高 建 張書峰 王曉暉 王 霖 賈夢(mèng)楠

(河南省人民醫(yī)院小兒外科，鄭州 450003)

引起腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)最常見的原因是腎盂輸尿管連接部狹窄，還包括腎盂輸尿管連接部息肉或瓣膜、高位輸尿管開口、尿石癥、惡性腫瘤、迷走血管或副血管壓迫腎盂輸尿管連接部，膀胱輸尿管反流因可能導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致近端輸尿管擴(kuò)張、扭曲，亦可能繼發(fā)UPJO[1]。UPJO的手術(shù)目的是解除梗阻和改善腎功能。傳統(tǒng)開放性Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)(離斷型腎盂成形術(shù))因成功率高(>95%)、適應(yīng)證廣泛及易操作性，已成為治療兒童UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療嬰幼兒UPJO和復(fù)發(fā)性UPJO的普遍選擇[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)逐漸成為治療兒童UPJO的常規(guī)術(shù)式[3]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D手術(shù)視野、15倍放大效果、7個(gè)自由活動(dòng)度及震顫過濾等優(yōu)勢(shì)，克服了部分傳統(tǒng)腹腔鏡的技術(shù)缺陷，在外科領(lǐng)域得到快速發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)治療兒童UPJO國內(nèi)已有專家共識(shí)及手術(shù)操作指南[4,5]，國內(nèi)也有多個(gè)醫(yī)療中心開展[6～10]。我科2020年11月～2021年11月對(duì)47例兒童UPJO行RALP，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男32例，女15例。年齡1歲2個(gè)月～13歲4個(gè)月，中位年齡48個(gè)月。腹痛5例，腰痛3例，血尿2例，其余37例均為其母孕期四維彩超即發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，產(chǎn)后隨訪過程中達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前均行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影(IVP)或磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(MRU)、利尿性腎核素顯像、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)明確診斷。左側(cè)39例，右側(cè)8例。泌尿系統(tǒng)超聲均提示腎盂擴(kuò)張，輸尿管未見擴(kuò)張。IVP(圖A)或MRU均提示重度腎積水。術(shù)前腎盂前后徑(anterior-posterior renal pelvic diameter，APD)21～56 mm，(39.7±8.8)mm。利尿性腎核素顯像均提示存在腎盂輸尿管連接部梗阻，T1/2>20 min，患腎分腎功能比例23%～39%，(34.0±3.9)%。VCUG均排除膀胱輸尿管反流。血肌酐、尿素氮正常。12例不同程度泌尿系感染，尿白細(xì)胞(+)例，(++)4例，(+++)6例，細(xì)菌培養(yǎng)3例大腸桿菌，1例肺炎克雷白桿菌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>1歲，存在腎積水相關(guān)癥狀(腰痛、泌尿系感染等)；APD>30 mm，或APD>20 mm伴腎盞擴(kuò)張；利尿性腎核素顯像提示分腎功能<40%且T1/2>20 min；1年隨訪期腎功能逐漸下降(分腎功能下降>10%)，腎積水進(jìn)行性加重，美國胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)(Society of Fetal Urology，SFU)分級(jí)升級(jí)或APD增加>10 mm[11]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系感染急性期；心、肺、肝等臟器功能異常，營養(yǎng)狀況差，不能耐受手術(shù)；患側(cè)腎功能<10%。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。氣管插管全身麻醉，留置胃管及尿管，尿管暫不開放使膀胱處于半充盈狀態(tài)。健側(cè)臥位，患側(cè)墊高60°～80°，健側(cè)腹壁盡可能靠近床沿，所有受力部位均給予棉墊襯墊，繃帶或膠布固定患兒以防墜床。

