張 露,胡可芹,蒲 穎,李 虹,唐春華,趙曉瑞,張 苗
社會(huì)疏離(social alienation,SA)是指?jìng)€(gè)體因多種原因產(chǎn)生消極態(tài)度而導(dǎo)致的自動(dòng)疏遠(yuǎn)和隔離的心理和行為表現(xiàn)[1-2]。加重負(fù)性情緒的同時(shí),影響其社交功能和生活質(zhì)量[3]。共病病人的社會(huì)疏離感程度越高,易加重慢性病病人的癥狀負(fù)擔(dān),難以平穩(wěn)過(guò)渡至正常生活[4-5]。社會(huì)疏離概念自2009年提出以來(lái),發(fā)現(xiàn)在慢性病人群中應(yīng)用較多,探討如何降低病人社會(huì)疏離感,盡快平穩(wěn)融入社會(huì),恢復(fù)正常生活成為研究焦點(diǎn)。旨在通過(guò)激發(fā)慢性病病人自我管理的積極性、提高參與度,從而提升病人生活質(zhì)量。
1.1 社會(huì)疏離主要觀點(diǎn) 社會(huì)疏離的概念尚未統(tǒng)一,比較一致的觀點(diǎn)是社會(huì)疏離包括主觀感受和客觀行為,主觀感受包括個(gè)體感受到的孤獨(dú)、無(wú)助等情緒體驗(yàn),客觀行為是產(chǎn)生社會(huì)疏離的個(gè)體與外部環(huán)境互動(dòng)情況的客觀改變,如社交回避、社交次數(shù)減少、社交障礙等,是個(gè)體形成的消極態(tài)度對(duì)其社會(huì)行為的潛在影響,產(chǎn)生的自動(dòng)疏遠(yuǎn)和隔離的心理和行為表現(xiàn)[1]。
1.2 社會(huì)疏離相關(guān)概念 疏離感指一個(gè)人與周?chē)h(huán)境、人物疏遠(yuǎn)而形成的無(wú)意義感、自我疏離感、社會(huì)孤立感等消極情感[6],加重病人抑郁癥狀,增加死亡率[7]。社會(huì)疏離是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Biordi[8]提出,即個(gè)體脫離自己所在的集體,包括積極的主動(dòng)脫離和消極的被動(dòng)脫離,指被動(dòng)脫離的個(gè)體經(jīng)歷的消極情緒感受,但忽略了社會(huì)疏離的客觀社會(huì)環(huán)境。Carpenito-Moyet[9]從群體角度出發(fā),是指群體或個(gè)體的社交意愿未得到滿足,伴有消極情緒的狀態(tài)。
Finelay等[10]則認(rèn)為社會(huì)疏離應(yīng)包括社會(huì)性疏離和情感性疏離,其中社會(huì)性疏離包含社會(huì)聯(lián)系的范圍及社會(huì)接觸的頻率等客觀指標(biāo),情感性疏離包含孤獨(dú)、無(wú)助感等主觀情緒體驗(yàn)。Nisbet[11]認(rèn)為社會(huì)疏離既是個(gè)體因遷移、孤單而回避或切斷一切社交活動(dòng)的客觀表現(xiàn),也是個(gè)體對(duì)他人、甚至自我疏遠(yuǎn)的主觀意愿。Fine等[12]也認(rèn)為,社會(huì)疏離應(yīng)包括情感性疏離(主觀指標(biāo))和社會(huì)性疏離(客觀指標(biāo))。社會(huì)疏離帶來(lái)的負(fù)面結(jié)果有絕望、焦慮、痛苦等[13]。社會(huì)疏離感不僅影響病人的健康狀態(tài)、生活質(zhì)量,增加家庭及社會(huì)照護(hù)負(fù)擔(dān),更是導(dǎo)致其自殺的危險(xiǎn)因素之一[14]。
綜上所述,可見(jiàn)社會(huì)疏離感可顯著影響病人的身心健康和生活質(zhì)量。目前社會(huì)疏離的概念尚無(wú)統(tǒng)一界定,較為認(rèn)可的觀點(diǎn)是社會(huì)疏離是個(gè)體在參與社會(huì)互動(dòng)式遭到(或自我知覺(jué)到)外界的消極對(duì)待(如無(wú)視、拒絕),與他人、社會(huì)等關(guān)系自動(dòng)疏遠(yuǎn),產(chǎn)生孤獨(dú)、冷漠等消極情緒狀態(tài),表現(xiàn)出拒絕、回避等消極行為的現(xiàn)象[5]。
1.3 社會(huì)疏離的理論 社會(huì)疏離的理論研究涉及社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)角度,主要包括兩大類(lèi),一是側(cè)重于客觀環(huán)境的脫離理論、社會(huì)資本理論、社會(huì)交換理論、社會(huì)支持理論等,二是側(cè)重于主觀感受的社會(huì)排斥理論、社會(huì)疼痛理論、情緒麻木說(shuō)以及自我控制失敗說(shuō)等[5]。
