徐園園，張 慧，孫佳佳，虞曉漪，陳 詩

工作場所欺凌(workplace bullying,WPB)和橫向暴力(horizontal violence，HV)普遍存在于當今世界各個工作領域，已成為越來越受到關注的國際性的重大公共問題[1]。相關研究顯示護士群體更容易受到欺凌傷害，工作場所欺凌和橫向暴力在護理領域已是一個嚴重且普遍的問題[2]。一項研究顯示，對234名新護士的調查中發(fā)現(xiàn)64.8%經(jīng)歷過職場欺凌[3]；Etienne[4]報告的數(shù)據(jù)為48%；美國470名護士中，45%認為自己在過去的6個月內是職場欺凌的目標[5]。我國大陸不同地區(qū)護士遭受欺凌者為39.59%～53.33%，遭受嚴重欺凌者為2.05%～4.76%[6-8]。工作場所欺凌和橫向暴力在護士個人方面和醫(yī)療組織層面都存在很大的負面影響，本文將對護理人員工作場所欺凌研究現(xiàn)狀和干預措施進行綜述，以期提高護理人員心理韌性和應對能力，并給護理管理者和教育者制定相關的干預措施及教育提供參考依據(jù)。

1 工作場所欺凌和橫向暴力概念

研究者常用工作場所欺凌、橫向暴力、欺侮、霸凌、騷擾等表示相關的概念，這些概念意義相同或相似，有些學者則認為可以相互替換。在國內研究中，工作場所欺凌和橫向暴力最常被使用，兩者既有相似又有不同。兩者均指那些重復的、不受歡迎的、破壞性的行為，工作場所欺凌中欺凌可以是橫向的(發(fā)生在工作場所等級制度中同一級別的個人之間)，也可以是縱向的(來自工作場所等級制度中不同級別的員工)，而橫向暴力僅指是同一級別的個人之間發(fā)生的類似行為[9-10]。

1.1 工作場所欺凌 工作場所欺凌是指在工作場所一個或者多個個人針對某個員工不利的、系統(tǒng)的、重復的、持續(xù)的冒犯、羞辱、騷擾、排斥等消極行為，這種行為持續(xù)時間在6個月以上，至少每周會發(fā)生1次[11]。

1.2 橫向暴力 橫向暴力也稱水平暴力，是醫(yī)院工作場所暴力的一種，是指一個同事對另一個同事的攻擊性行為[12]。護士之間的橫向暴力被定義為護士之間侵略性、欺凌性、恐嚇性或分裂性的行為，是身體性、語言性或情感性，通過顯性或隱性的方式體現(xiàn)[13]。

2 測量工具

在相關研究中很多測量工具被應用于護士工作場所欺凌和橫向暴力的測量，負性行為問卷(the Negative Acts Questionnaire Revised,NAQ-R)因具有較好的信度和效度，被編譯為多種語言版本，在國內外的研究中被廣泛應用。該問卷由Einarsen等[14]開發(fā)，由3個維度23個條目組成，3個維度分別為與工作相關的欺負、與個人相關的欺負、身體威嚇欺負。該問卷采用Likert 5級計分法，“從來沒有”“偶爾”“每月都有”“每周都有”“每天都有”分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示受欺負頻率越高、程度越深，問卷的內部一致性系數(shù)為0.87～0.93。中文版的負性行為問卷由荀洪景等[15]編譯，由3個因子和23個條目構成，3個因子分別為個人相關負性行為、工作相關負性行為和組織不公。問卷總的Cronbach′s α 系數(shù)為 0.915，折半信度系數(shù)為 0.898，具有較好的信度和效度，被中國護理學者廣泛應用。

3 工作場所欺凌和橫向暴力的來源、影響及原因

3.1 工作場所欺凌和橫向暴力的來源和表現(xiàn) 護理領域的工作場所欺凌和橫向暴力往往來源于其他護士或者其他衛(wèi)生專業(yè)人員，欺凌行為一般分為垂直欺凌和水平欺凌兩個類別[9]。垂直欺凌行為存在于不同權力或等級的護士群體中，是最普遍的欺凌類型，上級為欺凌的主要來源，施暴者大多是管理人員、護士長、指導老師或醫(yī)生；在水平欺凌或橫向暴力中欺凌和暴力來源往往是受欺負對象的同等級同事[10,16]。欺凌和暴力形式可分為顯性的和隱性的，隱性暴力的發(fā)生比顯性暴力較多[17]。主要表現(xiàn)為粗魯、居高臨下、諷刺、不尊重和貶低人格，也體現(xiàn)在不公正對待方面，包括不公正的事件、不公平的待遇和公開的羞辱等[10]。在工作方面常表現(xiàn)為不合理的工作要求、不平等工作環(huán)境、工作虐待、缺乏支持、接受強加的意見和觀點等[16]。工作場所欺凌和橫向暴力存在多種形式和表現(xiàn)，甚至很多是隱匿性的，需要護士提高對欺凌的認識，能及時識別并阻止欺凌行為的發(fā)生，提高應對能力。

