王思蒙，張晨，孫雪，王麗娜*

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體功能逐漸下降，?；加卸喾N慢性病并需要同時(shí)接受多種藥物治療，因此普遍存在多重用藥（同時(shí)服用≥5種藥物）的問題［1］。同時(shí)，由于認(rèn)知功能存在不同程度的衰退，老年人錯(cuò)服、漏服、過量服用藥物的情況較為常見，加之衰老導(dǎo)致的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)改變影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程［2］，導(dǎo)致老年人群中藥物不良事件（adverse drug events，ADEs），如疲乏、衰弱、跌倒、骨折、認(rèn)知功能下降發(fā)生率較高，進(jìn)而增加了其心腦血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。為提升老年人安全、合理用藥水平，降低ADEs在老年人群中的發(fā)生率，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家BEERS等［5］率先提出了潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medications，PIM）的概念，并強(qiáng)調(diào)了PIM可導(dǎo)致ADEs發(fā)生，并使老年人住院或入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的可能性增高。自此，各國(guó)開始采取多種措施強(qiáng)化對(duì)老年人藥物處方的篩查和管理，著力彌補(bǔ)老年人PIM管理中的缺陷。目前，我國(guó)對(duì)老年人PIM的研究較為薄弱，在基層醫(yī)療環(huán)境下老年人存在的PIM問題尚未得到充分重視，且缺乏有力的管理方法和手段?；诖?，本文在綜述老年人PIM流行特征及其危害、PIM評(píng)估與篩查方法的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)內(nèi)外PIM應(yīng)對(duì)模式進(jìn)行總結(jié)與分析，以期為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開展老年人PIM管理工作，減少ADEs發(fā)生提供理論借鑒和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 PIM的概念及老年人PIM的流行特征

美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家BEERS等［5］將PIM定義為：藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期的臨床獲益，同時(shí)缺少較安全的可替代藥物。老年人PIM情況的發(fā)生與以下3種服藥行為密切相關(guān)：（1）過度用藥，即使用的藥物中，≥1種藥物無確切的臨床使用指征；（2）錯(cuò)誤用藥，即藥物使用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持或帶來的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，可能增加ADEs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）遺漏用藥，即使用對(duì)疾病預(yù)防或治療有益的藥物時(shí)，出現(xiàn)漏服或服藥劑量不足的現(xiàn)象［6］。研究表明，社區(qū)老年人PIM發(fā)生率為30.7%～50.6%［7-8］，而長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人PIM的發(fā)生率明顯高于社區(qū)老年人，約為82%～85.1%［9-10］。老年人PIM的影響因素方面，國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，高齡和女性是老年人PIM的危險(xiǎn)因素［11］；而WOUTERS等［3］的研究結(jié)果顯示，患有心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的老年人更易發(fā)生PIM；DELGADO等［12］發(fā)現(xiàn)，患有嚴(yán)重精神疾病、抑郁、阿爾茲海默病的老年人發(fā)生PIM情況的風(fēng)險(xiǎn)更高。上述特征為識(shí)別PIM高危人群提供了重要的線索。

2 PIM對(duì)老年人健康結(jié)局的影響

老年患者PIM涉及藥物主要為抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物［3］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年多重用藥患者正在使用的藥物中，至少有一種藥物具有抗膽堿能作用和/或鎮(zhèn)靜作用［13］。具有抗膽堿能作用藥物的使用，可使老年人產(chǎn)生頭暈、嗜睡、視物模糊、記憶力減退等一系列不良反應(yīng)，甚至可能會(huì)增加其骨折、跌倒、意識(shí)與認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［14］。具有鎮(zhèn)靜作用的藥物最常見的不良反應(yīng)為失眠，一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，在含有鎮(zhèn)靜藥物的處方中，不適當(dāng)處方占處方總數(shù)的29%［3］。REALLON等［4］的研究證實(shí)，抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合使用可導(dǎo)致社區(qū)老年人身體功能衰退，主要表現(xiàn)為活動(dòng)量減少、體質(zhì)量下降，出現(xiàn)步態(tài)緩慢，更易發(fā)生衰弱和跌倒。HESER等［15］針對(duì)老年人群開展的一項(xiàng)為期12年的縱向研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期PIM的老年人（暴露者）發(fā)生阿爾茲海默病的風(fēng)險(xiǎn)是未暴露者的1.53倍〔95%置信區(qū)間（1.16～2.02）〕。此外，在對(duì)心理健康的影響上，一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，長(zhǎng)期PIM者更易出現(xiàn)一系列心理問題，如憤怒、孤獨(dú)、焦慮或抑郁等［16］。因此，早期識(shí)別出存在PIM的老年人，對(duì)其實(shí)施處方精簡(jiǎn)，特別是減少抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用，并及時(shí)觀察處方精簡(jiǎn)實(shí)施后患者戒斷癥狀出現(xiàn)情況，對(duì)于維護(hù)和促進(jìn)老年人身心健康尤為重要。