1.4 社會(huì)疏離的測(cè)評(píng)工具
1.4.1 一般疏離感量表(General Alienation Scale,GAS) 由Crowther等[6]于1977年編制而成,測(cè)量個(gè)體的孤立感與個(gè)體對(duì)參與活動(dòng)的不確定感, 15個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分為15~60分,得分越高表示疏離感的程度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81[15]。吳霜等[16]將其用于老年人社會(huì)疏離感的測(cè)量,發(fā)現(xiàn)該量表信度較高;陳維等[17]去除條目2、4、5后,發(fā)現(xiàn)量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81,適用于大學(xué)生群體。
1.4.2 社會(huì)規(guī)定量表(Social Provisions Scale,SPS) 由Russell等[18]于1987年編制,用于衡量受訪者感知到的社會(huì)聯(lián)系或被社會(huì)孤立的程度。該量表包括依戀、社會(huì)整合、價(jià)值保證等6個(gè)子量表,共24個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,得分越低表示與他人聯(lián)系越疏遠(yuǎn)。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.927,信效度良好。但該量表缺乏對(duì)病人客觀行為變化的測(cè)量,難以全面反映社會(huì)疏離的內(nèi)涵。
1.4.3 社會(huì)聯(lián)結(jié)量表(The Revised Social Connectedness Scale,SCS-R) 由Lee等[19]于1995年依據(jù)精神分析Kohut的自體心理學(xué)理論編制而成,原始版由 8個(gè)題項(xiàng)組成。2001年他們又進(jìn)行了修訂和完善,包括社會(huì)聯(lián)結(jié)和社會(huì)非聯(lián)結(jié),共20個(gè)條目,采用Likert 6級(jí)評(píng)分,得分越高表示社會(huì)聯(lián)系越密切。國(guó)內(nèi)學(xué)者將此量表進(jìn)行翻譯、修訂,對(duì)大學(xué)生、中學(xué)生群體進(jìn)行檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)其信效度較好[20-21]。
1.4.4 友誼量表(the Friendship Scale,FS) 由Hawthorne[22]于2006年為評(píng)估老年人的社會(huì)疏離而編制的,評(píng)估社會(huì)疏離的情感性與社會(huì)性表現(xiàn)。包含與人相處的難易程度、感覺(jué)被孤立、有可以分享感情的人等6個(gè)條目,總分為0~24分,分值越低代表社會(huì)疏離程度越高,該量表具有良好的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。2013年Hawthorne等[23]將其補(bǔ)充、完善后用于腰背痛病人社會(huì)疏離的測(cè)量,測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.81,可應(yīng)用于腰背痛病人的研究中[24],較全面地反映了社會(huì)疏離的內(nèi)涵。
國(guó)外社會(huì)疏離的研究對(duì)象有精神分裂癥病人[25]、雙相情感障礙和抑郁癥群體[26]、同性戀群體[27]、產(chǎn)后婦女[28-31]及老年病人[32]等具有敏感特征的弱勢(shì)群體。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)社會(huì)疏離感的研究主體以流動(dòng)人口、留守兒童、青少年、高校大學(xué)生、護(hù)士等軀體功能正常的群體為主。臨床研究?jī)H可見(jiàn)對(duì)腫瘤幸存者[4,33-34]、腦卒中恢復(fù)期病人[35]、老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人群體[36]、前列腺根治術(shù)后病人[37]及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人[38]的初步探索。
