卞春，許勤，馮建萍，張燕

外科手術(shù)中通常會(huì)使用無(wú)菌生理鹽水來(lái)沖洗體腔，一方面保持手術(shù)視野清晰，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，另一方面可以沖洗殘余的血液和組織，保持手術(shù)切口清潔，預(yù)防切口感染[1]。近年來(lái)，手術(shù)者對(duì)沖洗液的溫度越來(lái)越重視，手術(shù)中大量使用室溫的沖洗液，隨之而來(lái)的結(jié)果是患者核心體溫快速降低，甚至低于36℃[2]。有研究顯示，外科手術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達(dá)30%～70%[3-4]，在有些手術(shù)中甚至高達(dá)90%[5]。即使是輕度的圍手術(shù)體溫過(guò)低也會(huì)對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生不利影響，增加其住院時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。盡管術(shù)中低體溫的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，但是未加熱的沖洗液是低體溫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[7]。現(xiàn)對(duì)外科手術(shù)中使用沖洗液的主要目的以及不同手術(shù)部位選擇的沖洗液溫度和原因進(jìn)行歸納、梳理，旨為臨床不同部位手術(shù)選擇沖洗液溫度時(shí)提供參考。

1 沖洗液在手術(shù)中的作用

1.1沖洗血液和組織碎屑 使用灌注器、注射器、沖洗泵等方式直接對(duì)體腔進(jìn)行沖洗，能夠快速洗刷組織表面的血液、碎屑、脂肪等，達(dá)到保持手術(shù)視野清晰的目的，是沖洗液應(yīng)用最主要的目的之一。有時(shí)也會(huì)用沖洗液將組織浸沒(méi)以檢查有無(wú)活動(dòng)性出血或者有無(wú)漏氣，如在肺部手術(shù)中將肺葉和支氣管浸沒(méi)在沖洗液內(nèi)，檢查吻合口有無(wú)漏氣，是否有破口。

1.2作為手術(shù)的載體 前列腺電切手術(shù)、腎輸尿管碎石手術(shù)以及各類(lèi)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，需要在大量的沖洗液灌洗下進(jìn)行。此類(lèi)手術(shù)通常出血較多或者有較多的組織碎屑產(chǎn)生，需要應(yīng)用“潛水技術(shù)”將內(nèi)窺鏡浸沒(méi)在沖洗液中，通過(guò)沖洗液的持續(xù)灌洗保持手術(shù)視野的清晰。所以這類(lèi)手術(shù)使用的沖洗液必須無(wú)色透明，以免干擾手術(shù)視野，影響手術(shù)的進(jìn)行。

1.3骨鉆孔過(guò)程中進(jìn)行降溫 骨鉆孔技術(shù)在口腔科植牙手術(shù)[8]、骨科手術(shù)、神經(jīng)外科等手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。在應(yīng)用鉆頭或者鋸片進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割時(shí)，骨表面溫度會(huì)快速升至47℃以上[9]。一般認(rèn)為，骨頭暴露在41℃以上60 s或者更長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)有骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，在進(jìn)行骨鉆孔的過(guò)程中需要使用生理鹽水沖洗以降低鉆孔周?chē)臏囟?，減少原位骨死亡的現(xiàn)象[11]。尤其在顱骨鉆孔的過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行沖洗降溫，以免顱骨局部溫度過(guò)高損傷硬腦膜和腦組織。骨鉆孔過(guò)程中使用生理鹽水沖洗還能減少骨屑飛揚(yáng)，減少手術(shù)室粉塵污染。

1.4電外科使用過(guò)程中進(jìn)行降溫 電刀筆、雙極電凝鑷是外科手術(shù)中最常用的止血器材[12]。一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示，雙極電凝燒灼神經(jīng)根周?chē)M織以后，組織溫度可高達(dá)60.9℃，其有47.8%周?chē)窠?jīng)組織受到不同損傷。而在使用沖洗液持續(xù)降溫以后，這個(gè)溫度被抑制在42.7℃，周?chē)窠?jīng)損傷也大大降低[13]。這對(duì)腦部手術(shù)、脊髓手術(shù)時(shí)預(yù)防神經(jīng)功能損傷有著重要意義。

1.5聯(lián)合藥物應(yīng)用 在慢性硬膜下血腫清除術(shù)中，在沖洗液中加入尿激酶可以促進(jìn)血凝塊的溶解和排出[14]；在骨科開(kāi)放或者感染手術(shù)中，在沖洗液中加入抗生素進(jìn)行持續(xù)沖洗可以達(dá)到清除細(xì)菌和碎片，促進(jìn)傷口愈合的作用[15]；在白內(nèi)障手術(shù)中加入濃度為0.025%碘伏進(jìn)行眼內(nèi)沖洗，可以降低眼部前房的細(xì)菌污染率[16]。當(dāng)然，在其他手術(shù)中聯(lián)合碘伏進(jìn)行沖洗也很常見(jiàn)，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)[17]，只是需要注意加入碘伏的濃度控制在安全范圍內(nèi)。