3 老年人PIM的篩查及評(píng)估工具

為預(yù)防ADEs在老年人群中發(fā)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研發(fā)出多種PIM篩查及評(píng)估工具，并基于某些特定藥物的累積效應(yīng)對(duì)老年人PIM的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化。

3.1 Beers標(biāo)準(zhǔn)（Beers criteria） Beers標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家BEERS等［5］于1991年編制，目前已被多國(guó)臨床醫(yī)生廣泛使用。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)定期對(duì)Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，Beers標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已更新至2019版［17］。Beers標(biāo)準(zhǔn)由5個(gè)列表組成，分別為老年人PIM、特定疾病狀態(tài)下PIM、慎用藥物、應(yīng)避免的非感染性藥物相互作用及基于腎功能應(yīng)避免或減量服用的非感染性藥物。Beers標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人應(yīng)避免使用的藥物，藥物目錄涵蓋抗膽堿能藥物、抗抑郁藥物、苯二氮類藥物等類別共113種藥物；Beers標(biāo)準(zhǔn)亦指出了老年人在某些疾?。ㄈ缱d妄、阿爾茲海默病、跌倒或骨折史、失眠癥、帕金森病等）或綜合征（急性冠脈綜合征、腎功能不全合并心房顫動(dòng)等）狀態(tài)下應(yīng)避免使用或慎用的藥物。此外，2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)在既往版本的基礎(chǔ)上對(duì)應(yīng)避免使用的抗膽堿能藥物清單進(jìn)行了補(bǔ)充（增加了2種藥物），并對(duì)阿司匹林在心血管系統(tǒng)疾病一級(jí)預(yù)防中的使用年齡閾值、推薦使用劑量、使用理由及建議進(jìn)行了修訂。總體而言，2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)提供的藥物使用建議與理由更為具體、明確，對(duì)藥物適用范圍做出了更加細(xì)化的規(guī)定，為確保老年人安全用藥提供了有力保障。

3.2 老年人不適當(dāng)處方篩查工具（Screening Tool of Older Persons Prescriptions，STOPP）和老年人處方遺漏篩查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START） STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)是由愛爾蘭Cork大學(xué)附屬醫(yī)院組織歐洲多國(guó)專家于2008年研制而成，現(xiàn)已更新至2014版（第二版）。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)按生理系統(tǒng)分類，其中STOPP標(biāo)準(zhǔn)由13大類共81條PIM組成，START標(biāo)準(zhǔn)則列出了34條可能被忽略的藥物治療［18］。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)不僅可以用于篩查老年人是否存在PIM，而且增加了處方遺漏提醒有關(guān)內(nèi)容。START標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定了各系統(tǒng)疾病藥物治療的適應(yīng)證、符合藥物治療禁忌證者的替代治療及某些疾病狀態(tài)下應(yīng)聯(lián)合使用的不同類別藥物等［18］。2017年該團(tuán)隊(duì)開發(fā)了首個(gè)針對(duì)生存期有限的衰弱老年人的PIM客觀評(píng)價(jià)工具——STOPP Frail，該工具亦根據(jù)生理系統(tǒng)分類，由27條PIM標(biāo)準(zhǔn)組成，旨在協(xié)助臨床用藥決策，減少衰弱老年人中ADEs的發(fā)生［19］。與Beers標(biāo)準(zhǔn)相比，雖然STOPP/START工具增加了處方遺漏提醒有關(guān)內(nèi)容，但由于其按生理系統(tǒng)分類，未能細(xì)化至具體藥物，且缺乏對(duì)藥物協(xié)同作用的考慮。一項(xiàng)元分析研究指出，Beers標(biāo)準(zhǔn)與STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)均可有效篩查PIM，因兩者之間重合的項(xiàng)目較少，目前多數(shù)研究者將Beers標(biāo)準(zhǔn)與STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合運(yùn)用于老年人PIM評(píng)估中，以提升老年人用藥的合理性、安全性及有效性［20］。

