(wǎng)絡(luò)之間的不平衡是由于丘腦和其他皮層下區(qū)域之間的功能斷開引起的丘腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的活動不足。如果該系統(tǒng)特別脆弱，則潛在的觸發(fā)因素，如壓力性生活事件、視覺刺激、荷爾蒙變化、低血糖或睡眠不足，都可能導(dǎo)致發(fā)作。因此，興奮性的異常調(diào)節(jié)，可能是導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的關(guān)鍵潛在因素。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組女性患病人數(shù)為103例，為男性患者的3倍，女性患者的發(fā)病率明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Charles等[2]研究具有一致。Power等人發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的發(fā)病年齡高峰在40-50歲之間，本研究實(shí)驗(yàn)組患者年齡40.60±14.22歲，與Power等人研究一致[9]。對于這種現(xiàn)象的發(fā)生推測可能是因?yàn)榕曰颊叱Ｈ旧w中缺乏與前庭通路相關(guān)的離子通道基因，由此導(dǎo)致前庭功能低下，在受到生理性或病理性的刺激后便會出現(xiàn)眩暈、眼震、失衡、自主神經(jīng)反應(yīng)等一系列癥狀[10]。在Bethea的研究中發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)病年齡高峰主要集中在圍絕經(jīng)期，這可能是因?yàn)閲^經(jīng)期女性患者卵巢類固醇激素水平紊亂導(dǎo)致中樞疼痛與鎮(zhèn)痛通路功能障礙[11]，從而出現(xiàn)偏頭痛癥狀。所以我們在臨床工作中，多關(guān)注圍絕經(jīng)期女性偏頭痛癥狀，因?yàn)榕試^經(jīng)期間出現(xiàn)的偏頭痛癥狀很容易被誤診為是由于女性更年期所產(chǎn)生的心理原因?qū)е隆?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組中，13例出現(xiàn)惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能失調(diào)反應(yīng)。因前庭神經(jīng)核與其相鄰的自主神經(jīng)纖維緊密相連，當(dāng)前庭神經(jīng)受到刺激時，就可激活前庭-自主神經(jīng)通路，引起一系列的自主神經(jīng)反應(yīng)。11例出現(xiàn)耳部癥狀，如耳鳴等，內(nèi)聽動脈血管痙攣內(nèi)耳的血流量減少，此時患者可能會發(fā)生頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、失衡等前庭功能損傷的癥狀，也可能會出現(xiàn)一些耳蝸癥狀，如耳鳴、聽力損傷等。本研究發(fā)現(xiàn)，部分偏頭痛患者在研究周期內(nèi)會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性低頻聽力損失，大部分患者能自愈，這與康厚墉、沈航等研究者的研究發(fā)現(xiàn)相一致[12,13]。因此，偏頭痛患者的耳蝸及其傳導(dǎo)通路情況也需要一步觀察及研究。

本研究觀察到實(shí)驗(yàn)組有3例在研究周期內(nèi)出現(xiàn)了眩暈發(fā)作?；仡欉@3例患者的前庭功能檢查，發(fā)現(xiàn)vHIT及冷熱試驗(yàn)均為異常。但需要長期觀察才能明確是否發(fā)展為前庭型偏頭痛。從臨床癥狀上來講，偏頭痛的發(fā)作可能會出現(xiàn)先兆癥狀及眩暈等，不同的偏頭痛患者產(chǎn)生眩暈的機(jī)制也不盡相同，如神經(jīng)核聯(lián)絡(luò)機(jī)制、神經(jīng)遞質(zhì)作用、離子通道異常、遺傳因素及內(nèi)聽動脈痙攣等機(jī)制均可存在[15]。前庭系統(tǒng)中的球囊是VEMP反射通路上應(yīng)對強(qiáng)音刺激的第一環(huán)節(jié)，本研究中實(shí)驗(yàn)組患者cVEMP的異常率顯著高于正常組，提示偏頭痛患者球囊功能的異常及球囊-頸反射通路的異常。

在臨床上，偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈與前庭型偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）有時很難區(qū)別。很多學(xué)者認(rèn)為偏頭痛可能是VM的主要誘因，有4種假說被提出：皮層擴(kuò)布學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說、離子通道學(xué)說、中樞信號整合異常，致使兩種疾病都有可能存在先兆癥狀[3]。臨床需要經(jīng)過詳細(xì)的檢查和長期的觀察才能最終確診。偏頭痛的診斷依據(jù)是前庭型偏頭痛的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果與孫素芬等學(xué)者的研究相符印證了這一點(diǎn)[16]。在偏頭痛患者出現(xiàn)視覺先兆、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀時，需要關(guān)注偏頭痛患者的前庭功能狀態(tài)。

綜上所述，偏頭痛患者的前庭功能可能存在異常，提示以后在臨床工作中，需要關(guān)注偏頭痛患者前庭功能狀態(tài)，預(yù)防眩暈發(fā)作導(dǎo)致意外。