2 不同部位手術(shù)中沖洗液的溫度

2.1腹部手術(shù) 張慶梅等[7]認(rèn)為，在腹部外科手術(shù)中應(yīng)將腹腔沖洗液加溫至40℃以維持患者正常體溫，這樣可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。薛陽(yáng)陽(yáng)等[18]認(rèn)為，在腹部創(chuàng)傷手術(shù)中應(yīng)將沖洗液加溫至37℃，這樣可以將患者的體溫維持在正常的水平，避免“致死三聯(lián)”惡性循環(huán)的發(fā)生。另有研究顯示，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，使用加溫至39～40℃的生理鹽水沖洗可以改善產(chǎn)婦的體溫[19]。一項(xiàng)美國(guó)的回顧性分析顯示，在供體肝切除術(shù)中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前將沖洗液放在41℃的加溫裝置進(jìn)行主動(dòng)加溫，在手術(shù)中使用39℃的沖洗液以維持肝切除術(shù)后患者的核心體溫[20]。盡管普遍研究認(rèn)為選擇37℃為最適宜的預(yù)熱溫度，但其主要依據(jù)是37℃接近于人體核心體溫[21]。而在腹部手術(shù)中使用略高于體溫的沖洗液對(duì)患者似乎并無(wú)不利影響，但對(duì)于沖洗液溫度的上限以及選擇理由均未給出有效解釋。

2.2關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 在一項(xiàng)對(duì)肩關(guān)節(jié)手術(shù)的Meta分析中，對(duì)比分析了在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用室溫、36℃、37～39℃的沖洗液，其患者低體溫的發(fā)生率、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率之間的差異，結(jié)果顯示，使用36℃和37～39℃沖洗液的患者其核心體溫下降的程度和低體溫癥的發(fā)生率以及術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率更低[22]。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需要使用大量的沖洗液以確保手術(shù)視野清晰，每使用1 L未經(jīng)加溫的沖洗液，體溫就會(huì)下降0.25～0.30℃[23]。加上肩關(guān)節(jié)更靠近體腔，沖洗液對(duì)核心體溫的影響較大。但在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，使用加溫沖洗液和室溫沖洗液對(duì)核心體溫的影響卻不大[24]，這提示手術(shù)沖洗液溫度對(duì)核心體溫的影響程度與手術(shù)部位有關(guān)。此外，也有研究認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用加溫的沖洗液可以減輕局部的炎癥反應(yīng)[6]。室溫沖洗液對(duì)人體的局部是一種物理刺激，是一種應(yīng)激源，可以影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使機(jī)體產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6等。而加溫的沖洗液可以減少這些炎性因子的產(chǎn)生，從而減輕局部炎癥反應(yīng)。目前比較有爭(zhēng)議的是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)使用加溫的沖洗液是否會(huì)損傷關(guān)節(jié)腔的軟骨。有報(bào)道顯示，1例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用36℃的沖洗液引起了軟骨損傷[25]，但也有報(bào)道使用37～39℃的沖洗液患者并未發(fā)生并發(fā)癥[26]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)比使用4℃、25℃和37℃的沖洗液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷，發(fā)現(xiàn)25℃和37℃的沖洗液對(duì)軟骨細(xì)胞代謝的抑制較少[11]。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用沖洗液的最佳溫度仍有爭(zhēng)議，有待更多的研究進(jìn)行證實(shí)。

2.3泌尿系統(tǒng)手術(shù) 經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡前列腺切除術(shù)是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的手術(shù)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于前列腺電切手術(shù)使用的沖洗液溫度研究較多[27-28]，普遍認(rèn)為應(yīng)使用加溫至體溫的沖洗液以減輕患者核心體溫的下降以及術(shù)后寒戰(zhàn)等不適感。而內(nèi)窺鏡尿道結(jié)石手術(shù)[29-30]，也都支持在手術(shù)中使用37℃的沖洗液來(lái)維持患者的核心體溫，促進(jìn)患者術(shù)后體溫的快速恢復(fù)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在經(jīng)輸尿管軟鏡腎臟碎石手術(shù)中，分別使用17℃、27℃和37℃的生理鹽水進(jìn)行術(shù)中沖洗，結(jié)果顯示使用27℃和37℃沖洗液的患者，其術(shù)后低體溫的發(fā)生率較17℃低[30]。但是，27℃和37℃組患者體溫差異不明顯，說(shuō)明沖洗液加溫至27℃以上即可維持患者術(shù)中正常體溫，也可能是由于手術(shù)過(guò)程中鈥激光產(chǎn)生的能量增加了局部溫度，加熱了沖洗液[31-33]。另有研究也顯示，提高沖洗液的溫度會(huì)增加前列腺電切術(shù)中身體對(duì)沖洗液的吸收[34]，有可能會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)肺水腫。所以在進(jìn)行前列腺電切以及尿道鈥激光碎石這類(lèi)手術(shù)時(shí)，既需要考慮電切環(huán)或鈥激光對(duì)沖洗液的持續(xù)加溫作用，還需充分考慮諸如手術(shù)持續(xù)時(shí)間和患者心血管風(fēng)險(xiǎn)等因素，再?zèng)Q定是否加熱沖洗液以及加熱到什么程度較為合適。

