徐娟娟，徐娜娜，陳 靜，孫艷芳，牛紅艷

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法，可維持胃腸道功能完整性，促進(jìn)病人免疫系統(tǒng)恢復(fù)，降低病死率及縮短住院時(shí)間[1]。但重癥病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達(dá)60%，營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率僅為30%～50%[2-3]。喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致能量攝入減少，容易發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良已被證明不僅會(huì)增加院內(nèi)感染的發(fā)生率，且與病人傷殘率、病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再入院率的增加相關(guān)，是危重癥病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。臨床上評(píng)價(jià)喂養(yǎng)不耐受常使用的指標(biāo)有癥狀、體征等，但重癥病人由于意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用和機(jī)械通氣等原因，常不能表達(dá)惡心、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥狀，而胃殘余量是常用來(lái)評(píng)估腸道耐受性和監(jiān)測(cè)胃排空情況，并指導(dǎo)EN速度及量的客觀指標(biāo)。因此，監(jiān)測(cè)胃殘余量已成為臨床評(píng)價(jià)重癥病人喂養(yǎng)不耐受常用的重要手段[6]，但二者的相關(guān)性尚未形成定論。故本文就國(guó)內(nèi)外關(guān)于胃殘余量與喂養(yǎng)不耐受相關(guān)性的研究與應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為臨床準(zhǔn)確評(píng)估病人胃腸功能、確保EN的安全性和有效性提供參考。

1 概念

1.1 胃殘余量 胃殘余量(gastric residual volume，GRV)是指經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)容物的容量，構(gòu)成成分包括唾液、胃分泌物、十二指腸反流液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

1.2 喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受尚無(wú)統(tǒng)一定義。2012 年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)將喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)定義為以下3個(gè)方面[7]：①胃腸道癥狀，包括嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音消失、GRV>500 mL/d；②因腸胃出血等自身原因而導(dǎo)致 EN中斷；③在開(kāi)始EN72 h后，能量攝入不能達(dá)到20 kcal/(kg·d)(1 cal=4.2 J)。該定義普遍應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究中。然而，F(xiàn)I可能是各種病理生理機(jī)制作用的結(jié)果。因此，建議在未來(lái)的研究中應(yīng)對(duì)FI進(jìn)行更明確的定義，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)FI的認(rèn)知，探索可能的干預(yù)措施。

2 胃殘余量的監(jiān)測(cè)

2.1 監(jiān)測(cè)方法 傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)GRV的主要方法是通過(guò)注射器間斷回抽胃內(nèi)容物，但因其受病人體位、胃管位置、護(hù)理手法等諸多因素干擾，故其對(duì)GRV評(píng)估的客觀性和準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議[8-9]；近年研究表明，床旁超聲通過(guò)測(cè)量胃竇面積間接估算GRV，具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、不中斷喂養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也可定性和定量雙向評(píng)估病人的GRV，所測(cè)得的結(jié)果更接近生理真實(shí)值，正成為監(jiān)測(cè)EN病人胃腸功能的新手段，并逐步應(yīng)用于臨床重癥病人[10]。

潘靈愛(ài)等[11]通過(guò)對(duì)風(fēng)心病合并惡病質(zhì)術(shù)后病人的研究，結(jié)果表明超聲組測(cè)得的GRV平均值約為(156.32±11.44)mL，注射器回抽組測(cè)量的平均值約為(188.13±9.57)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潘紅等[12]選取100例肺移植術(shù)后EN病人為研究對(duì)象，對(duì)照組使用胃液回抽與試驗(yàn)組使用床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV指導(dǎo)EN，結(jié)果試驗(yàn)組GRV、反流及腹瀉、腹脹發(fā)生率均低于對(duì)照組。杜立強(qiáng)等[13]通過(guò)探討超聲監(jiān)測(cè)GRV在膿毒癥病人EN中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果表明試驗(yàn)組病人腹脹、腹瀉、嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，與傅園花等[14]的研究結(jié)果相似。但任珊等[15]通過(guò)對(duì)膿毒癥病人的研究，結(jié)果顯示床旁超聲組與胃管注射器回抽組比較，二者在反流、誤吸、腹瀉、腹脹等FI方面并無(wú)顯著差異；裴永菊等[16]探討床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV在機(jī)械通氣老年膿毒癥病人EN中應(yīng)用效果的研究中，同樣發(fā)現(xiàn)兩組病人的腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)液泵入中斷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，應(yīng)用床旁超聲及注射器回抽法評(píng)估GRV，其與病人FI的相關(guān)性尚未達(dá)成一致。分析可能的原因?yàn)椋孩佼?dāng)前關(guān)于床旁超聲用于GRV監(jiān)測(cè)的研究均是小樣本、單中心研究，缺乏臨床循證依據(jù)[17-18]；②由于胃是空腔臟器，受到氣體的干擾，床旁超聲在進(jìn)行胃竇單切面測(cè)量時(shí)無(wú)法獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)[19]；③研究對(duì)象存在差異，疾病本身對(duì)EN有著不同的影響；④營(yíng)養(yǎng)制劑的性質(zhì)存在差異；⑤GRV的監(jiān)測(cè)受病人體位(平臥位、半坐臥位、右側(cè)臥位)的影響[20]。也有學(xué)者建議將操作簡(jiǎn)便的腸鳴音聽(tīng)診作為一項(xiàng)間接反映GRV的指標(biāo)，研究結(jié)果表明，與注射器回抽法相比，觀察組嘔吐、腹脹、誤吸的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，但腸鳴音信息的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是基于經(jīng)驗(yàn)豐富的主觀聽(tīng)診，使其推廣具有一定的局限性[21-22]。