臍部Hasson法置入8 mm trocar，建立氣腹，壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)前適當(dāng)快速補(bǔ)液及少量呋塞米靜脈注射有助于顯露腎盂及輸尿管。使用da Vinci Xi機(jī)器人操作系統(tǒng)，機(jī)器人剪刀、持針器、馬里蘭鉗、電鉤各一個(gè)。操作通道的設(shè)計(jì)及操作臂的擺放借鑒熊祥華等[12]的經(jīng)驗(yàn)，即經(jīng)腹三孔加一輔助孔，觀察孔位于臍部，根據(jù)腎盂大小于臍上及下腹部偏患側(cè)置入操作孔，2個(gè)操作孔以觀察孔為中心形成對(duì)稱關(guān)系，2個(gè)操作孔間距離>6 cm以免器械碰撞，3 mm或5 mm輔助孔位于健側(cè)腹橫紋上距前正中線3 cm處。置入30°鏡頭，左側(cè)UPJO經(jīng)結(jié)腸系膜途徑尋找腎盂及輸尿管，右側(cè)UPJO結(jié)腸旁途徑游離右側(cè)側(cè)腹膜尋找腎盂及輸尿管。游離腎外腎盂及部分輸尿管上段，3-0可吸收線懸吊腎盂于腹壁方向，腎盂輸尿管連接部狹窄及輸尿管上段息肉者距腎實(shí)質(zhì)2 cm處斜向裁剪腎盂及病變段輸尿管，以保持吻合后腎盂呈漏斗狀，有利于尿液排出至輸尿管。剪刀伸入輸尿管管腔，于輸尿管外側(cè)壁順行向下全層剪開輸尿管至超過梗阻部2 cm，采用非鉗夾式縫合技術(shù)，以5-0單股薇喬線(雪橇針)連續(xù)外翻縫合輸尿管后緣與腎盂最低點(diǎn)的舌形瓣后緣(圖B～D)。由輔助孔向下向遠(yuǎn)置入雙J管，近端至腎盂，遠(yuǎn)端至膀胱，5-0可吸收線繼續(xù)連續(xù)縫合輸尿管前緣及腎盂舌形瓣前緣。后期15例不用輔助孔，留置雙J管時(shí)借助50 ml注射器針頭，針頭由腹壁穿刺進(jìn)入腹腔，導(dǎo)絲從針尾由針孔處進(jìn)入，去除針頭，雙J管由導(dǎo)絲尾部穿入，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，遠(yuǎn)端置入膀胱，近端留置腎盂。檢查吻合口于最低處，且吻合口通暢無張力，輸尿管無扭曲。間斷縫合后腹膜，留置腎周引流管，拔除胃管。異位血管壓迫者于壓迫處橫斷輸尿管，將異位血管移至吻合口背側(cè)后行腎盂成形術(shù)。高位輸尿管開口者將輸尿管移至腎盂最低端后行腎盂成形術(shù)。

術(shù)后1～3天拔除腎周引流管及尿管，術(shù)后3天復(fù)查腹部立位平片了解雙J管位置，術(shù)后5～7天出院，術(shù)后6～8周膀胱鏡下拔除雙J管，雙J管拔除后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲、腎功能、尿常規(guī)，了解腎積水程度及腎實(shí)質(zhì)變化，其中6個(gè)月時(shí)復(fù)查利尿性腎核素顯像。

2 結(jié)果

47例RALP均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中39例腎盂輸尿管連接部狹窄，4例腎盂輸尿管連接部可見大小不等的息肉，均完整切除狹窄段及息肉段輸尿管；3例可見異位血管壓迫，1例考慮為高位輸尿管開口。手術(shù)時(shí)間110～220 min，(170.4±27.4)min，其中腎盂輸尿管吻合時(shí)間35～60 min，(44.7±7.3)min，術(shù)中出血量均<15 ml，無并發(fā)癥。術(shù)后3天復(fù)查腹部立位平片提示雙J管位置均正常，術(shù)后6～8周均膀胱鏡下順利拔除雙J管。1例左側(cè)UPJO拔除雙J管第2天左側(cè)腰部疼痛、惡心、嘔吐，泌尿系統(tǒng)超聲及CT提示左側(cè)APD 56 mm(術(shù)前左側(cè)APD 26 mm合并腎盞擴(kuò)張)，左側(cè)腎實(shí)質(zhì)明顯變薄，最薄處2 mm，考慮原吻合處再次梗阻，拔除雙J管后第4天行左側(cè)腎造瘺，3個(gè)月后行開放腎盂成形術(shù)，見原吻合口再次扭曲、狹窄，切除狹窄段輸尿管后再次吻合，留置雙J管，術(shù)后8周拔除，繼續(xù)隨訪3個(gè)月，無不適癥狀，左側(cè)APD 22 mm，左側(cè)腎實(shí)質(zhì)9 mm。其余46例隨訪8～12個(gè)月，平均10個(gè)月，無不適癥狀，拔除雙J管6個(gè)月泌尿系統(tǒng)超聲示APD(26.8±7.8)mm，較術(shù)前(40.0±8.7)mm明顯縮小(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=53.583，P=0.000)，利尿性腎核素顯像均提示無梗阻，患腎分腎功能(46.8±3.8)%，較術(shù)前(34.0±4.0)%明顯提高(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-51.913，P=0.000)。

