蔡立偉， 付 琨， 蘇 穎， 徐方易

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論體系由朝鮮醫(yī)學(xué)家李濟馬創(chuàng)建，其醫(yī)學(xué)理論全部內(nèi)容記載在《東醫(yī)壽世保元》中，縱觀《東醫(yī)壽世保元》及朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論體系的形成與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系具有源流關(guān)系。

1 朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論形成背景

1.1 基于以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)學(xué)理論體系的傳入

早在古朝鮮時期，我國儒學(xué)及中醫(yī)學(xué)文化即對朝鮮國的意識形態(tài)及人文科學(xué)具有一定的影響。晉唐時期，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)經(jīng)典著作及其醫(yī)學(xué)思想傳入朝鮮，受到朝鮮醫(yī)學(xué)界的高度重視[1]；高麗王朝時期，朝鮮從我國聘請中醫(yī)醫(yī)生至朝鮮執(zhí)業(yè)并傳授中醫(yī)經(jīng)典理論，其中有部分醫(yī)生在高麗肅宗王時代(1095～1195年)還擔(dān)任了朝鮮國家參知政事的職務(wù)，參與國家醫(yī)療政策的制定與管理，為中醫(yī)學(xué)理論體系在朝鮮國的傳播運用及朝鮮國其后的朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論體系的形成奠定了基石[1]。

1.2 汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽臟腑體質(zhì)理論

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的形成以李濟馬《東醫(yī)壽世保元》為代表。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)學(xué)理論體系傳入朝鮮之后，既被本土化地選擇與運用。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論汲取了《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽、臟腑體質(zhì)理論，又結(jié)合本土醫(yī)學(xué)文化，經(jīng)歷了1200年(公元618～公元1837年)的醫(yī)學(xué)臨床實踐，朝鮮王朝末期名醫(yī)李濟馬[1](1837～1900年)基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽臟腑體質(zhì)理論，在朝醫(yī)前輩康命吉《濟眾新編》、許?！稏|醫(yī)寶鑒》及李濟馬本人的哲學(xué)著作《格致藁》的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實踐所得，創(chuàng)立了朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)理論體系，其全部醫(yī)學(xué)思想記載在《東醫(yī)壽世保元》中。李濟馬諳熟周易與儒學(xué)經(jīng)典，其自7歲起由忠源公指派跟隨伯父學(xué)習(xí)儒家經(jīng)典，這也是李濟馬后來成為李朝末期哲學(xué)家的重要基礎(chǔ)。李濟馬于儒學(xué)深有造詣，故深受影響，也為《東醫(yī)壽世保元·性命論篇》《東醫(yī)壽世保元·擴充論篇》《東醫(yī)壽世保元·養(yǎng)生篇》思想的提出奠定了基礎(chǔ)[2]。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論形成的影響

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》整體觀念對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論形成的影響

“人與天地相參”整體觀及人是有機整體的整體觀對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的形成具有重要影響[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為，人體生命與天地萬物有著共同的生成本源，如《素問·寶命全形論篇》云:“天地合氣，命之曰人……人以天地之氣生，四時之法成”，闡釋了人產(chǎn)生于自然，依賴自然條件而生存。再如《靈樞·歲露論》所言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”人的生命現(xiàn)象是屬于自然現(xiàn)象的一部分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“人與天地相參”整體觀對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的形成影響較大。如李濟馬《東醫(yī)壽世保元》中開篇即提到“天機有四: 一曰地方，二曰人倫，三曰世會，四曰天時”[4]1，從天人相應(yīng)角度闡述了人與自然息息相關(guān)，人體生命與天地自然是一個整體。

李濟馬還據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》人體自身是一個整體的理論提出了臟腑之間相互關(guān)聯(lián)的“四黨與”觀點。認為“肺脾肝腎”皆有其各自“體、竅、腑”之體系，并據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心者，五臟六腑之大主也”“五臟六腑，心為之主”等“心主宰”的觀點提出了“五臟之心，中央之太極”，同樣認為心為主宰，論心為五臟六腑之大主，生命之主宰。

2.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽理論對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論形成的影響