2.2 監(jiān)測(cè)時(shí)間 多項(xiàng)國(guó)外研究通過(guò)對(duì)GRV的定時(shí)監(jiān)測(cè)(每6 h 1次)與不監(jiān)測(cè)相比較，結(jié)果表明，不監(jiān)測(cè)GRV除嘔吐風(fēng)險(xiǎn)增加外，總體能降低FI發(fā)生率[23-24]，與韓媛媛等[25]關(guān)于ICU老年危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性及胃殘余量監(jiān)測(cè)研究的結(jié)果相同。但也有學(xué)者通過(guò)每6 h 1次，每8 h 1次對(duì)病人GRV進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，常規(guī)監(jiān)測(cè)與非常規(guī)監(jiān)測(cè)或不監(jiān)測(cè)GRV對(duì)腹脹發(fā)生率并無(wú)影響[26]。因此，GRV監(jiān)測(cè)時(shí)間與FI的相關(guān)性尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。原因可能是GRV作為FI最重要癥狀之一，在常規(guī)監(jiān)測(cè)組能夠被監(jiān)測(cè)到，而不監(jiān)測(cè)組則沒(méi)有該指標(biāo)，因此降低了不監(jiān)測(cè)組FI的發(fā)生率。但研究與指南均不建議EN的重癥病人將GRV作為一種常規(guī)護(hù)理監(jiān)測(cè)[27-28]。

2.3 監(jiān)測(cè)閾值 雖然監(jiān)測(cè) GRV在臨床廣泛應(yīng)用，但根據(jù)何種GRV閾值來(lái)調(diào)整EN輸注速度或停止EN，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，最低閾值為100～150 mL，最高閾值為500～600 mL[29]。一項(xiàng)關(guān)于GRV監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究顯示，GRV>200 mL與GVR≤200 mL閾值對(duì)病人反流或誤吸并無(wú)明顯影響[26]。與黃伊明[30]的研究結(jié)果相反，采用連續(xù)變量表示腹瀉發(fā)生率時(shí)，與GRV>200 mL閾值相比，GRV≤200 mL閾值能降低腹瀉發(fā)生率。郭敏等[31]通過(guò)對(duì)比GRV閾值200 mL與500 mL組，結(jié)果表明雖然GRV閾值500 mL組營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率高于200 mL組，但兩組反流和(或)誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述，分析原因有：①GRV測(cè)量結(jié)果易受病人體位、導(dǎo)管直徑和尖端位置等因素影響，如出現(xiàn)導(dǎo)管貼壁或?qū)Ч芮岸硕氯惹闆r，會(huì)導(dǎo)致抽吸不充分以致最終GRV的測(cè)量偏少；②GRV變異較大，與病人消化液生成多少有關(guān)，與營(yíng)養(yǎng)液黏稠度、輸注速度和用量有關(guān)，與醫(yī)務(wù)人員的操作有關(guān)等。因此，在目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下，重點(diǎn)是考慮病人的個(gè)性化，對(duì)于連續(xù)喂養(yǎng)的病人要注重GRV的變化趨勢(shì)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)EN的耐受性，而對(duì)于間歇喂養(yǎng)病人在每次喂養(yǎng)前測(cè)量GRV較為可靠并且安全。

3 小結(jié)

綜上所述，如何確保重癥病人EN的順利實(shí)施，減少FI的發(fā)生，是臨床醫(yī)學(xué)亟需解決的難題。監(jiān)測(cè)GRV雖在臨床上普遍使用，但其監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)時(shí)間及監(jiān)測(cè)閾值尚未達(dá)成共識(shí)。較高的GRV表明病人已發(fā)生FI，并不能作為預(yù)防FI的最佳評(píng)估方法。因此，只有明確重癥病人FI的危險(xiǎn)因素，及時(shí)針對(duì)現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的干預(yù)措施，才能使EN更有效實(shí)施，對(duì)于改善重癥病人的預(yù)后具有重要意義。