3 討論

開放腎盂成形術(shù)是治療UPJO的經(jīng)典術(shù)式，腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放腎盂成形術(shù)成功率相當(dāng)，且具有疼痛輕、住院時(shí)間短、外觀美觀等優(yōu)勢(shì)[13]，但對(duì)縫合技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線較長，尤其單孔腹腔鏡難度更大，而且術(shù)者體力消耗大。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D成像、15倍放大手術(shù)視野，使術(shù)者對(duì)術(shù)區(qū)情況掌握更清晰、全面，操作更有針對(duì)性；7個(gè)自由度靈活的器械臂使術(shù)者可以深入盆腔等狹小區(qū)域，符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)，操作更加靈活，在需要重建如腎盂成形這類手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)更為明顯；防抖動(dòng)程序提供良好的動(dòng)作緩沖體系，使操作過程中的抖動(dòng)被降至最低，操作更加穩(wěn)定精準(zhǔn)。因此，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有利于復(fù)雜的腹腔鏡操作，尤其是重建類手術(shù)。兒童手術(shù)空間小，操作需要更加精細(xì)，部分區(qū)域傳統(tǒng)腹腔鏡操作受到限制，因此機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在兒童外科中的優(yōu)勢(shì)更加明顯，機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管膀胱再植治療兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流、RALP治療兒童UPJO等均取得滿意效果[14～17]。

兒童外科最早和最常見開展的機(jī)器人手術(shù)即為RALP[18～20]，在行腎盂成形時(shí)可以準(zhǔn)確判斷腎盂最低點(diǎn)及輸尿管外側(cè)壁，減少術(shù)后吻合口扭轉(zhuǎn)、成角的幾率；在高清視野下能清楚辨認(rèn)周圍血管，避免術(shù)中損傷。因一旦器械臂對(duì)接裝機(jī)后便不能再進(jìn)行移動(dòng)和調(diào)整體位，合適的體位和操作通道的位置是RALP順利實(shí)施并成功完成的重要條件。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及我們經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：健側(cè)臥位，患側(cè)墊高60°～80°，左側(cè)UPJO經(jīng)結(jié)腸系膜途徑，右側(cè)UPJO經(jīng)結(jié)腸旁途徑；因腹腔空間較小，術(shù)前須留置胃管、尿管，以便建立較大操作空間，有利于術(shù)中操作及避免穿刺過程中損傷腹腔臟器；觀察孔置于臍部，2個(gè)操作孔以觀察孔為中心形成對(duì)稱關(guān)系，2個(gè)操作孔間距離>6 cm以免器械碰撞，后期我們不用輔助孔，借助50 ml注射器針頭留置雙J管，腹部減少1個(gè)切口，外觀滿意度更高；吻合輸尿管及腎盂時(shí)盡可能采用非鉗夾式吻合，減少對(duì)腎盂及輸尿管血供的損傷，降低術(shù)后吻合口狹窄及吻合口漏的幾率。

本組所選對(duì)象均為年齡>1歲，已有報(bào)道RALP安全用于3～12個(gè)月的嬰兒，甚至新生兒[21,22]。對(duì)于嬰幼兒UPJO引起的腎積水及復(fù)發(fā)性腎積水，開放性Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)仍是首選方式，本組1例拔除雙J管后梗阻復(fù)發(fā)二次手術(shù)即為開放手術(shù)。RALP較腹腔鏡腎盂成形術(shù)通常多需要一個(gè)3 mm或5 mm輔助孔，且目前機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)trocar為8 mm，那么RALP是否較腹腔鏡腎盂成形術(shù)更微創(chuàng)？我們認(rèn)為準(zhǔn)確精細(xì)的操作和吻合才應(yīng)該是手術(shù)的核心，不能單純以切口的大小和多少來評(píng)判是否更加微創(chuàng)，且經(jīng)過改良，用50 ml注射器針頭協(xié)助留置雙J管，我們目前已能夠采用三孔順利完成手術(shù)。

本組1例拔除雙J管后吻合口梗阻，再次手術(shù)，考慮與術(shù)中未明確辨別腎盂最低點(diǎn)、吻合后出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、成角有關(guān)，余46例拔除雙J管6個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲及利尿性腎核素顯像均見腎積水減輕，提示無梗阻。本研究的不足之處是樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步考證。機(jī)器人手術(shù)優(yōu)點(diǎn)多，但與其他新技術(shù)也一樣，也存在不足，如機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)體積大，無觸覺反饋，術(shù)前機(jī)器人系統(tǒng)連接時(shí)間較長，費(fèi)用較高[23]。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，國產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和兒童專用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，RALP將越來越廣泛應(yīng)用于兒童UPJO的治療。