余云，王哲蕓，王巖，陳媛媛

急性腸系膜上動(dòng)脈缺血是指由于腸系膜上動(dòng)脈血流減少或中斷，導(dǎo)致供血腸道局部缺血、細(xì)胞損傷[1]，嚴(yán)重可致腸壞死，導(dǎo)致腹腔感染、多臟器功能障礙，最終危及患者生命。文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)展迅速，發(fā)病6 h內(nèi)治療的病死率<10%，6～12 h病死率增至50%～60%，24 h以上病死率高達(dá)80%～100%[2]。快速診斷和盡早干預(yù)對(duì)于降低病死率至關(guān)重要[3]。急性A型主動(dòng)脈夾層因其極高的病死率，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)在國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)[4]。急性A型主動(dòng)脈夾層常常累及分支動(dòng)脈，導(dǎo)致重要臟器組織缺血和功能損害[5]。Takagi等[6]研究顯示，急性A型主動(dòng)脈夾層合并急性腸系膜上動(dòng)脈缺血發(fā)生率為1%～13%，院內(nèi)病死率為33%～100%。急性A型主動(dòng)脈夾層合并急性腸系膜上動(dòng)脈缺血早期臨床表現(xiàn)隱匿[7]，易延誤治療，預(yù)后差。急性腸系膜上動(dòng)脈缺血增加了3～4倍急性A型主動(dòng)脈夾層的病死率[8]，即使腸道血運(yùn)重建以后，缺血再灌注損傷也是造成術(shù)后高病死率的原因。2020年4月我院成功救治1例急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腸系膜上動(dòng)脈缺血患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 男，53歲，于2020年4月26日因突發(fā)胸背部疼痛7 h余收治入院，外院CTA示：Stanford A型主動(dòng)脈夾層，腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄，遠(yuǎn)端顯影正常。入院時(shí)神志清楚，心率102次/min，呼吸25次/min，血氧飽和度0.99，血壓156/62 mmHg(左上肢)、162/77 mmHg(右上肢)、206/67 mmHg(左下肢)、80/54 mmHg(右下肢)，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，肌力評(píng)級(jí)5級(jí)，腹軟，腸鳴音2次/min，腹圍82 cm，無(wú)壓痛反跳痛，胸背部疼痛，數(shù)字疼痛評(píng)分4分。既往有高血壓病史，血壓最高180/120 mmHg，未規(guī)律服降壓藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不佳。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸 入院后予控制心率血壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，經(jīng)與家屬及患者溝通，考慮CTA提示腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影正常，未出現(xiàn)腸道缺血表現(xiàn)，予先行主動(dòng)脈夾層手術(shù)，避免手術(shù)延遲導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂的嚴(yán)重后果。4月27日在全麻體外循環(huán)下行“Bentall+主動(dòng)脈弓置換(島狀吻合)+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)”，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流180 min，升主動(dòng)脈阻斷134 min，深低溫停循環(huán)27 min，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)5 h 15 min，術(shù)中出血1 200 mL，輸血1 550 mL，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室。術(shù)后10 h拔除氣管插管，序貫高流量氧療。術(shù)后17 h，患者解血便約200 mL，訴腹脹，予急行胸腹CTA檢查示腸系膜上動(dòng)脈閉塞。立即聯(lián)系血管外科行腸系膜上動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)，術(shù)中見(jiàn)主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈起始段重度狹窄，支架植入后再次造影示腸系膜上動(dòng)脈通暢，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室。術(shù)后患者再次解血便2次，總量約200 mL，請(qǐng)普外科會(huì)診，建議剖腹探查，立即送患者至手術(shù)室，在全麻下行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)部分小腸壞死，遂行“部分小腸切除術(shù)+小腸造瘺術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室。患者小腸切除術(shù)后當(dāng)天尿少，尿素19.6 mmol/L，肌酐224 μmol/L，考慮急性腎損傷，予行連續(xù)性腎臟替代治療。經(jīng)監(jiān)護(hù)室治療7 d轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，間斷行腎臟替代治療，于入院后25 d病情平穩(wěn)出院，隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好。2020年11月19日于我院普外科行造口回納術(shù)，術(shù)后7 d出院。

