張 露，胡可芹，蒲 穎，李 虹，唐春華，趙曉瑞，張 苗

社會(huì)疏離(social alienation,SA)是指?jìng)€(gè)體因多種原因產(chǎn)生消極態(tài)度而導(dǎo)致的自動(dòng)疏遠(yuǎn)和隔離的心理和行為表現(xiàn)[1-2]。加重負(fù)性情緒的同時(shí)，影響其社交功能和生活質(zhì)量[3]。共病病人的社會(huì)疏離感程度越高，易加重慢性病病人的癥狀負(fù)擔(dān)，難以平穩(wěn)過(guò)渡至正常生活[4-5]。社會(huì)疏離概念自2009年提出以來(lái)，發(fā)現(xiàn)在慢性病人群中應(yīng)用較多，探討如何降低病人社會(huì)疏離感，盡快平穩(wěn)融入社會(huì)，恢復(fù)正常生活成為研究焦點(diǎn)。旨在通過(guò)激發(fā)慢性病病人自我管理的積極性、提高參與度，從而提升病人生活質(zhì)量。

1 社會(huì)疏離

1.1 社會(huì)疏離主要觀點(diǎn) 社會(huì)疏離的概念尚未統(tǒng)一，比較一致的觀點(diǎn)是社會(huì)疏離包括主觀感受和客觀行為，主觀感受包括個(gè)體感受到的孤獨(dú)、無(wú)助等情緒體驗(yàn)，客觀行為是產(chǎn)生社會(huì)疏離的個(gè)體與外部環(huán)境互動(dòng)情況的客觀改變，如社交回避、社交次數(shù)減少、社交障礙等，是個(gè)體形成的消極態(tài)度對(duì)其社會(huì)行為的潛在影響，產(chǎn)生的自動(dòng)疏遠(yuǎn)和隔離的心理和行為表現(xiàn)[1]。

1.2 社會(huì)疏離相關(guān)概念 疏離感指一個(gè)人與周?chē)h(huán)境、人物疏遠(yuǎn)而形成的無(wú)意義感、自我疏離感、社會(huì)孤立感等消極情感[6]，加重病人抑郁癥狀，增加死亡率[7]。社會(huì)疏離是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Biordi[8]提出，即個(gè)體脫離自己所在的集體，包括積極的主動(dòng)脫離和消極的被動(dòng)脫離，指被動(dòng)脫離的個(gè)體經(jīng)歷的消極情緒感受，但忽略了社會(huì)疏離的客觀社會(huì)環(huán)境。Carpenito-Moyet[9]從群體角度出發(fā)，是指群體或個(gè)體的社交意愿未得到滿足，伴有消極情緒的狀態(tài)。

Finelay等[10]則認(rèn)為社會(huì)疏離應(yīng)包括社會(huì)性疏離和情感性疏離，其中社會(huì)性疏離包含社會(huì)聯(lián)系的范圍及社會(huì)接觸的頻率等客觀指標(biāo)，情感性疏離包含孤獨(dú)、無(wú)助感等主觀情緒體驗(yàn)。Nisbet[11]認(rèn)為社會(huì)疏離既是個(gè)體因遷移、孤單而回避或切斷一切社交活動(dòng)的客觀表現(xiàn)，也是個(gè)體對(duì)他人、甚至自我疏遠(yuǎn)的主觀意愿。Fine等[12]也認(rèn)為，社會(huì)疏離應(yīng)包括情感性疏離(主觀指標(biāo))和社會(huì)性疏離(客觀指標(biāo))。社會(huì)疏離帶來(lái)的負(fù)面結(jié)果有絕望、焦慮、痛苦等[13]。社會(huì)疏離感不僅影響病人的健康狀態(tài)、生活質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)照護(hù)負(fù)擔(dān)，更是導(dǎo)致其自殺的危險(xiǎn)因素之一[14]。

