司西芳，屈清榮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中極為常見(jiàn)的一種，受到人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變等多種因素影響，近年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率有明顯上升。永久性腸造口術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的重要手段之一，其能夠有效挽救患者生命。但該術(shù)式永久性改變了患者排便方式，給患者帶來(lái)了一種違反生理的畸形和殘疾，同時(shí)亦給患者帶來(lái)了極大的心理創(chuàng)傷，進(jìn)而影響患者正常工作、生活[1]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)創(chuàng)傷性事件時(shí)出現(xiàn)的一系列正性心理成長(zhǎng)，有研究顯示，提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用[2]。隨著積極心理學(xué)的不斷發(fā)展，如何提高患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)已成為臨床護(hù)理的研究重點(diǎn)。敘事療法是一種通過(guò)喚醒患者正面心理力量以抵抗負(fù)性情緒、幫助其尋找自我、提高生活質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)方式[3]，積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理則是通過(guò)提煉護(hù)理對(duì)象積極元素，并通過(guò)正向回饋以改善患者心境及行為方式的干預(yù)措施，其與敘事療法聯(lián)用具有良好的協(xié)同作用[4]?；诖?，本研究以86例永久性腸造口患者為研究對(duì)象，旨在探討敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理策略的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2022年1月在周口市中心醫(yī)院就診的86例永久性腸造口患者納入研究，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡47～71(59.92±4.78)歲；受教育程度初中及以下18例，高中15例，大專及以上10例。觀察組男22例，女21例；年齡45～73(59.97±4.91)歲；受教育程度初中及以下17例，高中16例，大專及以上10例。兩組性別、年齡、受教育程度均衡可比(P>0.05)。本研究獲得周口市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床資料完整；(2)結(jié)直腸癌診斷符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受永久性腸造口術(shù)；(3)年齡≤80歲；(4)認(rèn)知、理解能力良好；(5)預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；(6)患者及其家屬對(duì)本研究簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有其他部位惡性腫瘤；(2)伴有嚴(yán)重心理障礙性疾病；(3)重要器官功能不全；(4)因聽(tīng)力、語(yǔ)言、閱讀障礙導(dǎo)致的溝通障礙；(5)存在嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；(6)近期經(jīng)歷過(guò)其他重大創(chuàng)傷；(7)藥物濫用；(8)術(shù)前生活無(wú)法自理；(9)依從性差，拒不配合治療、護(hù)理。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，包括指導(dǎo)患者用藥、造口護(hù)理指導(dǎo)、日常飲食及活動(dòng)指導(dǎo)、發(fā)放健康宣教手冊(cè)等。

