謝珊珊， 蘇 鑫

(長春中醫(yī)藥大學，長春 130117)

《三合集》為醫(yī)案醫(yī)論類書籍，明代儒醫(yī)張繼科所撰，成書于明代崇禎9年(1636)，清·康熙38年(1699)重訂刊刻后進呈皇室，珍藏于清宮，后由國家新聞出版署依照“罕見、實用”的原則，從《故宮珍本叢刊》醫(yī)家類中精選點校而刊。該書載病案61則，醫(yī)論11則，立論精詳，誠如江寧汪琦《重訂三合集》序中所言：“人所忽者辨之必嚴，人所難治者見之獨卓，名著一時，功超后世。”書中對于血證的診療蘊含了作者豐富而獨到的辨治思想，不僅證治明晰、理法明備，而且用藥靈活、特色鮮明，筆者現(xiàn)就此總結如下。

1 病因病機

1.1 水木相離，風扇血溢

張繼科在書中自敘即言，其診病大都以陰陽、標本、表里、淺深以驗其證[1]，而其臨證探究血證病機亦是以陰陽為綱，且尤重視下焦肝腎陰陽的平衡。肝腎陰陽為互滋互制的關系，腎陰滋養(yǎng)肝陰而共同制約肝陽，腎陽資助肝陽而共同溫煦肝脈。認為由于肝腎陰陽失衡、水木相離、亢厲為害、風火并熾導致血證的發(fā)生。腎水猶如樹之有根，腎陰虧損、陰氣不能縈滿于肝，即水不涵木則陽亢化風；風木之經(jīng)，相火易生，風火相扇，則往往絡損血溢；且因風火皆屬陽邪，其性趨上，故往往導致咳血、嘔血以及鼻衄等上部的出血證。他認為肝腎陰陽互相溝通的中介在于膽，因膽形似膽瓶，可受腎水而又藏于肝下，故有“腎水稍虧，不能上縈于肝，下潤于膽，膽汁自少，又不能榮養(yǎng)百脈，而熱始醞焉，風始生焉……風擁血上”[1]31，“腎氣素虧，挾相火上行，為一水不勝五火，熱里生風，風壅血上，勢必盡吐”[1]67等說。

1.2 心血暗耗，火盛血溢

張繼科認為血證多因于心血虧虛、陰火熾盛，屬虛實錯雜之候。他深研五行與周易，“五行無土不生，萬物無土不成。是先天惟氣與火，戊與己，然后生四大色象，與天地相參”[1]48，意即脾胃乃氣血化生之源。而有火始有土，火屬陽爻，氤氳上覆，化育諸經(jīng)。若陽爻受傷則生機漸息。心在五行正屬火，主血脈藏神，水谷精微能夠“奉心化赤”以濡養(yǎng)全身臟腑。如思慮過多、勞心傷神則心血暗耗，陽爻不能覆育，火不生土，諸經(jīng)無所秉承，故各臟腑組織失于榮養(yǎng)。而血屬陰，血虛則陰火生，血液或被煎灼成瘀，或從血絡而出成離經(jīng)之血，在肺則為咳血、咯血，在胃則為嘔血等。如“元善痰中帶血證”案[1]47-49：三年前即診之左寸心脈有虛損之候，而患者聽之為誕，不予重視，今咳血兩月不止，其脈如舊。所延之醫(yī)皆以為陰火源之于腎而治之不驗。張繼科則依從脈象及對患者的認知，指出致?lián)p之由乃過用其心，過勞其神，真元不守，氣血兩傷，陰火從生，血絡受損。李東垣《脾胃論》中亦曾云：“凡怒忿悲思恐懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火，火者七神之賊也。[2]”

1.3 氣滯血凝，道阻血溢

張繼科指出氣滯血凝是導致血證發(fā)生發(fā)展的一個重要病機，認為“血出于臟者難治”[1]51，即血液由脈外溢出至臟腑，由臟腑而出者較為難治。并且氣滯與血凝常常是導致脈道阻塞不通、血液運行失常的原始因素，所以在血證的臨證中十分重視氣與血的病理變化。如“少云郁痛痰中帶血證”案[1]56-57：病人咳血且胸前郁痛數(shù)年，兩關脈沉滯而肺部更數(shù)。沉為氣損，滯為氣結，張繼科認為此證乃是由于肝之氣郁，則血分亦郁，停而為瘀；氣為陽，氣郁則化火，肺脈帶數(shù)，為金受火逼，不下降以生水，反上激而成痰，又數(shù)中生風，風挾瘀上逆，故痰中見血。所以氣滯血凝、脈道不暢在此證中是為主要病機。“附長公血證”案[1]16-17：患者嘔血，本由肝陰不足，肝火犯胃，虛火煎灼血液，血凝為吐，張繼科認為“氣為血之導，血為氣之附”，血凝必致氣分受傷，而氣分有滯則血猶滯，萬不可不慮。由此可見，氣滯血凝?；橐蚬?，共同影響著血證的發(fā)生發(fā)展，在血證的病機中占有重要地位。唐容川《血證論》亦有云:“人之一身，不外陰陽。而陰陽二字即是水火，水火二字，即是氣血。[3]”因此氣血和才能陰陽和，人身得安，血液才得以正常循行于脈道而不溢出。