綜上所述，可見(jiàn)社會(huì)疏離感可顯著影響病人的身心健康和生活質(zhì)量。目前社會(huì)疏離的概念尚無(wú)統(tǒng)一界定，較為認(rèn)可的觀點(diǎn)是社會(huì)疏離是個(gè)體在參與社會(huì)互動(dòng)式遭到(或自我知覺(jué)到)外界的消極對(duì)待(如無(wú)視、拒絕)，與他人、社會(huì)等關(guān)系自動(dòng)疏遠(yuǎn)，產(chǎn)生孤獨(dú)、冷漠等消極情緒狀態(tài)，表現(xiàn)出拒絕、回避等消極行為的現(xiàn)象[5]。

1.3 社會(huì)疏離的理論 社會(huì)疏離的理論研究涉及社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)角度，主要包括兩大類(lèi)，一是側(cè)重于客觀環(huán)境的脫離理論、社會(huì)資本理論、社會(huì)交換理論、社會(huì)支持理論等，二是側(cè)重于主觀感受的社會(huì)排斥理論、社會(huì)疼痛理論、情緒麻木說(shuō)以及自我控制失敗說(shuō)等[5]。

1.4 社會(huì)疏離的測(cè)評(píng)工具

1.4.1 一般疏離感量表(General Alienation Scale,GAS) 由Crowther等[6]于1977年編制而成，測(cè)量個(gè)體的孤立感與個(gè)體對(duì)參與活動(dòng)的不確定感， 15個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為15～60分，得分越高表示疏離感的程度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81[15]。吳霜等[16]將其用于老年人社會(huì)疏離感的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)該量表信度較高；陳維等[17]去除條目2、4、5后，發(fā)現(xiàn)量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81，適用于大學(xué)生群體。

1.4.2 社會(huì)規(guī)定量表(Social Provisions Scale,SPS) 由Russell等[18]于1987年編制，用于衡量受訪者感知到的社會(huì)聯(lián)系或被社會(huì)孤立的程度。該量表包括依戀、社會(huì)整合、價(jià)值保證等6個(gè)子量表，共24個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，得分越低表示與他人聯(lián)系越疏遠(yuǎn)。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.927，信效度良好。但該量表缺乏對(duì)病人客觀行為變化的測(cè)量，難以全面反映社會(huì)疏離的內(nèi)涵。

1.4.3 社會(huì)聯(lián)結(jié)量表(The Revised Social Connectedness Scale,SCS-R) 由Lee等[19]于1995年依據(jù)精神分析Kohut的自體心理學(xué)理論編制而成，原始版由 8個(gè)題項(xiàng)組成。2001年他們又進(jìn)行了修訂和完善，包括社會(huì)聯(lián)結(jié)和社會(huì)非聯(lián)結(jié)，共20個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分，得分越高表示社會(huì)聯(lián)系越密切。國(guó)內(nèi)學(xué)者將此量表進(jìn)行翻譯、修訂，對(duì)大學(xué)生、中學(xué)生群體進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其信效度較好[20-21]。

1.4.4 友誼量表(the Friendship Scale,FS) 由Hawthorne[22]于2006年為評(píng)估老年人的社會(huì)疏離而編制的，評(píng)估社會(huì)疏離的情感性與社會(huì)性表現(xiàn)。包含與人相處的難易程度、感覺(jué)被孤立、有可以分享感情的人等6個(gè)條目，總分為0～24分，分值越低代表社會(huì)疏離程度越高，該量表具有良好的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。2013年Hawthorne等[23]將其補(bǔ)充、完善后用于腰背痛病人社會(huì)疏離的測(cè)量，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.81，可應(yīng)用于腰背痛病人的研究中[24]，較全面地反映了社會(huì)疏離的內(nèi)涵。