2.1 應(yīng)用于精神分裂癥等敏感群體 Caqueo-Urízar等[25]對(duì)3個(gè)國(guó)家253例門(mén)診病人精神分裂癥病人的自卑程度進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)48.7%的病人病恥感水平較高,在疏遠(yuǎn)和社交退縮兩個(gè)子量表上存在顯著差異。研究表明,雙相情感障礙或抑郁癥病人會(huì)出現(xiàn)自我恥辱,污名因素有疏遠(yuǎn)、社會(huì)疏離及歧視經(jīng)歷等[26]。有對(duì)同性戀關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn),在遭受外界的孤立和污名化下易產(chǎn)生疏離感[27]。有研究對(duì)社會(huì)污名的經(jīng)歷是以人際疏離的情感氛圍為特征的,易產(chǎn)生抑郁和疏離感、孤獨(dú)感[39]。Courtin等[40]研究顯示,老年人群體存在一定的疏離感,影響心血管健康的同時(shí)易出現(xiàn)心理問(wèn)題。
2.1 應(yīng)用于腫瘤幸存者 王碩等[33]發(fā)現(xiàn)乳腺癌幸存者社會(huì)疏離感較高,生存期面臨癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),易出現(xiàn)社交障礙,受年齡、術(shù)后時(shí)間、應(yīng)對(duì)方式等影響。蘇閃閃等[4]指出康復(fù)期老年乳腺癌病人疏離感水平較高,在降低病人失志與歧視知覺(jué)水平同時(shí)可改善其疏離感。劉玉瑤等[34]指出肺癌幸存者社會(huì)疏離感處于中等及以上水平,受治愈后時(shí)間、自尊、領(lǐng)悟社會(huì)支持水平等的影響。腫瘤群體因其治療周期長(zhǎng),受各因素影響易產(chǎn)生疏離感,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)該現(xiàn)象引起重視。
2.2 應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期及老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人 李永平等[35]發(fā)現(xiàn)腦卒中恢復(fù)期病人社會(huì)疏離處于中等偏上水平,病人因自理能力下降,對(duì)周?chē)挛铩⑷穗H交往失去興趣,造成其社會(huì)脫離??舍槍?duì)高齡、癥狀負(fù)擔(dān)重、社會(huì)支持水平低的病人開(kāi)展相關(guān)護(hù)理干預(yù)。徐榆林等[36]發(fā)現(xiàn)老年COPD病人社會(huì)疏離感較高,呼吸困難程度、年住院次數(shù)、抑郁為主要影響因素。病人身體機(jī)能下降、嚴(yán)重呼吸困難的病人易產(chǎn)生“瀕死感”,日常獨(dú)立生活能力降低,社交活動(dòng)減少,致其社會(huì)參與度降低。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快更應(yīng)重視病人的心理問(wèn)題,使其平穩(wěn)過(guò)渡到日常生活中。
2.3 應(yīng)用于術(shù)后病人 有研究發(fā)現(xiàn)中老年前列腺癌根治術(shù)后病人社會(huì)疏離水平較高,尤其是有尿失禁癥狀、傾向于消極應(yīng)對(duì)及社會(huì)支持較低的病人。提示增強(qiáng)病人積極應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持,有助于降低病人社會(huì)疏離水平[37]。有研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況、跌倒效能水平等是影響該群體的重要因素[38]。術(shù)后病人處于身心應(yīng)激狀態(tài),伴隨術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢同時(shí)需重新適應(yīng)術(shù)后生活,社交意愿降低,導(dǎo)致其產(chǎn)生社會(huì)疏離感。醫(yī)務(wù)工作者及病人家屬應(yīng)重視該問(wèn)題,給予病人更多關(guān)心。