2 護(hù)理

2.1腸道缺血壞死的監(jiān)測(cè) 因患者術(shù)前CTA提示腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口狹窄，有腸道缺血風(fēng)險(xiǎn)，給予患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，監(jiān)測(cè)腹部肌張力、腹圍、膀胱壓、腸鳴音的變化，有無(wú)腹痛、腹脹、血便等表現(xiàn)，以盡早識(shí)別腸道缺血壞死[9]?；颊咝g(shù)后回室時(shí)腹軟，測(cè)量腹圍83 cm、膀胱壓12 cmH2O、腸鳴音未聞及，予每1小時(shí)聽(tīng)診腸鳴音、每班測(cè)量腹圍及膀胱壓，關(guān)注腹部體征，患者無(wú)腹痛、腹脹。術(shù)后15 h患者訴腹脹，腸鳴音未聞及，予床旁腹部超聲后予開(kāi)塞露2支納肛后排血便約200 mL，腹脹未緩解。護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄病情，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并采取以下護(hù)理措施。①禁食、胃腸減壓。②每小時(shí)抽動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)乳酸變化，乳酸升高提示腸道存在重度缺血和不可逆損傷?；颊呷樗釓母姑浨?.1 mmol/L逐漸上升到2.1 mmol/L。③急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng):關(guān)注白細(xì)胞有無(wú)升高，若升高提示有感染發(fā)生；關(guān)注D-二聚體變化，D-二聚體的異常變化是腸道缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。④抗凝:在確認(rèn)患者無(wú)引流多等出血風(fēng)險(xiǎn)下，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。該患者術(shù)后15 h引流260 mL，出血風(fēng)險(xiǎn)小，在腹脹懷疑腸系膜缺血后立刻遵醫(yī)囑予低分子肝素0.4 mL皮下注射。⑤啟動(dòng)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)模式，聯(lián)系放射科行急診胸腹部CTA檢查?；颊咝馗共緾TA提示腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄，護(hù)士積極做好介入術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理 患者術(shù)后懷疑腸系膜缺血后，為明確診斷及治療，先至放射科行胸腹部CTA檢查，再轉(zhuǎn)至血管介入科行支架植入術(shù)，最后送至手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。轉(zhuǎn)運(yùn)前全面、快速評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全[11]。由于患者夾層術(shù)后氧合差，轉(zhuǎn)運(yùn)途中有氧合下降風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腸道缺血加重休克風(fēng)險(xiǎn)，需預(yù)先做好防護(hù)措施。患者夾層術(shù)后為高流量氧療，高流量氧療因無(wú)法連接便攜式氧氣瓶，無(wú)法實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)，需改為無(wú)創(chuàng)通氣，轉(zhuǎn)運(yùn)前10 min使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣，評(píng)估患者耐受情況，該患者無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)心率、脈氧飽和度未發(fā)生明顯改變。行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，備鹽酸腎上腺素、鹽酸多巴胺、利多卡因注射液、乳酸林格氏液等搶救藥物，備氣管插管全套設(shè)備，因CTA時(shí)間較長(zhǎng)，還需另備一瓶便攜式氧氣瓶。由1名N2護(hù)士、1名ICU醫(yī)生、1名外科醫(yī)生、1名護(hù)工共同轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前提前聯(lián)系電梯及目標(biāo)科室，確保轉(zhuǎn)運(yùn)路線暢通。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，關(guān)注患者主訴。本例患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)科室，并順利接受手術(shù)。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持 急性腸系膜上動(dòng)脈缺血患者腸道以缺血為主要表現(xiàn)，腸道屏障功能受損，需要積極營(yíng)養(yǎng)支持方能恢復(fù)[12]。該患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，經(jīng)歷兩次外科手術(shù)及介入治療后，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分6分，存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案?；颊唧w質(zhì)量65 kg，根據(jù)Harris-Bendict公式計(jì)算每日需要目標(biāo)能量1 451 kcal(1 kcal=4.18 kJ)。術(shù)后早期因腸道供血不良，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑行腸外營(yíng)養(yǎng)：總能量約1 350 kcal，熱氮比101.8∶1，腸外營(yíng)養(yǎng)液中不加胰島素，使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血糖變化，通過(guò)靜脈單獨(dú)泵入胰島素控制血糖水平在8～10 mmol/L。術(shù)后第3天開(kāi)始為促進(jìn)腸黏膜恢復(fù)，在腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)聯(lián)合使用滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案[13]：術(shù)后第3天予5%葡萄糖溶液100 mL以20 mL/h通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸管勻速持續(xù)輸注；術(shù)后第4天予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力)500 mL以30 mL/h同法輸注，患者無(wú)腹脹、腹瀉等不適；術(shù)后第5天百普力速度調(diào)至50 mL/h，調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)液能量至約800 kcal；術(shù)后第9天，患者洼田飲水試驗(yàn)無(wú)嗆咳，鼓勵(lì)其經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第12天患者開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)半流飲食，并停止腸外營(yíng)養(yǎng)輸注，合理搭配膳食，以高熱量、高蛋白、易消化為原則，鼓勵(lì)患者逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量及每日進(jìn)食次數(shù)；術(shù)后第16天，患者經(jīng)口進(jìn)食所含能量可滿足機(jī)體需要，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者體重指數(shù)、血漿清蛋白、總蛋白等指標(biāo)變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注人血白蛋白。該患者術(shù)前體重指數(shù)為21.2，血清白蛋白31 g/L；術(shù)后第23天體重指數(shù)21.7，血清白蛋白43 g/L。