3.2 工作場所欺凌和橫向暴力的負面影響

3.2.1 對護士的影響 遭受過工作場所欺凌和橫向暴力的護士在生理和心理方面常存在一些負面影響。生理癥狀包括疲勞、睡眠障礙、腸胃不適、頭痛、背痛、頭暈、高血壓、較高的體重指數(shù)以及慢性病發(fā)病率的增加等[18]。常見的心理反應有易怒、焦慮、抑郁、喪失信心、自尊降低等，甚至有創(chuàng)傷后應激障礙或自殺傾向等。

3.2.2 對病人的影響 護士的工作表現(xiàn)和護患關系受工作場所欺凌和橫向暴力影響。研究顯示，工作場所欺凌與護理不良事件及病人的風險認知存在相關性，個人受欺凌經(jīng)歷與中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率顯著相關[19]?？赡苡捎谄哿枧c職業(yè)倦怠各維度存在正相關關系，而護士職業(yè)倦怠會降低與病人充分溝通的能力和工作效率，對病人護理質量有著不利的影響[20]，如跌倒、壓瘡、感染和護理事故的發(fā)生。

3.2.3 對組織和護理行業(yè)的影響 工作場所欺凌和橫向暴力與護士工作投入不足、曠工和較差績效呈正相關，它可能會降低組織生產(chǎn)力，提高護士離職意愿，加速護理行業(yè)人才的流失[21]。研究顯示，因護士欺凌行為的經(jīng)常發(fā)生，高達40%的護士有離職意愿，30%的新護士在工作的第1年離職，57%的護士在工作的第2年離職[22]。在歐洲10個國家的調查顯示，33%的護士打算在未來一年換工作，而9%的護士打算在未來離開他們的職業(yè)[23]。

綜上所述，工作場所欺凌和橫向暴力的負面影響范圍較大，給護士帶來了較大的身心傷害，進而影響其護理工作質量，病人安全風險和護士離職意愿增加，造成了護理人才的流失。護理管理者和教育者應積極采取干預措施，減少欺凌行為的發(fā)生，提高護士對工作場所欺凌和橫向暴力的應對能力。

3.3 工作場所欺凌和橫向暴力發(fā)生的原因 護士的個人特征和組織特征與欺凌具有較強的聯(lián)系。個體因素方面，欺凌受害者往往表現(xiàn)出低自尊、內向、消極情緒的個體特征，常表現(xiàn)為害怕、悲傷或焦慮，這種特征的護士很容易變成受害者，負性情緒越高的護士接觸欺凌的頻率也越高[24]。組織因素方面，工作特征、領導管理、組織文化、人際關系等因素可能是影響欺凌的原因。消極的工作特征，如工作負荷過重、工作時間過長等可增加欺凌的概率[25]。Budin等[26]研究顯示，遭受高水平欺凌的護士報告的工作量和組織約束顯著增加，工作控制和晉升機會顯著減少。大量研究認為護理管理者是工作場所欺凌和橫向暴力的關鍵因素，對欺凌行為的發(fā)展和維持有重要影響。Laschinger等[27]在一項針對加拿大應屆畢業(yè)生護士的研究中發(fā)現(xiàn)，護士長的領導力與護士對工作場所欺凌的報告呈負相關。當組織成員感到上級是公平的和支持的，職場欺凌就相當少見，當組織文化默許或支持欺凌行為時，威權主義、專制主義或放任主義文化就會助長欺凌[28]。欺凌行為也與小團體的存在呈正相關，這與單位內部的集體意識、價值觀、溝通、領導支持有密切聯(lián)系[25]。影響護士工作場所欺凌和橫向暴力的因素眾多，提高護士心理韌性、規(guī)范護理管理者行為、建立健康和諧的組織文化和人際關系是減少和避免欺凌行為的有效措施。