3.3 中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017版，簡(jiǎn)稱中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)） 我國(guó)學(xué)者在借鑒和參考不同國(guó)家（地區(qū)）的PIM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，制定出了適用于我國(guó)老年人的PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)由兩部分組成：一是老年人PIM目錄，涉及13大類的72種/類藥物；二是老年人疾病狀態(tài)下PIM目錄，收錄了27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物；每種藥物附有1～6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)［21］。中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)具有簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)。梁華玉等［22］對(duì)門診、急診患者PIM狀況進(jìn)行了篩查，其通過同時(shí)采用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)和Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)296萬張?zhí)幏竭M(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)在中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)下，PIM的檢出率更高［23］。此外，考慮到我國(guó)老年人的用藥特征，中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)在血液系統(tǒng)用藥目錄中增加了氯吡格雷、華法令，在呼吸系統(tǒng)用藥目錄中增加了茶堿。與在Beers標(biāo)準(zhǔn)下相比，在中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)下老年人心血管疾病相關(guān)的PIM的檢出率亦更高［23］。

3.4 藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)（Drug Burden Index，DBI） DBI是由HILMER等［24］開發(fā)的一個(gè)已實(shí)現(xiàn)程序化的計(jì)算公式，可通過個(gè)體每日服用某種藥物的實(shí)際劑量和經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化的個(gè)體每日應(yīng)攝入某種藥物的最低劑量，計(jì)算出藥物的累積效應(yīng)量（負(fù)擔(dān)指數(shù)），目前主要用于評(píng)估個(gè)體抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物的累積暴露量。根據(jù)老年人的處方，DBI可自動(dòng)算出最終得分，分?jǐn)?shù)越高說明個(gè)體的藥物負(fù)擔(dān)越重，身體功能及認(rèn)知功能狀況越差。一項(xiàng)研究的結(jié)果表明，低水平DBI暴露，即DBI為0～1，與老年人跌倒、衰弱的發(fā)生和生活質(zhì)量下降呈明顯正相關(guān)，而高水平DBI暴露（DBI＞1）還會(huì)明顯影響老年人的日常生活能力，增加其罹患軀體疾病，以及住院、死亡的風(fēng)險(xiǎn)［25］。老年人PIM涉及藥物主要為抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物［3］，因此，進(jìn)一步明確老年人PIM所涉藥物的累積效應(yīng)量，對(duì)于降低其不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

4 老年人PIM的應(yīng)對(duì)模式

4.1 以醫(yī)生為主導(dǎo)的應(yīng)對(duì)模式 以醫(yī)生為主導(dǎo)的干預(yù)模式多強(qiáng)調(diào)借助信息技術(shù)及其衍生的產(chǎn)品，如儀表板（dashboards）、電子病歷（electronic medical record，EMR）及計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（computerized decision support，CDS）等，實(shí)現(xiàn)用藥決策的最優(yōu)化。儀表板及EMR支持生成清晰、規(guī)范的PIM評(píng)估報(bào)告，且集圖像整合、數(shù)據(jù)分析、協(xié)助管理等功能于一體，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

PIM儀表板是一種嵌入醫(yī)療信息系統(tǒng)的新型臨床決策工具，其基于循證實(shí)踐指南、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和算法等可實(shí)現(xiàn)對(duì)PIM患者的識(shí)別。同時(shí)PIM儀表板支持將患者疾病狀態(tài)、問題清單、詳細(xì)藥物處方、處理結(jié)果等方面的信息集成到信息管理平臺(tái)之上并將其以生動(dòng)直觀的形式呈現(xiàn)給到訪用戶，有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、智能化管理，推動(dòng)臨床決策改進(jìn)［26］。醫(yī)生利用PIM儀表板不僅可以判斷老年人是否存在PIM、PIM的種類及數(shù)量，還能觀察到過去48 h麻醉藥物和苯二氮類藥物在老年患者體內(nèi)的累積劑量［27］。