《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽理論是朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論最為重要的理論基礎(chǔ)[5]，對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的形成起到了核心基石作用，也直接促成了朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)中的四象體質(zhì)分類。《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽質(zhì)理論也是朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)對人體病因病機、疾病性質(zhì)、證候、臟腑屬性及人體各部位陰陽屬性劃分的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為，人體是陰陽集合體，但是由于性別、體質(zhì)不同，故每個人體質(zhì)是有所偏頗的，故進而將人體體質(zhì)按陰陽分類分為陰陽二分類法、陰陽四分類法、陰陽五分類法?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸吧?，本于陰陽”，《靈樞·壽夭剛?cè)嵴摗吩疲骸坝嗦勅酥?，有陰有陽”等論述，是最為簡單的陰陽二分類法。在《靈樞·行針》中以陰陽四分類法將體質(zhì)分為重陽、重陽有陰、陰多陽少、陰陽和調(diào)4種類型[6]。在《靈樞·通天》中以陰陽多少的陰陽五分法將體質(zhì)分為太陰人、少陰人、太陽人、少陽人和陰陽平和之人5種類型[7]。李濟馬四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論主要基于《靈樞·通天》中的太陰人、少陰人、太陽人、少陽人和陰陽平和之人五分法去掉陰陽平和之人而來，認為體質(zhì)先天無陰陽平和者，人生而即有陰陽偏盛格局[8]，故摒棄了《靈樞·通天》中陰陽平和之人，創(chuàng)立了“太陰人、少陰人、太陽人、少陽人”四象人體質(zhì)理論。

2.3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟大小論對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的影響

《靈樞·本臟》的“五臟大小”論，是朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)“肺大肝小、肝大肺小、脾大腎小、腎大脾小”之臟腑性理格局形成的理論基礎(chǔ)。人稟五臟而生存，五臟虛實盛衰及其功能活動決定著人體精氣血津液正常與否，同時也決定人體體質(zhì)強弱，五臟臟局分布也是個體差異體質(zhì)形成的重要因素[9]?！鹅`樞·本臟》中“五臟者，固有小大……六腑亦有小大”，闡釋了臟腑有大小、偏傾等差異。李濟馬曾在《東醫(yī)壽世保元》中說：“余生于醫(yī)藥經(jīng)驗五六千載后，因前人之述偶得四象人臟腑性理，著得一書，名曰《壽世保元》。[4]74”此處所說“前人所述”乃指許浚在《東醫(yī)寶鑒》中論之“五臟有大小”理論，然查閱《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇卷之三》原文發(fā)現(xiàn)，其所論之“五臟有大小”即是《靈樞·本臟》中“五臟大小”理論。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的臟腑性理觀點源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之臟腑理論，李濟馬在“太少陰陽”四象人基礎(chǔ)上提出每象人的臟局分布各不相同。

2.4 《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)“心”觀對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的影響

《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生諸法首重養(yǎng)“心”，養(yǎng)心之法重在調(diào)“情”，二者均強調(diào)“心主宰”，認為心是人體生命現(xiàn)象之主宰。如《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變也。”《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也?！薄稏|醫(yī)壽世保元》云：“五臟之心，中央之太極也。五臟之肺脾肝腎，四維之四象也。中央之太極、圣人之太極，高出于眾人之太極也。[4]24”《黃帝內(nèi)經(jīng)》倡導(dǎo)的“恬淡虛無，真氣從之”“精神內(nèi)守，病安從來”，均強調(diào)了調(diào)養(yǎng)心神的重要性[10]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》進一步強調(diào)心神失調(diào)在發(fā)病之中的重要性。如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷?！惫市牟欢▌t喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情失調(diào)均可導(dǎo)致氣血逆亂，氣機郁滯引發(fā)相關(guān)疾病。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論承襲并獨重《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心”之調(diào)養(yǎng)即情志調(diào)養(yǎng)方法，對“四象人”根據(jù)其“太少陰陽”體質(zhì)的不同，提出“太陰人察于外而恒寧靜怯心，少陽人察于內(nèi)而恒寧靜懼心，太陽人退一步而恒寧靜急迫之心，少陰人進一步而恒寧靜不安定之心。如此則必?zé)o不壽”。并且強調(diào)“太陽人恒戒怒心，少陽人恒戒哀心怒心，太陰人恒戒樂心喜心，少陰人恒戒喜心樂心”。