2 治則治法

2.1 滋補肝腎，調(diào)陰陽止血溢

張繼科曾有云：“厥陰一經(jīng)，秀凝東方，軟濡端長，脈之本形。軟濡則陰氣足，端長則血分理”[1]43“腎惡燥”[1]43“兩尺帶澀則難治”[1]67等，即肝在體而言多血少氣，肝之陰血必須充足；腎中精髓是化生血液的基本物質(zhì)之一，腎陰為一身陰氣之本，資助協(xié)調(diào)一身之陰。是故對于水木相離、肝腎陰虛導致的相火妄動、肝風上擾、風火相扇之證，治療當以滋補肝腎、調(diào)理陰陽為本，而佐以息風降火為標，施以六味地黃丸或一貫煎加減。并常以生地黃為君滋陰養(yǎng)血，內(nèi)寓滋水涵木之意；山茱萸、枸杞補益肝腎；丹皮、玄參、石斛、生甘草梢清熱滋陰降火；蒺藜、羚羊角平肝息風，荊芥穗炒半枯去辛以祛血中之風；并妙用沙參養(yǎng)肺陰，既可佐金平木又使水生有源。另外對于相火燔灼太盛者則采取導下以泄火救陰之法，正如清代血證大家唐容川所言：“血證火氣太盛者最恐亡陰，下之正是救陰，攻之不啻補之矣”[3]15，仍以生地滋陰養(yǎng)血，佐以桃仁泥、丹皮、赤芍，引以熟大黃則血歸大腸，有順下之妙焉，但若尺脈弱甚則應慎用攻法。

2.2 生血養(yǎng)心，復血常止血溢

張繼科治療血證頗為重視養(yǎng)心一法，如其自述：“《經(jīng)》言：心者神明之官。又言：主不明則十二官危。是人養(yǎng)心之功，攝心之學，不可不知也。[1]67”針對勞心傷神、心血暗耗所致的血證，他提出“自勞心失之，當以養(yǎng)心收之。乘各經(jīng)之旺氣，則元氣可復；培本經(jīng)之神氣，則真氣如初”[1]49。心藏神，賴血以濡之，故治法當生血養(yǎng)心以復血常而止血溢。因證衡脈，因脈衡藥，方用炙甘草湯加減。其中張繼科常重用人參為君，認為其補陽爻之氣而起其沉，為化生之原；阿膠、生地滋心陰、養(yǎng)心血；人參、大棗補益心氣；茯神、薏苡仁寧心安神；如兼痰嗽則加貝母、紫菀、桑皮化痰寧嗽。俾心神安定、心血充足，五臟六腑得以榮養(yǎng)，人身陰陽氣血和平，血證自安。金元四大家之朱丹溪也曾以養(yǎng)心血、補心氣的方法治療咳血且收效顯著[4]，這為現(xiàn)代從醫(yī)者顯示從心論治血證思路的臨床價值。

2.3 氣血同調(diào)，暢血道止血溢

因血證的發(fā)生發(fā)展常伴有氣滯血凝、脈道不暢的病理狀態(tài)，所以張繼科在治療時便常常氣血同調(diào)，理氣與活血并施，旨在解郁化瘀以暢通血道而止血溢。如“振寰長公血證”案[1]51-52：“《經(jīng)》曰：氣行血附。血凝為吐，氣分受傷可知”，于是用香附以調(diào)理氣機，并強調(diào)“必用桑皮”，正防肺氣一壅，諸藥無可藉力也；而氣機阻滯又會進一步導致血更滯，即“絡中氣滯，則血仍滯”，所以又用玄參、郁金、貝母等可入血分之藥物，共同發(fā)揮活血解郁散結之功用。“附長公血證”案[1]16-17：在施以養(yǎng)血、活血以及清血的基礎上，又慮之“血即得養(yǎng)，得豁，得清，猶慮氣分有滯，則血亦滯而為瘀”，所以用桔梗理氣，貝母消郁破凝，郁解氣自流通，血亦得行。溫病大家吳鞠通有云：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。[5]”因氣屬陽，血屬陰，二者關系密切。血是氣的化生基礎和載體，氣又為血液的生成和運行提供動力，所以血證需氣血同調(diào)才可達事半功倍之效。

