秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 楊舒涵
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病待遇政策經(jīng)過(guò)20多年的不斷發(fā)展,已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合的新模式。醫(yī)療保障管理角度的慢性病、特殊病不同于醫(yī)學(xué)意義上的慢性病、特殊病。站在醫(yī)療保障的角度,門(mén)診慢性病、特殊病是需要長(zhǎng)期用藥治療和持續(xù)進(jìn)行醫(yī)療保障的一類疾病。這類疾病病情進(jìn)展相對(duì)緩慢,病程長(zhǎng),很多患者需要終身服用藥物治療并且以門(mén)診治療為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,很多原本無(wú)法根治的特殊疾病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹恍枰L(zhǎng)期用藥控制疾病發(fā)展的慢性病狀態(tài)。
目前,全國(guó)各地普遍出臺(tái)了相應(yīng)的門(mén)診慢性病、特殊病保障政策,運(yùn)用統(tǒng)籌基金支付門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病待遇,減輕參?;颊邆€(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些門(mén)診慢性病、特殊病政策基本采取按病種評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定通過(guò)后準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、支付限額為主的管理方式。目前各統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診慢性病、特殊病的保障政策基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金支付慢性病患者患病后長(zhǎng)期用藥的部分醫(yī)療費(fèi)用。但其實(shí)在這類人群發(fā)病之前,如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在病情初期予以指導(dǎo)及治療,就能夠減少因病情加重需長(zhǎng)期服藥的情況發(fā)生,對(duì)國(guó)民健康以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)壓力都有很大益處,并且可以減少醫(yī)?;鹬С?。
目前我國(guó)大部分統(tǒng)籌區(qū)的門(mén)診慢性病、特殊病病種數(shù)量不一、覆蓋人群不全,對(duì)所得病種沒(méi)有納入慢性病病種范圍的患者來(lái)說(shuō),門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不能享受門(mén)診慢性病、特殊病待遇,很多患者為了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)原本不需要住院治療的疾病進(jìn)行住院治療,浪費(fèi)了醫(yī)療資源和醫(yī)?;?。而且各地在門(mén)診慢性病、特殊病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方法、統(tǒng)籌限額等方面標(biāo)準(zhǔn)不一,地區(qū)之間公平性不足。目前我國(guó)尚未出臺(tái)門(mén)診慢性病、特殊病保障的全國(guó)性統(tǒng)一規(guī)劃,使得慢性病、特殊病保障政策出現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)之間有所差別的現(xiàn)象,患者異地就醫(yī)時(shí)信息不能及時(shí)共享,嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源和醫(yī)?;?。
2020年5月,在通過(guò)群眾走訪、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通的工作基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病評(píng)定工作下沉到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2021年3月,秦皇島市實(shí)現(xiàn)“兩統(tǒng)一、兩提高”,將門(mén)診慢性病、特殊病評(píng)定時(shí)間由年度申報(bào)統(tǒng)一調(diào)整為在門(mén)診慢性病、特殊病評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月申報(bào)評(píng)定。增加了門(mén)診慢性病、特殊病病種數(shù)量,城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病、特殊病病種增加4個(gè)病種,城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病、特殊病病種增加8個(gè)病種。增加了部分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病年度支付限額,在原有的28個(gè)病種中,有19個(gè)病種均有不同程度的提高,并且提高了評(píng)定效率,要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月申報(bào)、月評(píng)定,讓參?;颊呒皶r(shí)享受門(mén)診慢性病、特殊病待遇。
為做好這項(xiàng)工作,市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)高度重視,研究制定了《秦皇島市醫(yī)療保障局門(mén)診慢性病利民便民工程實(shí)施方案》,明確了工作目標(biāo)、實(shí)施步驟以及保障措施,確保這項(xiàng)民生實(shí)事項(xiàng)目能順利實(shí)施。