2.4譫妄護(hù)理 由于主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制的特殊性及手術(shù)的復(fù)雜性，譫妄是其術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)31.1%[14]。該患者夾層術(shù)后第2天晚間胡言亂語(yǔ)、自行拔除橈動(dòng)脈置管，有攻擊傾向，遵醫(yī)囑予約束帶及乒乓球手套保護(hù)性約束，檢查各個(gè)管道的固定情況，并予右美托咪定起始劑量40 μg/h進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)靜約束過(guò)程中，使用RASS評(píng)分[15]監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平，保證約束松緊適宜，定時(shí)翻身。由于右美托咪定有減慢心率及低血壓不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察心率、血壓變化，患者使用右美托咪定3 h后血壓最低至89/55 mmHg，予降低劑量，患者血壓逐漸回升至正常水平。術(shù)后第3天6:00停右美托咪定，患者神志轉(zhuǎn)清，能配合治療，對(duì)夜間譫妄行為沒(méi)有記憶。白天協(xié)助患者下床坐床邊輪椅上活動(dòng)，并安排家屬進(jìn)監(jiān)護(hù)室陪伴30 min，安撫鼓勵(lì)患者。與醫(yī)生溝通，將患者轉(zhuǎn)至較安靜監(jiān)護(hù)室房間，早晨、中午、晚間主動(dòng)告知患者時(shí)間，夜間調(diào)低各種報(bào)警音量及燈光強(qiáng)度?；颊呶丛侔l(fā)生譫妄，順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

2.5造口滲漏的護(hù)理 患者造口術(shù)后，給予常規(guī)造口護(hù)理。造口術(shù)后5 d，造口袋中腸液較多，并自造口袋下方滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚發(fā)紅，每天更換造口袋3～4次。在造口早期腸道水腫，選擇一件式造口袋；發(fā)生滲漏后及時(shí)將一件式造口袋更換為兩件式造口袋。更換造口袋時(shí)清潔造口周圍皮膚，將造口護(hù)膚粉均勻撒在發(fā)紅皮膚上，保留2～3 min，拭去多余造口護(hù)膚粉，于造口周圍噴一圈傷口保護(hù)膜，再圍繞造口根部涂抹一圈防漏膏，最后粘上兩件式造口袋。經(jīng)過(guò)上述處理，患者造口袋更換頻率降低為2 d更換1次，造口周圍皮炎癥狀減輕，未再發(fā)生滲漏。

2.6心理支持及出院指導(dǎo) 患者術(shù)后因腸道造口，排便結(jié)構(gòu)及方式發(fā)生改變，表現(xiàn)非常焦慮，擔(dān)心出院后被人嘲笑，有較強(qiáng)病恥感。同時(shí)對(duì)出院后造口自我管理能力缺乏信心。傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，給予專業(yè)的開(kāi)導(dǎo)與安慰，告知患者只要維護(hù)得當(dāng)，完全不影響日?；顒?dòng)。出院前3 d進(jìn)行預(yù)出院訓(xùn)練，讓患者自己護(hù)理造口，護(hù)理人員在旁協(xié)助，直至患者完全獨(dú)立造口護(hù)理。對(duì)患者的每次進(jìn)步給予充分肯定，增強(qiáng)患者信心。另一方面，患者這次主動(dòng)脈夾層發(fā)病與其長(zhǎng)期血壓控制不佳有關(guān)，告知術(shù)后血壓控制對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)依舊很重要。指導(dǎo)患者每天定時(shí)測(cè)血壓，不要隨便更改降壓藥物劑量，需在專業(yè)人員指導(dǎo)下調(diào)整。

3 小結(jié)

腸系膜上動(dòng)脈缺血是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后災(zāi)難性并發(fā)癥之一，病情發(fā)展迅速，但早期癥狀存在隱匿性，部分患者在確診腸系膜缺血時(shí)已發(fā)生腸壞死。因此，若能早期識(shí)別診斷，盡早干預(yù)至關(guān)重要。歸納護(hù)理重點(diǎn)為：①早期快速識(shí)別腸道缺血壞死征象、快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)為治療爭(zhēng)取時(shí)間；②因術(shù)后早期腸道供血不佳，暫緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案為全腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合，最后序貫過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減輕腸道負(fù)擔(dān)同時(shí)保證有效的營(yíng)養(yǎng)支持；③積極有效處理譫妄、造口滲漏等并發(fā)癥，減輕患者不適與痛苦；④給予心理支持，協(xié)助患者做好出院準(zhǔn)備并重視隨訪，保證患者身心的全面康復(fù)。經(jīng)過(guò)25 d精心護(hù)理，患者順利出院。