2.4 調(diào)攝培元，固氣血防血溢

血證亡血傷液令陰陽失衡，損傷人體正氣，故張繼科臨證治療血證，非常重視固本培元以激發(fā)人體自身正氣，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，具體包括有藥物、飲食和情志等多方面的調(diào)攝。首先，其在血證預后中一般都會處以調(diào)理臟腑氣血陰陽的方藥，常用如補腎養(yǎng)肝丸藥、加減瓊玉膏、加減六味丸等方，以及人參、阿膠、白芍等藥物。在飲食上則強調(diào)清淡飲食，“茹淡清之，不必平以峻劑”[1]68“每食宜茹淡，緣淡能開竅，竅通濕去，不致停而為痰，氣血因而流貫，何瘀之有”[1]16-17。此外還強調(diào)血證宜忌酒，因酒性熱而傷陰，易積熱生風，于血證實不利也。在情志調(diào)攝上則強調(diào)“義命自安”，如“次谷血證”案所論：“雖痰嗽漸愈，精神漸旺，恐日后飲酒觸怒，血證復作……偶事一忤，有待而發(fā)。肝者將軍之官，其氣喜伸惡屈，即遇非順境，亦當義命自安。俾木氣一順，上生心火，脈自浮洪，何需藥物？[1]68”七情致病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有闡發(fā)，如怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消等，素體健者尚要避免情志過極，患血證之人本就臟腑氣血陰陽失于調(diào)和，更須知命克己以養(yǎng)浩然正氣。

3 用藥特色

3.1 用藥平緩，斟酌取效

縱覽張繼科治療血證所用藥物多為甘平和緩一類，而慎用辛燥苦寒之品以免傷血。若確需用之，則去性存用以務求緩和。如用大黃導下必須九制，以醇其性使不過于猛[1]53；用香附抒郁，須童便浸炒，仍投便中四五次，燥性去其過半[1]56；橘紅須用淡戎鹽水拌炒，以防其氣辛[1]67；桔梗中截去粗皮抹蜜炙良久[1]57；六味地黃丸服之須減澤瀉2/3[1]16，緣《本草正》認為“澤瀉性降而利，善耗真陰，久服能損目痿陰”[6]等。因血證本就陰血已傷，機體柔脆，不耐折損，故用藥當有所顧忌，倘使理氣、導下、補益之時仍如常法，則往往治病雖速，卻也更傷人體自身的陰陽氣血，甚至導致其他變證、危證的發(fā)生。恰如孟河名醫(yī)費伯雄曾言：“用違其度，欲求近效，反速危亡”，這一點在血證中更需加以重視。

3.2 巧用人參，急救緩圖

張繼科治療血證，無論是失血較多的急癥救急，還是病情穩(wěn)定下的日常調(diào)養(yǎng)，幾乎都會用到人參。急癥用之乃為陽中求陰，以人參無形之氣助生人體有形之血。如“維節(jié)先生血證”案[1]31-32：“但初吐三五日，血去過多，經(jīng)絡空虛，當服獨參湯大補陽氣。何者，太極之理，陰生于陽也。若遲疑不決，或謂人參過補，或謂素性不能服參，遲一月二月，陰虛生火，炎上痰嗽，以涼藥折之則胃氣弱，以血藥補之則脾氣傷，反成不治之證矣。”可以看出，張繼科特別強調(diào)在失血過多之際及早使用人參的必要性，無論平素何種體質(zhì)，此時務以挽救虛脫為要，否則若不以人參急助生陰生血，繼之虛熱從中變生，反成虛實錯雜之證，治之更加棘手。其在日常調(diào)養(yǎng)亦多用人參，如前“維節(jié)先生血證”案中：“俟脈息漸平，再加人參調(diào)治”等，張繼科于此雖并未明言意圖，筆者認為此時用人參，除能促陽以間接生陰外，亦可直接助生陰血?！独硖撛b》載：“人參大補元氣，沖和粹美，不偏不倚，故在陰補陰，在陽補陽。[7]”人參味甘微寒，體陰而用陽，本為陰陽氣血并補的妙藥，而血證亡血亦必伴隨氣與津液的脫失，所以血證不論急緩用之皆適宜。

綜上所述，《三合集》中血證的病機辨析仔細，治療又緊切病機，總以肝腎陰陽失衡、心血虧耗不養(yǎng)、氣血失調(diào)不通為辨治關鍵；且對血證的藥物、飲食及情志調(diào)攝都給出指導，還強調(diào)血證用藥應當平緩斟酌，對人參的使用獨具匠心，這些思路及方法可為當代中醫(yī)臨床血證的診治提供借鑒與參考。