2 社會(huì)疏離在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)外社會(huì)疏離的研究對(duì)象有精神分裂癥病人[25]、雙相情感障礙和抑郁癥群體[26]、同性戀群體[27]、產(chǎn)后婦女[28-31]及老年病人[32]等具有敏感特征的弱勢(shì)群體。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)社會(huì)疏離感的研究主體以流動(dòng)人口、留守兒童、青少年、高校大學(xué)生、護(hù)士等軀體功能正常的群體為主。臨床研究?jī)H可見(jiàn)對(duì)腫瘤幸存者[4,33-34]、腦卒中恢復(fù)期病人[35]、老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人群體[36]、前列腺根治術(shù)后病人[37]及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人[38]的初步探索。

2.1 應(yīng)用于精神分裂癥等敏感群體 Caqueo-Urízar等[25]對(duì)3個(gè)國(guó)家253例門(mén)診病人精神分裂癥病人的自卑程度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)48.7%的病人病恥感水平較高，在疏遠(yuǎn)和社交退縮兩個(gè)子量表上存在顯著差異。研究表明，雙相情感障礙或抑郁癥病人會(huì)出現(xiàn)自我恥辱，污名因素有疏遠(yuǎn)、社會(huì)疏離及歧視經(jīng)歷等[26]。有對(duì)同性戀關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，在遭受外界的孤立和污名化下易產(chǎn)生疏離感[27]。有研究對(duì)社會(huì)污名的經(jīng)歷是以人際疏離的情感氛圍為特征的,易產(chǎn)生抑郁和疏離感、孤獨(dú)感[39]。Courtin等[40]研究顯示，老年人群體存在一定的疏離感，影響心血管健康的同時(shí)易出現(xiàn)心理問(wèn)題。

2.1 應(yīng)用于腫瘤幸存者 王碩等[33]發(fā)現(xiàn)乳腺癌幸存者社會(huì)疏離感較高，生存期面臨癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)社交障礙，受年齡、術(shù)后時(shí)間、應(yīng)對(duì)方式等影響。蘇閃閃等[4]指出康復(fù)期老年乳腺癌病人疏離感水平較高，在降低病人失志與歧視知覺(jué)水平同時(shí)可改善其疏離感。劉玉瑤等[34]指出肺癌幸存者社會(huì)疏離感處于中等及以上水平，受治愈后時(shí)間、自尊、領(lǐng)悟社會(huì)支持水平等的影響。腫瘤群體因其治療周期長(zhǎng)，受各因素影響易產(chǎn)生疏離感，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)該現(xiàn)象引起重視。

2.2 應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期及老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人 李永平等[35]發(fā)現(xiàn)腦卒中恢復(fù)期病人社會(huì)疏離處于中等偏上水平，病人因自理能力下降，對(duì)周?chē)挛铩⑷穗H交往失去興趣，造成其社會(huì)脫離?？舍槍?duì)高齡、癥狀負(fù)擔(dān)重、社會(huì)支持水平低的病人開(kāi)展相關(guān)護(hù)理干預(yù)。徐榆林等[36]發(fā)現(xiàn)老年COPD病人社會(huì)疏離感較高，呼吸困難程度、年住院次數(shù)、抑郁為主要影響因素。病人身體機(jī)能下降、嚴(yán)重呼吸困難的病人易產(chǎn)生“瀕死感”，日常獨(dú)立生活能力降低，社交活動(dòng)減少，致其社會(huì)參與度降低。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快更應(yīng)重視病人的心理問(wèn)題，使其平穩(wěn)過(guò)渡到日常生活中。

2.3 應(yīng)用于術(shù)后病人 有研究發(fā)現(xiàn)中老年前列腺癌根治術(shù)后病人社會(huì)疏離水平較高，尤其是有尿失禁癥狀、傾向于消極應(yīng)對(duì)及社會(huì)支持較低的病人。提示增強(qiáng)病人積極應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持，有助于降低病人社會(huì)疏離水平[37]。有研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況、跌倒效能水平等是影響該群體的重要因素[38]。術(shù)后病人處于身心應(yīng)激狀態(tài)，伴隨術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢同時(shí)需重新適應(yīng)術(shù)后生活，社交意愿降低，導(dǎo)致其產(chǎn)生社會(huì)疏離感。醫(yī)務(wù)工作者及病人家屬應(yīng)重視該問(wèn)題，給予病人更多關(guān)心。