2021年7月,秦皇島市全面落實(shí)門(mén)診慢性病、特殊病網(wǎng)上申報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。根據(jù)省醫(yī)保局要求,及時(shí)完成了申報(bào)系統(tǒng)的信息維護(hù)和審核工作。在“河北省門(mén)診慢(特)病認(rèn)定平臺(tái)”中維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息及病種評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。目前已有23家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入門(mén)診慢(特)病申報(bào)認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)的科室及醫(yī)師信息810人次。通過(guò)“秦皇島醫(yī)療保障”公眾號(hào)發(fā)布“我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢(特)病申報(bào)評(píng)定流程”,加大宣傳力度,確保參?;颊呒皶r(shí)享受待遇。
當(dāng)然,新型的申報(bào)方式并不能滿足所有參保患者,一是部分參?;颊呔W(wǎng)上申報(bào)門(mén)診慢性病、特殊病操作困難。秦皇島市依托門(mén)診慢性病、特殊病網(wǎng)上購(gòu)藥連鎖藥店唐人醫(yī)藥、德信醫(yī)藥,對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。目前,兩家醫(yī)藥公司線下所有門(mén)店均可指導(dǎo)參?;颊呔W(wǎng)上申報(bào)門(mén)診慢性病、特殊病,大大減輕了參保患者的申報(bào)困難。二是網(wǎng)上申報(bào)平臺(tái)剛上線時(shí),部分患者不清楚具體的流程。秦皇島市利用微信公眾號(hào)“秦皇島醫(yī)療保障”,宣傳申報(bào)門(mén)診慢性病、特殊病的流程,并制作宣傳單,將網(wǎng)上申報(bào)流程按步驟詳細(xì)解讀。三是住院患者網(wǎng)上申報(bào)需上傳住院病歷,出院后等待住院病歷時(shí)間過(guò)長(zhǎng),一般需要7天至14天,不能及時(shí)享受門(mén)診慢性病、特殊病待遇。為了使參保患者盡早享受門(mén)診慢性病、特殊病待遇,秦皇島市實(shí)行在院患者申報(bào)門(mén)診慢性病、特殊病舉措,患者在住院期間由主管醫(yī)生填寫(xiě)《秦皇島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病在院患者申報(bào)證明》,并幫助患者操作網(wǎng)上申報(bào)流程即可申報(bào),無(wú)須在出院14天后復(fù)印病歷再申報(bào)門(mén)診慢性病、特殊病。四是異地安置、年老、運(yùn)用智能技術(shù)困難、居住偏遠(yuǎn)的患者不方便現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行認(rèn)定。秦皇島市通過(guò)各種宣傳手段,深入基層,使村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層組織都可以協(xié)助參?;颊咄瓿删W(wǎng)上申報(bào)門(mén)診慢性病、特殊病。五是行動(dòng)不便的參?;颊叩浆F(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定有困難。秦皇島市大力宣傳,在認(rèn)定系統(tǒng)中可以選擇特殊人員選項(xiàng),由參?;颊咛顖?bào)不能前往現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定的具體原因,直接由評(píng)定醫(yī)師根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)線上鑒定是否符合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。
通過(guò)對(duì)網(wǎng)上申報(bào)與傳統(tǒng)的窗口受理申報(bào)方式進(jìn)行對(duì)比,新型的網(wǎng)上申報(bào)評(píng)定方式比傳統(tǒng)的申報(bào)方式每月多增加2525人次,這說(shuō)明新型的網(wǎng)上申報(bào)方式更適用于當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境,參保人員更傾向于便捷、高效的申報(bào)方式。尤其是疫情期間,將申報(bào)患者分散到45家定點(diǎn)評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu),有利于疫情防控,參?;颊邿o(wú)需集中在經(jīng)辦大廳窗口排隊(duì)等候,使得參保人員對(duì)醫(yī)療保障的滿意度大幅度提高。
兩年來(lái),秦皇島市門(mén)診慢性病、特殊病經(jīng)過(guò)一系列有效的改革,各方面都得到了群眾的一致好評(píng)。網(wǎng)上申報(bào)評(píng)定程序上線后,患者申報(bào)評(píng)定不必再等待半年或一年,隨時(shí)申報(bào)評(píng)定,確保了患者可隨時(shí)享受醫(yī)保待遇。統(tǒng)籌限額的增加切實(shí)減輕了患者看病吃藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少因病致窮、因病致死情況的發(fā)生。慢性病、特殊病病種范圍的擴(kuò)大,將一部分原先沒(méi)有納入慢性病、特殊病范圍的病種納入統(tǒng)籌范疇,著實(shí)減輕了一部分患者的就醫(yī)壓力。但是目前對(duì)于門(mén)診慢性病、特殊病的評(píng)定及使用日常監(jiān)管還有不足之處,很多時(shí)候只能事后處罰及撤銷資格,并不能標(biāo)本兼治。
而且,秦皇島市門(mén)診慢性病、特殊病仍然停留在病后治療報(bào)銷的階段,并未建立起完善的防治結(jié)合的管理體系,這使得醫(yī)療資源和醫(yī)保基金都受到不同程度的浪費(fèi)。