EMR帶有彈出式的警報(bào)系統(tǒng)，并通過向醫(yī)生提供相關(guān)信息和決策支持，助力提高患者的安全用藥水平。根據(jù)患者的年齡、疾病狀態(tài)、服藥記錄等，EMR系統(tǒng)可提醒醫(yī)生處方中藥物的使用可能引起的不良反應(yīng)及帶來的藥物-藥物或藥物-疾病之間相互作用。同時(shí)，電子處方的運(yùn)用亦有助于實(shí)現(xiàn)臨床用藥規(guī)范化和藥物劑量的標(biāo)準(zhǔn)化，減少因筆跡不清而造成的處方錯(cuò)誤［28］。EMR系統(tǒng)滿足了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以電子化方式記錄患者就診信息的需求，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、治療等信息的全方位整合，可用于輔助臨床決策。然而，目前我國(guó)EMR系統(tǒng)缺乏患者用藥安全提醒功能，這一定程度上增加了醫(yī)生開具潛在不適當(dāng)處方的可能性［29］。

目前，歐美等國(guó)家的學(xué)者開始嘗試將Beers標(biāo)準(zhǔn)或STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)整合到EMR系統(tǒng)中，并嘗試?yán)肅DS實(shí)現(xiàn)患者PIM情況的自動(dòng)化篩查、用藥說明和建議相關(guān)報(bào)告的自動(dòng)生成，從而更好地輔助醫(yī)生合理、安全、有效地開具處方［30-31］。PARKER等［31］將STOPP/START工具整合到EMR系統(tǒng)內(nèi)，運(yùn)行6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)有助于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷老年人PIM情況，同時(shí)老年人潛在處方遺漏（potential prescribing omissions，PPOs）現(xiàn)象明顯減少。為了有效輔助醫(yī)生進(jìn)行用藥決策、給予患者個(gè)性化護(hù)理，澳大利亞的一項(xiàng)研究將護(hù)理管理目標(biāo)工具、DBI和修訂版患者停藥態(tài)度問卷（the Revised Patients' Attitudes Towards Deprescribing questionnaire，RPATD）整合至以藥物審查為導(dǎo)向的CDS中（干預(yù)組）。該系統(tǒng)運(yùn)行3個(gè)月后，干預(yù)組患者服藥依從性及認(rèn)知功能水平明顯高于對(duì)照組（接受常規(guī)干預(yù)），跌倒、住院和就診次數(shù)均明顯低于對(duì)照組［32］。

此外，國(guó)外研究者還開發(fā)了可用于藥物審查的網(wǎng)絡(luò)工具，如 MEDSTOPPER（http://medstopper.com/）［33］。該工具主要用于衰弱老年人的藥物審查。當(dāng)老年人經(jīng)評(píng)估發(fā)生衰弱后，在MEDSTOPPER工具中輸入與其病情及服用藥物相關(guān)的信息，該工具即可迅速對(duì)輸入藥物的使用能否改善個(gè)體當(dāng)前癥狀做出回答，并提供降低未來疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的具體建議［33］。但MEDSTOPPER工具僅能用于評(píng)估老年人PIM和藥物過度使用情況，無法用于識(shí)別或糾正老年人處方遺漏問題。綜上所述，上述藥物審查及管理工具的使用可以幫助醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)化評(píng)估老年人PIM的發(fā)生情況，推動(dòng)處方精簡(jiǎn)工作的順利實(shí)施，在提高工作效率的同時(shí)，有效保障了老年人的用藥安全，可為我國(guó)基層醫(yī)療環(huán)境下的用藥管理提供有益借鑒。

4.2 以藥劑師為主導(dǎo)的管理模式 目前，許多國(guó)家強(qiáng)調(diào)需充分發(fā)揮藥劑師在處方審核和藥品調(diào)配中的作用，以實(shí)現(xiàn)處方最優(yōu)化。LIN等［34］依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社區(qū)居民實(shí)施了為期2年、由藥劑師主導(dǎo)的藥物審查，發(fā)現(xiàn)76.1%的老年人存在PIM，827張?zhí)幏酱嬖趩栴}，經(jīng)嚴(yán)格的藥物審查及規(guī)范化管理后，74%的老年人身體功能得到明顯改善。新西蘭InterRAI長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)施了以藥劑師為主導(dǎo)的藥物治療管理模式，并注重讓老年人參與藥物管理過程。為實(shí)現(xiàn)與老年人之間的有效溝通，藥劑師將與患者的委托人（監(jiān)護(hù)人）/護(hù)士共同評(píng)估老年人的用藥信息；參照經(jīng)過同行評(píng)審、基于處方精簡(jiǎn)指南構(gòu)建的審查表，來制定藥物審查及藥物管理計(jì)劃，并隨時(shí)聽取老年人及其他相關(guān)利益者的意見［35］。上述做法將更有助于確保PIM篩查工作的開展和處方精簡(jiǎn)工作的順利實(shí)施。