4 工作場所欺凌和橫向暴力的干預措施

4.1 教育和認知演練 工作場所欺凌和橫向暴力對象更傾向于實習護士和低年資護士。在對澳大利亞和英國護理專業(yè)學生的調查中顯示遭受欺凌的比率分別為50.1%和35.5%[10]，高堅韌性、高耐受力、有能力的護生能更有效、更勝任地解決欺凌問題。通過開發(fā)相關課程進行教育干預，使護生獲得相關的知識和心理資源，以提高護生對欺凌的認知意識、心理韌性和有效應對的能力[29]。認知預演是一種行為技巧，通過情景模擬練習應對欺凌的技巧，也是一種建立信心和積極思考的心理重組工具。Stagg等[30]向護士提供了10個工作場所欺凌情景的認知預演，提高了護士對工作場所欺凌的認識以及應對信心。其在使用認知預演的研究中發(fā)現(xiàn)至少一半的護士能夠識別出欺凌行為，70%的人在認知預演干預后改變了他們的行為[31]。另一研究發(fā)現(xiàn)在認知演練中護士人際關系得到改善，離職意愿降低[32]。情景模擬演練是一種教學模式，在醫(yī)院和護理院校得到了廣泛的應用，目前，主要用于病例的護理演練及教學，鮮少應用于團隊建設和心理輔導，護理管理者和教育者可多開展此類活動，讓護士置身其中，更深刻地理解工作場所欺凌和橫向暴力，提高其應對的能力。

4.2 組織和政策支持 當個體處于壓力之下時，社會支持具有緩沖和保護作用，創(chuàng)建多樣化、支持性的工作文化有助于減少職場暴力和職場不文明行為，有效的溝通可以減少欺凌的發(fā)生率[33]。對護士進行結構授權，充分發(fā)展他們的實踐能力，結構授權程度越高，工作滿意度增加，可減少護理團隊內部暴力事件的發(fā)生[34]。政策可以作為手段來約束欺凌和暴力行為，減少護士工作場所欺凌和橫向暴力的發(fā)生。國際護士理事會已經(jīng)認識到工作場所負面行為的潛在嚴重性[5]，并在《護士職業(yè)道德準則》中強調護士應在護理及其他領域與同事保持協(xié)作和尊重的關系，反對職場的橫向暴力行為[22]。美國的《健康工作場所法案》[35]以及2019年韓國頒布的《工作場所反欺凌法》[36]旨在保護遭受欺凌和暴力的人員，解決職場中的欺凌問題。研究顯示，在法案頒布后護理團隊文化的改變和工作環(huán)境的改善可以帶來更積極的結果[36]。目前，我國在護理領域還未有相關的政策、法規(guī)，需要護理管理者和政策制定部門多關注，通過制定法律法規(guī)來約束暴力和欺凌行為，創(chuàng)建健康的工作環(huán)境。

5 啟示與展望

5.1 亟待構建系統(tǒng)的干預體系 關于工作場所欺凌和橫向暴力的研究中，國外研究已經(jīng)趨于成熟，包括原因、來源、受欺凌人群、負面影響、干預措施等，得到了廣泛人群的關注，相關的政策法規(guī)也相繼出臺。目前，我國的研究大部分屬于調查研究，干預研究極少，缺乏完善的干預方案，亟需構建系統(tǒng)的干預體系。國內外研究中，多數(shù)以臨床護士為研究對象，對實習護生的研究較少，而實習護生卻最容易成為欺凌對象，我國護理院校并未開展欺凌教育，亟需盡快構建相關課程，通過教育干預的護生更能積極地應對工作場所欺凌和暴力，遭受欺凌的概率相對較低[29]。早期主動推行欺凌教育，護生盡早對工作場所欺凌和橫向暴力有充分的認識和心理準備，提高心理韌性，對避免成為欺凌對象有著積極的作用。教育者需根據(jù)學生特點，以學生為中心，實施正確的教育策略，教會護生識別欺凌和暴力行為以及溝通和反欺凌技巧，并給予全方面的支持。

5.2 建設積極的組織支持系統(tǒng) 健康的組織文化、良好的溝通、組織和同伴的支持有利于減少職場欺凌和橫向暴力行為的發(fā)生[37]，創(chuàng)建健康的工作環(huán)境有利于團隊成員的健康發(fā)展。護理團隊特別是領導者應積極營造良好的工作氛圍，定期開展活動，組織護士進行欺凌相關的學習、認知預演、沙龍等，護士之間進行互動、演練、討論，激發(fā)其同理心及解決欺凌的信心，進而增強護士對工作場所欺凌和橫向暴力的認知，減少欺凌行為的發(fā)生。對欺凌采取“零容忍”政策，建立健全的政策和上報、調查、處理流程，規(guī)范護士行為，創(chuàng)建健康和諧的工作環(huán)境，在欺凌發(fā)生時不管是遭受者還是目睹者都能夠勇敢面對和主動上報。護理管理者應公平公正對待每位成員，并有能力及時識別和處理欺凌事件，適當授權以提高護士的主觀能動性和自我效能感，進而提高應對欺凌的能力。