1.3.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予觀察組敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理干預(yù)。(1)成立護(hù)理干預(yù)小組：小組成員由護(hù)士長(zhǎng)、1名高年資胃腸外科(副)主任醫(yī)師、1名國(guó)際造口師、1名心理咨詢師和5名具有3 a以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成。護(hù)理干預(yù)前，由護(hù)士長(zhǎng)、(副)主任醫(yī)師、國(guó)際造口師和心理咨詢師對(duì)小組其他成員進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括結(jié)直腸癌相關(guān)知識(shí)、造口手術(shù)相關(guān)知識(shí)、造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)、敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理干預(yù)的內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)、實(shí)施的必要性及實(shí)施方法，培訓(xùn)共持續(xù)7 d，每次1 h，培訓(xùn)完成后對(duì)小組成員進(jìn)行考核，經(jīng)考核合格者方可實(shí)施護(hù)理干預(yù)，未通過(guò)者繼續(xù)接受培訓(xùn)，直至考核通過(guò)。(2)護(hù)理干預(yù)實(shí)施。①外化對(duì)話：首次干預(yù)的內(nèi)容主要為告知患者干預(yù)方法、優(yōu)勢(shì)，并通過(guò)溝通與患者建立信任關(guān)系，在與患者溝通時(shí)要保持耐心和同情心，耐心傾聽(tīng)患者傾訴，待與患者確立信任關(guān)系后實(shí)施第一次敘事療法。外化對(duì)話的目的是通過(guò)揭示看待問(wèn)題的方式、個(gè)人與問(wèn)題的關(guān)系讓患者意識(shí)到個(gè)體與存在的問(wèn)題是分開的。并通過(guò)以下問(wèn)題誘導(dǎo)患者外化對(duì)話，讓患者講述與腸造口相關(guān)的經(jīng)歷和困惑及其對(duì)患者生理、心理的影響，如：“您進(jìn)行造口手術(shù)多久了？”“造口對(duì)您的生活、工作有影響嗎？”“您的精神不太好，是因?yàn)樵炜诘脑騿?？”“您有什么?dān)心或煩心的事情嗎？”“您對(duì)造口有什么看法嗎？”。②改寫對(duì)話：在患者講述因造口帶來(lái)的歧視和家庭負(fù)擔(dān)時(shí)詢問(wèn)患者以下問(wèn)題：“您認(rèn)為回避與他人的接觸可解決您存在的問(wèn)題嗎？”“您認(rèn)為學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識(shí)對(duì)您有幫助嗎？”。通過(guò)詢問(wèn)與溝通讓患者重新審視由造口引發(fā)的消極行為和情緒，幫助患者將問(wèn)題與個(gè)人分離，避免患者將自身視為問(wèn)題來(lái)源，減輕患者愧疚感。③重塑對(duì)話與積極元素提煉回饋：引導(dǎo)患者回顧過(guò)去，從患者經(jīng)歷的重大事件中提煉積極元素，然后將提煉出的積極元素回饋給患者，引導(dǎo)其對(duì)原有敘事內(nèi)容產(chǎn)生新的認(rèn)知與重構(gòu)，并通過(guò)創(chuàng)設(shè)具有完整性與積極價(jià)值的人生故事來(lái)轉(zhuǎn)變患者的消極情緒。④積極元素內(nèi)化外顯：護(hù)理人員引領(lǐng)患者感悟積極元素回饋故事重構(gòu)后身心的良性轉(zhuǎn)變，并引領(lǐng)患者將自身關(guān)注點(diǎn)聚焦于感受與表達(dá)、思考借鑒良性修正方面，使積極理念內(nèi)化于心、外化于行。⑤界定儀式：為固化患者自我肯定效果，讓患者家屬、朋友作為交流見(jiàn)證，在交流過(guò)程中讓患者感受來(lái)自親友的支持，從而激勵(lì)其更加積極面對(duì)造口帶來(lái)的身心負(fù)面影響。護(hù)理干預(yù)每周進(jìn)行1次，共干預(yù)6次。

1.4 觀察指標(biāo)(1)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。使用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括人際關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神轉(zhuǎn)變、人生感悟共5個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～5分，總分0～100分，評(píng)分與患者創(chuàng)傷成長(zhǎng)水平呈正相關(guān)。(2)病恥感。使用社會(huì)影響量表(social impact scale，SIS)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離共4個(gè)維度24個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，總分24～96分，評(píng)分與患者病恥感成呈正相關(guān)。(3)造口適應(yīng)能力。使用造口適應(yīng)量表(ostomy adjustment inventory-20，OAI-20)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括持續(xù)擔(dān)憂、接受、積極生活態(tài)度共3個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～5分，總分0～100分，評(píng)分與患者造口適應(yīng)能力呈正相關(guān)。(4)心理韌性。使用心理韌性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括樂(lè)觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌共3個(gè)維度25個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，總分0～100分，評(píng)分與患者心理韌性呈正相關(guān)。(5)自我護(hù)理能力。使用自我護(hù)理能力實(shí)施量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括自我責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平共4個(gè)維度43個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，總分0～172分，評(píng)分與患者自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。(6)并發(fā)癥情況。持續(xù)隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組造口相關(guān)并發(fā)癥情況(造口出血、造口脫垂、造口水腫、造口四周皮炎)。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平干預(yù)后，兩組PTGI評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組的PTGI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較分)

2.2 病恥感干預(yù)后，兩組SIS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組的SIS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SIS評(píng)分比較分)

2.3 造口適應(yīng)能力干預(yù)后，兩組OAI-20評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組的OAI-20評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后OAI-20評(píng)分比較分)

2.4 心理韌性干預(yù)后，兩組CD-RISC評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組的CD-RISC評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較分)

2.5 自我護(hù)理能力干預(yù)后，兩組ESCA評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組的ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較分)