部分慢性病、特殊病病種并未納入秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病范圍,導(dǎo)致這類患者為了能夠報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用,大部分采取門(mén)診轉(zhuǎn)住院方法,浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源和醫(yī)?;稹2》N納入不全面的主要原因是患病人群比例調(diào)研工作未全面開(kāi)展。要想了解目前哪些病種的患病人群未享受到門(mén)診慢性病、特殊病待遇,需要深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查走訪。而且,各統(tǒng)籌區(qū)病種不統(tǒng)一,造成患者跨區(qū)域參保時(shí)并不能及時(shí)享受醫(yī)保待遇。病種統(tǒng)一但評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況下,患者跨區(qū)域參保仍然需要重新認(rèn)定,降低了醫(yī)療保障各統(tǒng)籌區(qū)的辦事效率,增加了患者的負(fù)擔(dān)。
隨著慢性病、特殊病人群及病種的不斷擴(kuò)大,其管理模式也趨于復(fù)雜化,傳統(tǒng)的就診流程逐漸顯現(xiàn)出繁瑣、監(jiān)管不力等諸多問(wèn)題,掛號(hào)、候診、交費(fèi)和取藥稱為門(mén)診慢性病、特殊病患者就診時(shí)的必要流程,加上路上往返的時(shí)間,耗費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。門(mén)診慢性病、特殊病患者大多為老年人,長(zhǎng)期用藥和定期檢查是監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展及控制疾病發(fā)展的有效治療措施,而傳統(tǒng)的就診模式給門(mén)診慢性病、特殊病患者特別是行動(dòng)不便的老年人造成許多不便。
在門(mén)診慢性病、特殊病治療過(guò)程中,一直存在不同程度的超量開(kāi)藥,用他人門(mén)診慢性病、特殊病待遇資格開(kāi)藥,超慢性病病種治療范圍用藥的現(xiàn)象。醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)這些違規(guī)現(xiàn)象尚缺乏有效的制約方式,造成醫(yī)保基金過(guò)度流失。
隨著人口老齡化程度的不斷加深,越來(lái)越多的人需要享受門(mén)診慢性病、特殊病待遇。門(mén)診慢性病、特殊病大部分治療時(shí)間長(zhǎng),容易復(fù)發(fā),絕大多數(shù)人需要在門(mén)診長(zhǎng)期接受治療,醫(yī)?;鹩薪咏话氲南膩?lái)源于慢性病、特殊病。
對(duì)已納入門(mén)診慢性病、特殊病病種范圍的病種,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)要以最新診療指南為基礎(chǔ),考慮疾病進(jìn)展不同時(shí)期的治療需求及費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況,同時(shí)兼顧地方醫(yī)?;鸬倪\(yùn)行情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作為衡量參?;颊吣芊裣硎荛T(mén)診慢性病、特殊病保障的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)做到一定范圍內(nèi)的規(guī)范和統(tǒng)一。
一是要開(kāi)設(shè)專門(mén)的“慢性病、特殊病通道”,可以使患者得到更加便捷、高效的治療方案,專科醫(yī)師也可以深入研究慢性病、特殊病,積累大量的慢性病、特殊病病例長(zhǎng)期系統(tǒng)治療的資料,對(duì)臨床、教學(xué)和科研都存在積極意義,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方互利。
二是要提高患者購(gòu)藥的高效性。實(shí)行門(mén)診慢性病、特殊病用藥處方外配政策,由藥店送藥上門(mén),方便行動(dòng)不便的老年患者,增加這類人群對(duì)醫(yī)療保障管理服務(wù)的認(rèn)同感和幸福感,同時(shí)可以減少醫(yī)院就診流量,減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)壓力。
三是利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù),開(kāi)展網(wǎng)上問(wèn)診??梢越梃b服務(wù)行業(yè)在客服咨詢管理中的成功經(jīng)驗(yàn),搭建一個(gè)信息化問(wèn)診、開(kāi)藥、購(gòu)藥平臺(tái)。開(kāi)設(shè)專業(yè)化的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診信息中心,患者可以通過(guò)這個(gè)平臺(tái)查詢檢查報(bào)告,與醫(yī)生交流,醫(yī)生可以網(wǎng)上問(wèn)診、開(kāi)藥。
四是要推進(jìn)門(mén)診慢性病、特殊病長(zhǎng)期處方工作。制定適用長(zhǎng)期處方的慢性病、特殊病病種及長(zhǎng)期處方用藥范圍,進(jìn)一步推動(dòng)門(mén)診慢性病、特殊病的規(guī)范診療。醫(yī)師根據(jù)慢性病、特殊病診療規(guī)范,考慮參?;颊叩挠盟幮枨?在確?;颊哂盟幇踩煽氐那疤嵯?開(kāi)具慢性病、特殊病長(zhǎng)期處方。
方便患者就醫(yī)、提高辦事效率是樹(shù)立門(mén)診慢性病、特殊病信息化建設(shè)理念的主要目標(biāo),簡(jiǎn)化就醫(yī)流程,讓患者以最便捷的流程、最高效的方式就醫(yī)。醫(yī)療保障部門(mén)將開(kāi)具處方及檢查等環(huán)節(jié)的限制依托系統(tǒng)控制,將事后核查監(jiān)督前移到事前、事中,確保評(píng)定過(guò)程的公開(kāi)透明和核查監(jiān)督的公平公正,規(guī)避人為可操作性開(kāi)藥的弊端。目前,門(mén)診慢性病、特殊病申報(bào)評(píng)定已實(shí)現(xiàn)信息化,如果能實(shí)現(xiàn)后續(xù)就醫(yī)、購(gòu)藥的全程信息化管理,減少醫(yī)生與患者面對(duì)面開(kāi)具處方,就能避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。