2.4 應(yīng)用于產(chǎn)后婦女 研究顯示，盆底功能障礙病人(PFD)因生理和心理健康問(wèn)題，難以適應(yīng)原來(lái)的社會(huì)角色，自身的傾訴愿望難以實(shí)現(xiàn)，病人易產(chǎn)生社會(huì)疏離感[41-42]。有學(xué)者對(duì)產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦社會(huì)角色和社會(huì)疏離進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期當(dāng)產(chǎn)婦的期望無(wú)法及時(shí)滿足時(shí)易產(chǎn)生疏離感，產(chǎn)生的疏離形式如產(chǎn)后抑郁癥等[32]。有研究對(duì)東南亞和東亞移民婦女的跨國(guó)產(chǎn)后經(jīng)歷進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，跨國(guó)的產(chǎn)后經(jīng)歷易使產(chǎn)婦產(chǎn)生分娩后的文化疏離感，導(dǎo)致產(chǎn)后文化習(xí)俗的改變[33]。有研究顯示，PFD和盆底創(chuàng)傷的后遺癥會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦心理痛苦和生活質(zhì)量下降，包括社會(huì)參與度的減少[34-35]。

2.4 社會(huì)疏離在全領(lǐng)域的應(yīng)用特點(diǎn) 在社會(huì)疏離概念首次提出10余年以來(lái)，在慢性病中的應(yīng)用研究涉及了多種疾病，主要針對(duì)國(guó)外對(duì)精神分裂癥病人、雙相情感障礙、抑郁癥群體、同性戀群體、產(chǎn)后婦女及老年病人等具有敏感特征的弱勢(shì)群體的臨床研究。國(guó)內(nèi)臨床研究?jī)H見(jiàn)對(duì)腫瘤幸存者、前列腺根治術(shù)后病人、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人、腦卒中病人及老年COPD病人群體的初步探索。目前社會(huì)疏離在慢性病管理中的應(yīng)用涉及定量研究和定性研究，在臨床研究方面總發(fā)文量較少。

國(guó)外對(duì)社會(huì)疏離的臨床研究以定性研究、系統(tǒng)回顧及干預(yù)研究為主，了解病人的真實(shí)需求，應(yīng)用面較為普遍。國(guó)內(nèi)社會(huì)疏離的臨床研究應(yīng)用起步較晚，但逐漸引起關(guān)注，國(guó)內(nèi)目前以量性研究為主，調(diào)查某一群體社會(huì)疏離的現(xiàn)狀及影響因素，部分涉及相關(guān)性研究，總體上發(fā)文量偏少，研究群體較單一。

3 展望

我國(guó)已正式步入人口老齡化社會(huì)，慢性病是影響我國(guó)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。其病程長(zhǎng)，難以治愈，嚴(yán)重影響病人的身心健康，未來(lái)慢性病病人的心理健康問(wèn)題將持續(xù)存在。社會(huì)疏離相關(guān)量表較多，但特異性不強(qiáng)，評(píng)估工具有待進(jìn)一步完善。一般疏離感量表作為測(cè)量個(gè)體社會(huì)疏離程度的量表，目前僅見(jiàn)對(duì)部分慢性病人群的應(yīng)用。未來(lái)有必要考慮不同慢性病人群的疾病特征，增強(qiáng)量表的特異性，促進(jìn)社會(huì)疏離相關(guān)量表的本土化應(yīng)用?？刹捎冒虢Y(jié)構(gòu)式訪談方法，描述其內(nèi)心變化軌跡。通過(guò)深入了解病人內(nèi)心的真實(shí)感受，以降低慢性病人群的社會(huì)疏離感，促進(jìn)其融入社會(huì)，提高生活質(zhì)量。