高婧，牛瑞蘭

(商丘市第一人民醫(yī)院 呼吸重癥醫(yī)學(xué)科，河南 商丘 476100)

目前，臨床常借助機械通氣來改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者呼吸功能，可為挽救慢阻肺急性加重期患者創(chuàng)造有利條件，但隨著機械通氣時間的延長會增加肺損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量[1]。臨床實踐證實，誤吸是導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的常見原因，主要因為患者生理狀態(tài)不佳以及住院期間護理不佳等因素誘發(fā)[2]。采取科學(xué)、有效的護理措施規(guī)避誤吸發(fā)生是臨床護理重點所在。以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式則是在對機械通氣患者誤吸風險多維度仔細評估的基礎(chǔ)上，采用全方面綜合護理措施，預(yù)測患者在機械通氣過程中可能發(fā)生的問題，以達到規(guī)避誤吸發(fā)生的目的，改善預(yù)后[3]。鑒于此，本研究旨在著重分析以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式在慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機械通氣患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取商丘市第一人民醫(yī)院2018年5月至2022年4月收治的115例慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機械通氣患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組(57例)和對照組(58例)。觀察組中男36例，女21例；年齡51～72歲，平均(59.46±4.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(20.36±1.07)kg·m-2；合并高血壓11例，糖尿病7例。對照組中男39例，女19例；年齡50～76歲，平均(60.56±4.23)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均(20.72±1.03)kg·m-2；合并高血壓8例，糖尿病10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①慢性阻塞性肺疾病符合《慢性阻塞性疾病診治指南(2021年修訂版)》[4]中相關(guān)標準，且經(jīng)肺功能檢查、胸部X線檢查確診為重癥；②患者機械通氣時間>72 h；③預(yù)計生存期>3個月；④為初發(fā)性慢性阻塞性肺疾病。(2)排除標準：①既往存在肺部創(chuàng)傷史、手術(shù)史；②合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾??；③入住重癥監(jiān)護室<24 h；④機械通氣期間病死；⑤合并肝癌、胃癌等惡性腫瘤；⑥合并肺、腎等重要器官病變。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 患者接受常規(guī)護理措施，密切監(jiān)測患者心率、血壓，并且護理人員及時巡視病房，檢查機械通氣與呼吸同步情況、患者胸廓幅度以及生命體征的改變。護理人員每日定期核查呼吸機的密閉性，及時處理漏氣情況，規(guī)避通氣管道彎折，保證通氣正常。若發(fā)現(xiàn)患者通氣過程中出現(xiàn)緊急事件，需及時尋找醫(yī)生處理。

1.3.2觀察組 于對照組基礎(chǔ)上加用以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理措施。(1)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：對護理人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，主要包括誤吸理論知識、發(fā)生原因、高危因素、發(fā)生后癥狀及相關(guān)并發(fā)癥等，培訓(xùn)方式主要以多媒體授課、小組討論等方式進行，要求護理人員全部達標。(2)鼻飼護理：為患者鼻飼時調(diào)整胃管留置長度為55～60 cm，保持位置適宜，確定胃管在正確位置，于鼻飼開始前、后30 min將床頭抬高30°～45°，避免食物反流造成誤吸。保持鼻飼液溫度為40°～41°，鼻飼后采用溫水沖洗鼻飼管避免堵塞。(3)口腔護理：護理人員在口腔護理前將患者床頭抬高30°，確保沖洗液不進入通氣管，采用注射器從口角高處注射口腔沖洗液，從低處吸出，持續(xù)沖洗至洗出液清晰為止，并于沖洗結(jié)束后采用紗布球擦洗患者牙齒表面。(4)呼吸道管理：保持患者頭頸肩處于同一軸線上，頭部略后仰，使氣道變直，調(diào)節(jié)吸氣壓12～18 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，呼氣壓3～5 cmH2O為宜，保持吸入氣體溫度為32～34 ℃。增加對患者病房巡視次數(shù)，護理人員密切觀察患者通氣情況，并隨時檢查管道是否堵塞、漏氣，若發(fā)現(xiàn)患者誤吸，需立即停止，并將患者放置于右側(cè)臥位、低頭，清除呼吸道中吸附雜物。此外，護理人員需明確吸痰指征(氣管插管內(nèi)存在痰液、聽診氣道內(nèi)有痰鳴音、血氧分壓下降以及呼吸機高壓報警)及時吸痰，選擇適宜的吸痰管，吸痰管外徑小于人工氣道50%，插入深度大于氣管插管1～2 cm。吸痰時保持動作輕柔，嚴密觀察患者心率、指氧飽和度變化。(5)并發(fā)癥預(yù)防：根據(jù)患者面部特征選擇合適的鼻、面罩，扎帶松緊適宜，并使用海綿軟墊或紗布墊在患者面罩和外周皮膚的接觸處，緩解局部壓力，并于通氣8 h取下面罩輕柔按摩患者顴骨及鼻部皮膚。指導(dǎo)患者以鼻呼吸，并對于嚴重胃脹氣患者，可接負壓吸引器以避免胃脹氣對肺通氣帶來不良影響。兩組患者均持續(xù)護理15 d。