互聯(lián)網(wǎng)信息化管理后醫(yī)生不能決定開(kāi)藥量,患者逐漸認(rèn)同規(guī)范化管理,糾紛也會(huì)隨之減少,也能大大減輕醫(yī)療保障部門(mén)的壓力,醫(yī)保管理部門(mén)工作人員可以把更多的精力放在實(shí)時(shí)監(jiān)控上,在不斷提升互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平的同時(shí),優(yōu)化醫(yī)?;鸨O(jiān)督管理程序。
長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)大部分地區(qū)獲得門(mén)診慢性病、特殊病待遇資格認(rèn)定的患者可以長(zhǎng)期享受門(mén)診慢性病、特殊病待遇。在信息化發(fā)展迅速的今天,可以利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)信息平臺(tái),建立專門(mén)的門(mén)診慢性病、特殊病復(fù)審平臺(tái),并統(tǒng)一各病種的復(fù)審期限,平臺(tái)可以與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng),患者通過(guò)搜索個(gè)人信息,將本人做過(guò)的檢查報(bào)告結(jié)果按要求上傳至復(fù)審平臺(tái),如發(fā)現(xiàn)缺少檢查結(jié)果,可以馬上在網(wǎng)上預(yù)約檢查時(shí)間。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織專業(yè)的醫(yī)療專家在復(fù)審平臺(tái)上檢索患者復(fù)審材料進(jìn)行復(fù)審,如不合格,將終止患者門(mén)診慢性病、特殊病待遇資格,這種“不見(jiàn)面”的辦理方式會(huì)減少患者與醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的沖突,更適用于后疫情時(shí)代。
近些年,我國(guó)慢性病、特殊病發(fā)生率逐年增加。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)證明,如果在慢性病發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)階段,采取主動(dòng)、有效、積極的管理方式,可以延緩慢性病患者疾病發(fā)展。力求在發(fā)病初期,經(jīng)過(guò)專業(yè)、有效的干預(yù),控制疾病惡化。這就需要各部門(mén)之間協(xié)同合作,建立合作機(jī)制,明確各部門(mén)在管理各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮的作用,逐漸形成完整的慢性病管理體系。
要建立行之有效的慢性病、特殊病管理機(jī)制,需要醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)與醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)合作,慢性病管理應(yīng)主要由社區(qū)直接管理,但目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展程度不高,與二、三級(jí)醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善,且二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍輕防重醫(yī),慢性病預(yù)防管理意識(shí)不足,因此目前醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)還沒(méi)有建立全面的慢性病、特殊病預(yù)防管理服務(wù)機(jī)制。
近年來(lái),國(guó)家多次發(fā)布政策文件,要大力促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合,探索慢性病、特殊病健康管理服務(wù)新道路,發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)。從醫(yī)療服務(wù)管理的專業(yè)角度出發(fā),設(shè)立專業(yè)的“網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)”。在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上,讓疾病的治療過(guò)程和管理都變得井然有序,讓慢性病、特殊病隨訪管理清晰可見(jiàn)。
當(dāng)今社會(huì)科技、經(jīng)濟(jì)、信息化高速發(fā)展,要利用好互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。建議開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)信息平臺(tái),使患者可以隨時(shí)申請(qǐng)進(jìn)行網(wǎng)上診療,系統(tǒng)連通醫(yī)院就診系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)、藥店與醫(yī)院藥品庫(kù)系統(tǒng),打通慢性病門(mén)診就醫(yī)前端的所有流程,真正把藥療、醫(yī)藥、醫(yī)保連接在一起,既連接醫(yī)院的醫(yī)生,又連接藥店的藥品,最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付。
門(mén)診慢性病、特殊病的管理是我國(guó)減少疾病死亡、提高人均壽命非常重要的一個(gè)方面,依托當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù),打造防治結(jié)合的醫(yī)療保障新模式,緊密聯(lián)系患者、醫(yī)院、藥店、醫(yī)保之間的關(guān)系,提高信息化服務(wù)水平。