2.6 造口相關(guān)并發(fā)癥情況觀察組造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組造口相關(guān)并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示結(jié)直腸癌是目前威脅全球居民生命安全的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占2020年全球全部惡性腫瘤新發(fā)病例的10.0%，其病死率占全球全部惡性腫瘤死亡病例的9.4%[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，結(jié)直腸癌的治療已取得極大進(jìn)展，但為保障手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者多需切除直腸，為保障直腸切除患者正常排便功能，這類患者需行永久性腸造口術(shù)，將病變近端結(jié)腸與腹壁切口相連，通過(guò)改變排便方式來(lái)代替人體原來(lái)肛門功能。雖然隨著外科學(xué)、材料學(xué)的不斷發(fā)展，永久性腸造口術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期生活的影響已大大降低，但其所引發(fā)的心理創(chuàng)傷不容小覷，許多患者術(shù)后面臨的心理壓力甚至要超過(guò)生理創(chuàng)傷[7-8]。因此，加強(qiáng)對(duì)永久性腸造口患者的護(hù)理干預(yù)，特別是心理干預(yù)是十分必要的，但常規(guī)護(hù)理主要工作內(nèi)容在于落實(shí)醫(yī)囑，對(duì)患者心理健康關(guān)注較少，因此，整體干預(yù)效果并不理想。

敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理是一種通過(guò)讓患者講述自身痛苦經(jīng)歷，然后提煉患者講述過(guò)程中透露與隱含的積極元素，并將積極元素回饋給患者，進(jìn)而通過(guò)再造與重構(gòu)幫助患者突破疾病困擾的新型護(hù)理干預(yù)模式。該護(hù)理干預(yù)模式包括外化對(duì)話、改寫對(duì)話、重塑對(duì)話與積極元素提煉回饋、積極元素內(nèi)化外顯、界定儀式等環(huán)節(jié)。在外化對(duì)話環(huán)節(jié)中，護(hù)理人員與患者建立相互信任關(guān)系，并引導(dǎo)患者講述造口對(duì)其造成的困擾[9-10]；改寫對(duì)話是該護(hù)理干預(yù)模式的重要環(huán)節(jié)，其將患者面臨的困擾和問(wèn)題與其個(gè)人分離，改變患者對(duì)造口的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，消除其病恥感，并為后續(xù)護(hù)理干預(yù)打下良好基礎(chǔ)[11]；重塑對(duì)話與積極元素提煉回饋、積極元素內(nèi)化外顯則是通過(guò)洞察患者傾訴過(guò)程中的真情實(shí)感，并收集可對(duì)患者康復(fù)、情緒轉(zhuǎn)變、生活質(zhì)量提高的積極元素，然后將這些積極元素通過(guò)重構(gòu)人生故事巧妙地反饋給患者，促使患者以積極方式應(yīng)對(duì)疾病的負(fù)面影響，進(jìn)而有效提高其造口適應(yīng)能力、心理韌性及自我護(hù)理能力[12-13]。最后，患者親友通過(guò)界定儀式見(jiàn)證了患者的自我重建過(guò)程，這有利于加強(qiáng)患者與親友之間的溝通能力，有利于患者認(rèn)識(shí)到家庭和社會(huì)對(duì)其自身康復(fù)的支持力度，從而進(jìn)一步增強(qiáng)回歸正常工作、生活的信心，使其能夠積極面對(duì)困境[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組PTGI、OAI-20、CD-RISC、ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組，而SIS評(píng)分則低于對(duì)照組，表明敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理干預(yù)能有效消除患者病恥感，提高患者造口適應(yīng)能力、心理韌性及自我護(hù)理能力，改善患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。本研究結(jié)果顯示，敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理干預(yù)在降低患者造口相關(guān)并發(fā)癥方面亦有積極作用，分析其原因，可能與敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理能有效消除患者病恥感，且能提高患者造口適應(yīng)能力、心理韌性、自我護(hù)理能力及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，有利于提高患者主動(dòng)學(xué)習(xí)造口自我護(hù)理知識(shí)的積極性，從而提高造口護(hù)理能力及水平有關(guān)。但本研究仍有一定的局限性，其為單中心研究，且隨訪時(shí)間較短，敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理對(duì)永久性腸造口患者的遠(yuǎn)期影響仍需大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上，敘事療法聯(lián)合積極元素提煉回饋?zhàn)o(hù)理能有效消除永久性腸造口患者病恥感、提高其造口適應(yīng)能力、心理韌性、自我護(hù)理能力及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，且對(duì)降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率亦有積極作用。