澳大利亞的“家庭藥物審查（home medicines review，HMR）”是一種由藥劑師主導(dǎo)的藥物治療管理模式，旨在預(yù)防老年人出現(xiàn)藥物相關(guān)問題，提高處方的安全性［36］。HMR模式的主要運(yùn)行方式為：（1）由全科醫(yī)生評(píng)估老年人用藥情況，將老年人轉(zhuǎn)介給藥劑師；（2）藥劑師通過對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估與隨訪，全面獲取個(gè)體的用藥史，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行嚴(yán)格的藥物審查，并將藥物審查過程中發(fā)現(xiàn)的問題報(bào)告給全科醫(yī)生，同時(shí)提出相應(yīng)的建議；（3）全科醫(yī)生和老年人根據(jù)藥物審查報(bào)告，共同制定用藥計(jì)劃，以促進(jìn)疾病康復(fù)［36］。在該模式下，藥劑師在參與藥品的調(diào)配和制劑的同時(shí)，與全科醫(yī)生合作開展藥物審查工作，專業(yè)優(yōu)勢(shì)得到了充分發(fā)揮。經(jīng)驗(yàn)證，HMR模式實(shí)施后，老年人服用的處方藥數(shù)量、住院費(fèi)用減少，PIM發(fā)生率降低，服藥依從性、藥物治療效果明顯提高［37］。但亦有研究指出，HMR模式實(shí)施耗時(shí)過長(zhǎng)，對(duì)單個(gè)患者使用的藥物進(jìn)行審查、評(píng)估再加上撰寫報(bào)告平均耗時(shí)3 h～3.5 h［38］。因此，合理分配咨詢?cè)u(píng)估任務(wù)，優(yōu)化工作流程，對(duì)于該藥物審查模式的普及、節(jié)約醫(yī)療資源與支出尤為重要。此外，KOULADJIAN等［39］進(jìn)一步將電子化DBI整合至HMR模式中，利用DBI評(píng)估老年人抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)及其等級(jí)。該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，將DBI評(píng)估融入HMR模式，有助于提高老年人PIM的識(shí)別率，同時(shí)基于該模式實(shí)施用藥管理后，約36.4%的老年人DBI明顯下降。隨后，許多國(guó)家也逐步建立了適合于本土的、由藥劑師主導(dǎo)的藥物審查模式，如美國(guó)的“藥物治療管理”（medicines therapy management，MTM）模式、英國(guó)的“藥物使用審查”（medicines use reviews，MURs）及“新藥服務(wù)”（new medicine service，NMS）模式。MTM模式由藥物治療評(píng)估（medicationtherapyreview，MTR），患者個(gè)人用藥記錄（patient medication record，PMR），藥物治療行動(dòng)計(jì)劃（medication action plan，MAP），干預(yù)與轉(zhuǎn)診，記錄和隨訪5個(gè)步驟構(gòu)成［40］。在MTM管理模式中，首先由藥劑師提供MTR服務(wù)。藥劑師通過與患者進(jìn)行交流、對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，獲取其接受的藥物治療相關(guān)的綜合性信息，同時(shí)在與藥劑師交流的過程中，患者的藥物知識(shí)水平也將有所提高，進(jìn)而有助于提升患者的自我管理水平。對(duì)于常見病、多發(fā)病患者，藥劑師將為患者建立檔案并制定藥物治療行動(dòng)計(jì)劃；對(duì)于特殊/疑難/復(fù)雜病例，藥劑師需要就藥物的選擇及治療藥物監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容與其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)介給其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。藥劑師需為患者建立隨訪文檔，以確保患者治療的連續(xù)性。MURs及NMS模式強(qiáng)調(diào)全科診所、社區(qū)藥房、醫(yī)院為并列的醫(yī)療三大支柱，在MURs及NMS模式下，全科診室不允許獨(dú)立設(shè)置藥房，至全科診室就診的患者須憑處方在社區(qū)藥房中取藥［41］。MURs模式旨在充分發(fā)揮藥劑師在處方審查中的關(guān)鍵作用，有助于提高老年人服藥依從性，控制用藥成本并改善臨床效益；NMS模式主要服務(wù)于服用新增處方藥物的老年慢性病患者，致力于為其提供藥物的長(zhǎng)期療效監(jiān)測(cè)服務(wù)，有助于避免因藥物之間相關(guān)作用而導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的管理模式 研究表明，多學(xué)科共同參與的藥物審查的實(shí)施有助于減少老年人藥物支出，降低其藥源性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源［42］?！懊髦沁x擇（choosing wisely）”清單是美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)跨專業(yè)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)倡導(dǎo)者呼吁：（1）藥劑師使用Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并審查用藥劑量是否合理、是否具有用藥指征、用藥的獲益與風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容；（2）護(hù)士則根據(jù)藥劑師審查報(bào)告，觀察記錄患者服藥后的療效及不良反應(yīng)，并將患者藥物治療效果報(bào)告給藥劑師；（3）藥劑師和醫(yī)生根據(jù)護(hù)士報(bào)告的結(jié)果衡量利弊與風(fēng)險(xiǎn)，決定是否更換藥物、調(diào)整劑量、使用非藥物干預(yù)或替代療法，并共同就治療效果與患者和/或其照顧者進(jìn)行交流［43］。德國(guó)的藥物審查多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師隊(duì)伍組成。首先，由護(hù)士完成對(duì)老年人的基本資料評(píng)估；接著，由藥劑師進(jìn)行藥物審查，審查內(nèi)容包括：疾病種類及用藥風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間或藥物與疾病之間相互作用、PIM、重復(fù)處方、適當(dāng)/不適當(dāng)處方、藥物劑量不足/過量、用藥禁忌、用藥時(shí)間等，此外，藥劑師還需定期對(duì)老年人進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)，以提高老年人的安全用藥知識(shí)水平；最后，由醫(yī)生根據(jù)藥劑師的審查報(bào)告審視藥物處方的合理性、有效性和必要性［44］。加拿大實(shí)施的藥物審查多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式是一種基于數(shù)字化信息平臺(tái)的結(jié)構(gòu)化臨床路徑。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、藥劑師組成，并引導(dǎo)患者共同參與決策分析并制定決策的整體過程。首先，家庭醫(yī)生通過EMR系統(tǒng)采集老年人基本信息，并記錄由EMR系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記的PIM和自動(dòng)計(jì)算的DBI；其次，由藥劑師與老年人進(jìn)行溝通并同步進(jìn)行藥物審查，記錄老年人服藥的劑量、頻率、藥物治療效果及副作用；最后，由家庭醫(yī)生與老年人就藥劑師提出的意見進(jìn)行討論，共同重新制定服藥計(jì)劃［45］。