3 朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論之異同

3.1 體質(zhì)分類之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)分類與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類相同之處有二。其一，二者均是基于陰陽理論的分類?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有陰陽分類、臟腑分類、五行分類、身體形態(tài)分類、骨肉腠理強弱分類、勇怯分類、五色分類、形志苦樂分類、地域方位分類等方法，其中以陰陽對人體體質(zhì)進行分類，并分為陰陽二分類法、陰陽四分類法、陰陽五分類法[11]；朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽五分法去掉其中的陰陽平和之人，按陰陽多少將人體體質(zhì)分為“太陰人、少陰人、太陽人、少陽人”四類；其二，二者均從臟腑角度出發(fā)對人體體質(zhì)進行臟腑分類。在《靈樞·本臟》中，根據(jù)臟腑的大小、高下以及偏傾等情況對體質(zhì)進行分類。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑理論根據(jù)臟局分布特點將人體分為“肝大肺小、肺大肝小、脾大腎小、腎大脾小”四類。

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)分類與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類之異有二。其一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類方法博而廣，如“陰陽分類、五行分類、氣血情志分類、臟局偏傾分類、地域分類法”，而朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)獨重“陰陽分類”，據(jù)陰陽多寡將人體分為太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人4種體質(zhì)；其二，《黃帝內(nèi)經(jīng)》分類法博廣全面而完善且自成完整體系，以至后世醫(yī)家研究人體體質(zhì)大多是在此基礎(chǔ)上進行繼承和發(fā)展[12]。而朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)分類唯重“陰陽分類法”，較之《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類更為單一。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論雖亦有將人體體質(zhì)按體態(tài)分類、按性情分類、按臟局布態(tài)分類、按易感特異證分類、按心理狀況分類[13]等諸多方法，但皆是在辨“四象”基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而來，故按陰陽多寡分類是四象體質(zhì)醫(yī)學(xué)辨象診治的總綱，也是李濟馬繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論創(chuàng)新朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論的獨到之處。

3.2 臟腑認識之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系均認為“心為主宰”。《素問·靈蘭秘典論篇》云:“心者，君主之官也，神明出焉”，闡述了心臟作為人身主宰而主司神明的重要地位，即心的功能性。李濟馬在《格致藁》中也提出：“太極之心，中央之心也。心身之心，兩儀之心也，事物心身之心，四象之心也。[14]69”而五臟之心為中央之太極，能主宰全身，包括臟腑形體的生理機能和感知情緒等精神意識思維活動；朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)提出“喜怒哀樂”同“肺脾肝腎”配屬(既肺-哀、脾-怒、肝-喜、腎-樂)，同陰陽配屬(既哀怒為陽、喜樂為陰)，且認為“喜樂相資，哀怒相乘”，通過陰陽之氣的升降闡釋了臟腑之間相資、相傷、互濟規(guī)律。

3.2.1 朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系對心有形無形認識之異同 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中心既是有形實體也是功能體[15]，而在朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)中，李濟馬認為“心”無形，獨重其功能體的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“心居肺管之下，膈膜之上。”“肺者，藏之長也，為心之蓋也”。“肺者，五臟六腑之蓋也”。由此可看出，心臟的解剖位置在肺之下隔膜之上，是真實存在的有形臟器。而《素問·靈蘭秘典論篇》云:“心者，君主之官也，神明出焉”，則闡述了心臟作為人身主宰而主司神明的重要地位，即心的功能性。在朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)中，心有“五臟之心，中央之太極”之稱，也以“圣人”比作心，論心為五臟六腑之大主，生命之主宰。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)中所展現(xiàn)的太極之心、心身之心、四象之心等，其基本思想是與性理學(xué)的心之概念一脈相通的，把心作為與肉體活動相對應(yīng)的精神活動來理解[16]。李濟馬朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)之“心”更強調(diào)其作為一種功能體存在，而摒棄了《黃帝內(nèi)經(jīng)》心作為有形臟器的概念。

3.2.2 對“臟腑大小”認識之不同 《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論之“大小”均是就臟腑機能強弱虛實而言。如《靈樞·本臟》云:“五臟者，固有小大、高下、堅脆、端正、偏傾者，六腑亦有小大、長短、厚薄、結(jié)直、緩急。”而朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)所論“大小”是“氣的偏差”[13]。四象人對應(yīng)的臟局分布有太陰人(肝大肺小)、少陰人(腎大脾小)、太陽人(肺大肝小)、少陽人(脾大腎小)，此處之“大、小”非指實體臟器之形態(tài)大小或者臟腑機能的虛實，而是指呼散之氣(肺)、吸聚之氣(肝)、納積之氣(脾)和出放之氣(腎)的偏差。