1.4 觀察指標

1.4.1誤吸發(fā)生情況 觀察并記錄兩組患者誤吸發(fā)生情況。

1.4.2血氣分析指標 于護理前、護理15 d后，采集患者橈動脈血2 mL，用血氣分析儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號G-100)檢測兩組動脈血氧分壓(partial arterial oxygen pressure，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)水平。

1.4.3并發(fā)癥 觀察兩組患者護理期間胃腸脹氣、皮膚損傷、肺部感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 誤吸發(fā)生情況觀察組發(fā)生誤吸例數(shù)3例(5.26%)，對照組發(fā)生誤吸12例(20.69%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.032，P=0.014)。

2.2 血氣分析指標護理前，兩組患者PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理15 d，兩組PaO2較護理前提高，PaCO2較護理前降低，且觀察組患者PaO2高于對照組，PaCO2低對照組(P<0.05)。見表1。

表1 血氣分析指標水平對比

2.3 并發(fā)癥護理期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機械通氣患者因氣管插管、氣管切開，加之患者本身呼吸肌乏力、接受鼻飼等多種因素影響，患者多發(fā)生誤吸或存在誤吸風險[5]。誤吸多因患者于通氣或進食時，存在情況不一的液體或固體進入患者氣道，并且相關(guān)研究指出，機械通氣患者誤吸發(fā)生風險為10%～50%，而因誤吸引發(fā)的吸入性肺炎病死的患者為全部患者的45%左右，嚴重威脅患者生命安全健康[6-7]。因此，及早采取針對性預(yù)防措施降低誤吸發(fā)生風險十分必要。

誤吸風險評估是一種全方位的綜合護理模式，具有良好的預(yù)見性，通過對患者采取全方位的監(jiān)測，評估患者通氣過程中可能存在的風險，并及時采取改進措施，實現(xiàn)安全通氣，有助于降低誤吸的發(fā)生風險。根據(jù)上述研究可得，觀察組誤吸發(fā)生風險低于對照組，提示以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式可有效降低慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機械通氣患者的誤吸發(fā)生風險。其原因可能在于：在護理措施實施前，組織護理人員進行規(guī)范性培訓(xùn)，掌握機械通氣相關(guān)知識，促進護理人員誤吸行為能力的提升。護理人員將患者頭頸肩處于同一軸線，使患者氣道變直，利于保持氣道通暢[8]。并且，安排護理人員增加對患者病房巡視頻次，隨時檢查呼吸機是否存在吸痰指征，并及時采取吸痰措施，確保呼吸機的順暢，降低患者誤吸發(fā)生風險[9-10]。

此外，本研究結(jié)果顯示，護理15 d，兩組PaO2較護理前提高，PaCO2較護理前降低，且觀察組患者PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，提示以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式可有效改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機械通氣患者血氣指標。其原因可能在于：以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式中留置適宜長度的胃管、及時改變體位以及患者床頭角度均可有效降低誤吸、反流等發(fā)生率，而鼻飼量的控制及鼻飼時間的間隔延長促進患者胃腸道功能的穩(wěn)定，有效維持患者機體營養(yǎng)狀況，及時清潔患者口腔，可有效避免口腔中細菌滋生，對患者機體恢復(fù)具有良好的促進作用，從而利于血氣指標的改善[11-12]。本研究結(jié)果顯示，護理期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式可有效改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生風險。分析原因可能在于：以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式基于患者面部特征選擇適宜的鼻、面罩，并加墊海綿襯墊，一方面不僅可有效緩解鼻、面罩對皮膚的壓迫，另一方面還可有效預(yù)防漏氣現(xiàn)象，從而避免皮膚損傷[13-14]。同時，指導(dǎo)患者以鼻呼吸，避免不必要的吞咽動作，并對存在嚴重胃脹氣患者，接負壓吸引器降低胃腸道內(nèi)壓，避免胃脹氣的發(fā)生[15]。

綜上所述，以誤吸風險評估為基礎(chǔ)的護理模式可有效降低慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機械通氣患者的誤吸發(fā)生風險，優(yōu)化血氣指標，減少并發(fā)癥發(fā)生。