5 我國(guó)PIM管理模式的應(yīng)用與展望

我國(guó)的老年人PIM研究起步較晚。近幾年，醫(yī)務(wù)工作者逐步認(rèn)識(shí)到藥物管理對(duì)于老年人的重要性，對(duì)適用于我國(guó)醫(yī)療環(huán)境下的用藥管理模式進(jìn)行了深入探索。舒冰等［46］通過對(duì)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理與總結(jié)，為我國(guó)老年人用藥的安全管理提供了參考與依據(jù)。吳汀溪等［47］在對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)并制定了藥學(xué)服務(wù)流程（包括治療藥物回顧與整理、優(yōu)化藥物處方、開展健康教育、提供用藥清單及隨訪等步驟），發(fā)現(xiàn)基于藥學(xué)服務(wù)流程的多學(xué)科共同干預(yù)有助于提高老年人服藥依從性和藥物治療效果，并減少負(fù)性臨床事件的發(fā)生。陳一鳴等［48］搭建了多元化合理用藥宣傳網(wǎng)絡(luò)體系，并致力于通過舉辦社區(qū)合理用藥講座、基于微信公眾號(hào)的藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)、執(zhí)業(yè)藥師網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)平臺(tái)及醫(yī)藥聯(lián)合門診等為老年人提供藥學(xué)信息服務(wù)，在提升老年人對(duì)藥學(xué)科普知識(shí)的認(rèn)知及用藥依從性方面發(fā)揮了重要作用。國(guó)內(nèi)也有個(gè)別醫(yī)院已將臨床安全合理用藥CDS嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)中［49］，以強(qiáng)化對(duì)藥物的監(jiān)督管理，該系統(tǒng)的運(yùn)用在降低老年患者不合理用藥發(fā)生率方面取得了令人滿意的效果。