3.3 體質(zhì)理論病因認識之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論針對不同體質(zhì)的臨床病因認識亦有異同，二者均認為性情是疾病產(chǎn)生的重要因素。如《靈樞·口問》指出:“心者, 五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動, 心動則五臟六腑皆搖?！薄端貑枴づe痛論篇》云:“驚則心無所倚, 神無所歸, 慮無所定”“悲則心系急”，闡釋了情志失調(diào)則五臟六腑之氣血失調(diào)，然則為病，認為情志失調(diào)是疾病產(chǎn)生的重要病因[17]?！稏|醫(yī)壽世保元》云：“心之愛惡所欲、喜怒哀樂偏著者為病”[4]76，闡釋了“四情”是疾病產(chǎn)生的重要原因。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)認為比起外因，情志失調(diào)更易引發(fā)疾病。如《東醫(yī)壽世保元》云:“哀怒之氣上升,喜樂之氣下降。上升之氣過多則下焦傷,下降之氣過多則上焦傷。[4]33”此處下焦既肝腎，上焦既肺脾，且李濟馬認為體質(zhì)的形成除先天因素外，情志對其影響起決定作用，且在疾病治療中強調(diào)四象人應(yīng)重視情志調(diào)理，故朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論將情志作為疾病產(chǎn)生的重要原因[18]。

對于病因認識的不同之處在于《黃帝內(nèi)經(jīng)》以陰陽為綱，而朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論獨重情志為首要病因的觀點。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處”，強調(diào)疾病起于陰陽失調(diào)。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論提出的“四情、四心、四邪惡”皆屬情志范疇，認為“喜怒哀樂”之氣升降失調(diào)是疾病產(chǎn)生的首要原因，且詳閱《東醫(yī)壽世保元》之“性命論、四端論、擴充論、臟腑論”發(fā)現(xiàn)，“性命論、四端論、擴充論”均強調(diào)性情在四象體質(zhì)生理機能中的重要地位。

3.4 臨床治療之異同

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系在針對疾病的治療上均以陰陽為綱，調(diào)整機體陰陽平衡為原則以治療疾病。如《靈樞·通天》云：“黃帝曰：治人之五態(tài)奈何？少師曰：太陰之人，多陰而無陽，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀，陰陽不和，緩筋而厚皮，不之疾瀉，不能移之”，認為太陰之人陰血多且稠濁，衛(wèi)氣少而運行澀滯，治應(yīng)急瀉其陰。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論亦強調(diào)調(diào)整陰陽平衡為原則治療疾病，如針對太陽人、少陽人提出“瀉陽補陰”原則，針對少陰人提出“溫陽散寒”原則[19]。

二者均是辨體質(zhì)治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系臨床治療方式及方法博廣，而朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論更注重“辨象”進而治療疾病，以辨體質(zhì)為綱。如《靈樞·逆順肥瘦》云：“黃帝曰：刺瘦人奈何？岐伯曰：瘦人者，皮薄色少……刺此者，淺而疾之”，依據(jù)體型不同分別確立了不同的針刺原則及方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論在臨床疾病治療上每一種體質(zhì)辨別方法都有其自成體系的治療方法；朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論創(chuàng)立始出就形成了完整的以體質(zhì)為核心的“辨象論治”，各象人均有其不同的病因病機，并且針對其病因有不同的治則、治法、處方和用藥。如太陰人肝部發(fā)達表部肺燥寒里之肝燥熱是其病因，血濁氣澀肺虛過燥是其病機，以補小瀉大為原則，針對太陰人肝大肺小擬以清肝補肺之治法，以太陰調(diào)胃湯、調(diào)胃承氣湯、葛根解肌湯等為代表方，以葛根、桔梗、款冬花、沙參、白及、桑白皮、天麻、黃芩等為要藥。朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)以“辨象”為綱的治療系統(tǒng)雖較之《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論治療系統(tǒng)單一，但在臨床操作中其臨床應(yīng)用性更加顯著，用之更簡便廉驗。

4 結(jié)語

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)理論體系由朝鮮醫(yī)學(xué)家李濟馬創(chuàng)建，其醫(yī)學(xué)理論全部內(nèi)容記載在《東醫(yī)壽世保元》中，縱觀《東醫(yī)壽世保元》及朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)理論體系的形成與《黃帝內(nèi)經(jīng)》具有源流關(guān)系。本文從朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論形成背景、《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系對朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論形成的影響、朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論的異同等三方面闡述朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系源流關(guān)系及其對后世體質(zhì)醫(yī)學(xué)的影響，本文對臨床體質(zhì)辨象論治具有重要的指導(dǎo)意義。