2.4眼部手術(shù) 人眼玻璃體腔內(nèi)的溫度略低于核心體溫，但玻璃體手術(shù)中使用的玻切頭會(huì)產(chǎn)生大量的熱量，導(dǎo)致局部溫度過(guò)高。這可能會(huì)引起眼部不良的血管反應(yīng)，導(dǎo)致玻璃體視網(wǎng)膜的并發(fā)癥[35]。所以，在玻璃體手術(shù)時(shí)通產(chǎn)會(huì)使用室溫甚至更低溫度(4～10℃)的沖洗液，以降低眼部的溫度，避免眼部溫度過(guò)高。由于眼部手術(shù)使用的沖洗液量并不多，所以對(duì)核心體溫產(chǎn)生的影響較小[36]。相反，如果使用與體溫相等的沖洗液，相當(dāng)于手術(shù)在輕度熱療的條件下進(jìn)行，這可能會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響，特別是存在視網(wǎng)膜缺血的情況下(如糖尿病視網(wǎng)膜病變患者)，容易引起熱缺血損傷[37]。與其他部位的手術(shù)不同，眼科手術(shù)中使用低溫沖洗液是較好的選擇。

2.5顱腦手術(shù) 相較于其他部位手術(shù)，顱腦手術(shù)提倡亞低溫理念，以保護(hù)血管和神經(jīng)。如在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，將患者體溫控制在32～35℃以減輕大腦的熱缺血損傷[38]；腦卒中的患者將頭部溫度控制在34～36℃的亞低溫，可以在不增加患者感染和病死率的基礎(chǔ)上，延遲感染發(fā)生的時(shí)間，提供治療的時(shí)間窗[39]。甚至在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中會(huì)將核心體溫控制在中低溫(鼻咽溫25℃，直腸溫度28℃)水平以減輕大腦的熱缺血損傷[40]。在創(chuàng)傷性腦損傷時(shí)通常也會(huì)采用治療性低溫以保護(hù)頭部血管神經(jīng)[41]。似乎顱腦手術(shù)中使用亞低溫的沖洗液是最佳選擇。但越來(lái)越多的研究顯示，過(guò)度低溫帶來(lái)的收益正在被其并發(fā)癥所抵消。在一項(xiàng)關(guān)于慢性硬膜下血腫清除術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，使用37℃沖洗液的患者其復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于使用室溫沖洗液的患者[42]。這是因?yàn)槿梭w的凝血系統(tǒng)需要達(dá)到34℃以上才能發(fā)揮作用，否則會(huì)影響血小板的功能[7]。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中亞低溫治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)了神經(jīng)功能障礙[38]。除此之外，低溫的沖洗液容易誘發(fā)腦血管痙攣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、頭痛甚至是術(shù)后意識(shí)功能障礙。George等[43]記錄到1例脊柱手術(shù)中使用20℃的沖洗液導(dǎo)致左后脊髓動(dòng)脈的暫時(shí)性血管痙攣進(jìn)而導(dǎo)致體感誘發(fā)電位消失，在使用加溫的沖洗液沖洗以后才逐漸恢復(fù)。顱腦手術(shù)中并沒(méi)有證據(jù)支持需要常規(guī)應(yīng)用亞低溫的沖洗液，相反加溫的沖洗液對(duì)于患者似乎更有益。當(dāng)然，高于核心體溫的沖洗液也并不推薦，腦部溫度過(guò)高會(huì)直接損傷神經(jīng)元造成神經(jīng)功能損害。綜上所述，進(jìn)行顱腦手術(shù)時(shí)選擇34～37℃的沖洗液，既不會(huì)影響患者的凝血功能，也能保護(hù)頭部血管神經(jīng)，減少神經(jīng)功能障礙，還能避免腦血管痙攣引起的頭暈、頭痛[44]。但這個(gè)溫度是否是神經(jīng)外科手術(shù)沖洗液的最佳溫度還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 小結(jié)

外科手術(shù)中使用沖洗液的最佳溫度目前仍有爭(zhēng)議，除了需要考慮對(duì)患者體溫的影響以外，還需要考慮不同手術(shù)部位使用加溫的沖洗液是否會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，尤其在顱腦手術(shù)、眼科手術(shù)以及關(guān)節(jié)腔手術(shù)。在目前尚無(wú)指南明確規(guī)定的情況下，大部分研究也僅局限在沖洗液對(duì)患者的體溫影響，對(duì)于其使用安全性的研究較少；另外對(duì)于沖洗液預(yù)熱的溫度上限，主要的參考依據(jù)是人體核心體溫37℃，但這個(gè)溫度的沖洗液對(duì)于人體是否安全也需要進(jìn)一步探討。值得一提的是，目前國(guó)內(nèi)外手術(shù)室術(shù)前能通過(guò)恒溫箱對(duì)沖洗液進(jìn)行有效保溫，但如何在手術(shù)中對(duì)沖洗液進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間保溫尚未得到有效解決，沖洗液從取出到實(shí)際使用面臨熱量大量散失，導(dǎo)致實(shí)際使用的沖洗液溫度遠(yuǎn)低于保溫的溫度，這個(gè)問(wèn)題也亟待解決。