目前，我國(guó)學(xué)者在充分借鑒國(guó)外先進(jìn)藥物治療管理模式的基礎(chǔ)上，已開始著手研究適合于本土的老年人用藥管理模式，但仍未實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人用藥的系統(tǒng)化、規(guī)范化、智能化管理。同時(shí)既往研究多聚焦住院老年患者的用藥安全問題，對(duì)社區(qū)老年人的關(guān)注度不足。鑒于此，未來我國(guó)老年人PIM研究及管理應(yīng)聚焦以下4大領(lǐng)域。（1）制定老年人PIM管理的相關(guān)政策：藥品管理部門在定期修訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理相關(guān)制度時(shí)，可將最新版老年人PIM目錄作為修訂依據(jù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品及所涉藥物的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；同時(shí)應(yīng)結(jié)合PIM目錄，建立相應(yīng)的處方精簡(jiǎn)及優(yōu)化制度。（2）建立老年人PIM管理的多學(xué)科融合機(jī)制：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展多學(xué)科合作；應(yīng)大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)由全科醫(yī)生、藥劑師、專科醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、志愿者等組建的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)/多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，共同為社區(qū)居民提供藥物審查與管理服務(wù)。（3）開發(fā)與更新PIM篩查工具及處方精簡(jiǎn)流程：在參考國(guó)外成熟研究與實(shí)踐的基礎(chǔ)上，開展本土化PIM篩查工具及流程開發(fā)的研究；推進(jìn)PIM篩查工具與EMR相整合，注重對(duì)PIM相關(guān)臨床數(shù)據(jù)資源的開發(fā)、整合與利用。（4）加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和老年人的PIM相關(guān)教育與培訓(xùn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的PIM篩查和管理培訓(xùn)，制定規(guī)范化的PIM管理流程及考核評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)時(shí)更新用藥數(shù)據(jù)并向醫(yī)務(wù)人員及時(shí)反饋PIM管理所取得的效果；針對(duì)老年人，應(yīng)從老年人PIM發(fā)生情況、PIM導(dǎo)致的不良結(jié)局、規(guī)范用藥行為的益處、克服行為障礙和提高自我效能的方法等方面，加強(qiáng)對(duì)老年人的健康教育，以促進(jìn)老年人安全與合理用藥。

作者貢獻(xiàn)：王麗娜負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、設(shè)計(jì)及文稿修改；王思蒙負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、設(shè)計(jì)、論文撰寫及修改；張晨負(fù)責(zé)文章的修改；孫雪負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料的收集與整理。

本文無利益沖突。

文獻(xiàn)檢索策略：

于2022年1月，以“社區(qū)、老年、老年人、潛在不適當(dāng)用藥、潛在不適當(dāng)、不合理、用藥、處方用藥、Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP、STOPP/START、藥物負(fù)擔(dān)指數(shù)、應(yīng)對(duì)、應(yīng)對(duì)模式、應(yīng)對(duì)策略、管理、管理模式”為中文關(guān)鍵詞，以“community、aged、old、elderly、older adults、potentially inappropriate medications、inappropriate、irrational、unreasonable、medication、prescription、prescribing、drug、Beers criteria、STOPP criteria、STOPP/ START criteria、Drug burden index、cope、cope mode、coping strategy、management、management mode”為英文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、EmBase、The Cochrane Library、SpringerLink、Web of Science，獲取有關(guān)社區(qū)老年人群潛在不適當(dāng)用藥的臨床、基礎(chǔ)和文獻(xiàn)研究，并排除重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文和數(shù)據(jù)、質(zhì)量較差、發(fā)表時(shí)間較早的文獻(xiàn)等。

（參考文獻(xiàn)25～49請(qǐng)掃描本文二維碼獲?。?/p>