2.4 應(yīng)用于產(chǎn)后婦女 研究顯示,盆底功能障礙病人(PFD)因生理和心理健康問(wèn)題,難以適應(yīng)原來(lái)的社會(huì)角色,自身的傾訴愿望難以實(shí)現(xiàn),病人易產(chǎn)生社會(huì)疏離感[41-42]。有學(xué)者對(duì)產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦社會(huì)角色和社會(huì)疏離進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期當(dāng)產(chǎn)婦的期望無(wú)法及時(shí)滿足時(shí)易產(chǎn)生疏離感,產(chǎn)生的疏離形式如產(chǎn)后抑郁癥等[32]。有研究對(duì)東南亞和東亞移民婦女的跨國(guó)產(chǎn)后經(jīng)歷進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),跨國(guó)的產(chǎn)后經(jīng)歷易使產(chǎn)婦產(chǎn)生分娩后的文化疏離感,導(dǎo)致產(chǎn)后文化習(xí)俗的改變[33]。有研究顯示,PFD和盆底創(chuàng)傷的后遺癥會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦心理痛苦和生活質(zhì)量下降,包括社會(huì)參與度的減少[34-35]。
2.4 社會(huì)疏離在全領(lǐng)域的應(yīng)用特點(diǎn) 在社會(huì)疏離概念首次提出10余年以來(lái),在慢性病中的應(yīng)用研究涉及了多種疾病,主要針對(duì)國(guó)外對(duì)精神分裂癥病人、雙相情感障礙、抑郁癥群體、同性戀群體、產(chǎn)后婦女及老年病人等具有敏感特征的弱勢(shì)群體的臨床研究。國(guó)內(nèi)臨床研究?jī)H見(jiàn)對(duì)腫瘤幸存者、前列腺根治術(shù)后病人、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人、腦卒中病人及老年COPD病人群體的初步探索。目前社會(huì)疏離在慢性病管理中的應(yīng)用涉及定量研究和定性研究,在臨床研究方面總發(fā)文量較少。
國(guó)外對(duì)社會(huì)疏離的臨床研究以定性研究、系統(tǒng)回顧及干預(yù)研究為主,了解病人的真實(shí)需求,應(yīng)用面較為普遍。國(guó)內(nèi)社會(huì)疏離的臨床研究應(yīng)用起步較晚,但逐漸引起關(guān)注,國(guó)內(nèi)目前以量性研究為主,調(diào)查某一群體社會(huì)疏離的現(xiàn)狀及影響因素,部分涉及相關(guān)性研究,總體上發(fā)文量偏少,研究群體較單一。
我國(guó)已正式步入人口老齡化社會(huì),慢性病是影響我國(guó)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。其病程長(zhǎng),難以治愈,嚴(yán)重影響病人的身心健康,未來(lái)慢性病病人的心理健康問(wèn)題將持續(xù)存在。社會(huì)疏離相關(guān)量表較多,但特異性不強(qiáng),評(píng)估工具有待進(jìn)一步完善。一般疏離感量表作為測(cè)量個(gè)體社會(huì)疏離程度的量表,目前僅見(jiàn)對(duì)部分慢性病人群的應(yīng)用。未來(lái)有必要考慮不同慢性病人群的疾病特征,增強(qiáng)量表的特異性,促進(jìn)社會(huì)疏離相關(guān)量表的本土化應(yīng)用??刹捎冒虢Y(jié)構(gòu)式訪談方法,描述其內(nèi)心變化軌跡。通過(guò)深入了解病人內(nèi)心的真實(shí)感受,以降低慢性病人群的社會(huì)疏離感,促進(jìn)其融入社會(huì),提高生活質(zhì)量。