劉寧，楚留咪

(鄭州市骨科醫(yī)院 綜合內(nèi)外科，河南 鄭州 450000)

骨質(zhì)疏松癥是一種臨床常見的骨骼疾病，骨質(zhì)疏松性髖部骨折是最嚴重的一種并發(fā)癥，多發(fā)于高齡人，病情恢復(fù)慢、具有較高的致殘率、病死率等特點，有數(shù)據(jù)顯示，此病1 a內(nèi)的病死率為20%～25%，存活者中約50%患有不同程度殘疾[1-2]。目前臨床上常采用手術(shù)治療，高齡患者在大手術(shù)后大腦功能發(fā)生紊亂，易引起意識、情感、行為等異常，誘發(fā)譫妄[3]。譫妄是一種臨床危重患者常見的急性腦綜合征，骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高[4]。臨床常用譫妄評估量表(confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU)評估危重患者譫妄嚴重情況，在心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生評估中已證實其具有可靠、實用、有效等優(yōu)點，能有效降低患者譫妄發(fā)生率，改善預(yù)后[5]。但在骨折患者中應(yīng)用較少，因此本研究探討了以CAM-ICU評分策略為基礎(chǔ)的分層護理對骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象將鄭州市骨科醫(yī)院2019年2月至2020年5月收治的38例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者設(shè)為對照組，將鄭州市骨科醫(yī)院2020年6月至2021年9月收治的38例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者設(shè)為觀察組。對照組中男17例，女21例，年齡63～81歲，平均(72.34±4.12)歲，體質(zhì)量59～76 kg，平均(65.11±3.32)kg，股骨頸骨折18例，股骨粗隆間骨折20例；觀察組中男18例，女20例，年齡62～82歲，平均(72.58±4.46)歲，體質(zhì)量58～75 kg，平均(64.85±3.67)kg，股骨頸骨折19例，股骨粗隆間骨折19例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[6]中髖部骨折相關(guān)診斷標準，且經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；(2)符合手術(shù)適應(yīng)證；(3)臨床、病理、影像等資料完整；(4)無精神異常、意識不清。排除標準：(1)患有惡性腫瘤及心、腎、肺等器官功能不全；(2)患有阿爾茨海默病、語言溝通障礙；(3)術(shù)前已經(jīng)發(fā)生譫妄；(4)不愿意配合或中途退出本研究。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 患者接受常規(guī)住院護理，入院進行相關(guān)評估，術(shù)前給予心理疏導(dǎo)、骨質(zhì)疏松、髖部骨折、準備事項、手術(shù)注意事項、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等知識講解，術(shù)后給予用藥、飲食、康復(fù)鍛煉、出院注意事項等常規(guī)健康宣教。

1.2.2觀察組 患者在常規(guī)住院護理基礎(chǔ)上增加以CAM-ICU評分策略為基礎(chǔ)的分層護理干預(yù)。首先成立護理小組，由1名護士長擔任組長，若干護理人員為小組成員，護士長負責(zé)對所有小組成員進行培訓(xùn)管理，包括組織關(guān)于譫妄知識的講座、護理培訓(xùn)、CAM-ICU評分表的內(nèi)容及使用方法等，培訓(xùn)1周后通過考核選拔出合格的護理人員便可以進入護理實施階段。首先小組成員可以建立微信群，在群里隨時討論譫妄相關(guān)知識，或分享護理過程中遇到的問題，及時討論出最佳的處理措施，還可幫助提升小組成員整體專業(yè)水平。其次，利用CAM-ICU評分表對骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者進行評估分級，危險因素分為注意力缺陷、思維混亂、意識狀態(tài)反復(fù)波動或急性改變、意識清晰度改變。低危：患者無危險因素存在。中危：危險因素存在1～2個。高危：危險因素存在3～4個。然后根據(jù)分級在患者床頭對應(yīng)標注，以便于醫(yī)護人員隨時能知曉患者相關(guān)情況給予適宜的護理措施。護士長對各等級的患者進行護理人員分配，合理利用資源，發(fā)揮最大護理效果，低?；颊吲鋫漭^低齡護士，中?；颊吲鋫渚哂胸S富臨床經(jīng)驗護士或者護師，高?；颊吲鋫渲鞴茏o師或者具有豐富臨床經(jīng)驗的護師。具體操作如下：(1)心理護理。由于骨折患者活動受到一定限制，日常活動需他人幫助，同時擔心預(yù)后，因此患者心理壓力增加，產(chǎn)生各種負面情緒，引發(fā)譫妄。護理人員需多與患者溝通交流，語氣溫和，給予心理疏導(dǎo)和鼓勵，講解相關(guān)成功案例與術(shù)后注意事項、并發(fā)癥預(yù)防措施，為患者樹立積極治療的信心。同時與家屬交流，告知多陪伴患者，給予精神上的鼓勵，消除心中的恐懼。若患者心理狀態(tài)非常嚴重時，可報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑實施護理。(2)疼痛護理?；颊甙l(fā)生髖部骨折后常伴有劇烈疼痛，若疼痛難忍得不到及時緩解，則可能出現(xiàn)幻覺，引發(fā)譫妄。因此在護理過程中，尤其是術(shù)后麻藥退去后，應(yīng)給予有效的疼痛護理。術(shù)前、術(shù)后對患者疼痛進行評分，可通過轉(zhuǎn)移注意力、變更體位等方式為患者緩解疼痛，對于疼痛嚴重者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物止痛，同時講解藥物作用，取得患者配合。(3)睡眠護理?；颊呷绻菹⒉缓?，再加上骨折部位疼痛，神經(jīng)緊繃，尤其是老年人，會引發(fā)譫妄。因此護理時保持病房環(huán)境舒適整潔，叮囑患者盡量21：00前睡覺，睡前家屬可用溫水為患者擦拭身體，促進睡眠。(4)低氧血癥護理。低氧血癥可誘發(fā)患者大腦功能失調(diào)，且與術(shù)后患者譫妄發(fā)生關(guān)系密切。因此患者入院后便可給予低流量吸氧，預(yù)防術(shù)后發(fā)生譫妄，根據(jù)患者情況調(diào)整氧流量與吸氧次數(shù)，密切監(jiān)測患者生命體征，確保血氧飽和度維持在95%以上，對于呼吸道痰多患者可遵醫(yī)囑給予霧化、祛痰藥物治療，以保證患者血氧飽和度。(5)健康教育。術(shù)后為患者和家屬講解并發(fā)癥預(yù)防措施，譫妄護理方法及康復(fù)鍛煉方法，由于患者術(shù)后長時間臥床，需預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。

1.3 觀察指標(1)記錄并比較兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況、相關(guān)不良事件發(fā)生情況、心理狀態(tài)變化情況、術(shù)后首次下床時間、住院時間及對護理滿意情況。(2)譫妄評判標準：利用CAM-ICU[7]評估兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況，包含注意力缺陷、思維混亂等11個項目，每個項目有1～4不同程度分值，分值越高表示譫妄程度越嚴重，所有項目分值相加為總分，≥20分即可判定為譫妄。利用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)變化。SAS量表50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。SDS量表53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。利用自制護理滿意度調(diào)查表評估兩組患者住院期間護理滿意情況，90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，<79分為不滿意。非常滿意例數(shù)、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)百分數(shù)為護理滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較兩組患者干預(yù)后，觀察組譫妄與不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者譫妄及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者下床時間、住院時間的比較觀察組患者術(shù)后首次下床時間及住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者下床時間、住院時間的比較

2.3 兩組患者心理狀態(tài)變化情況的比較兩組患者干預(yù)前心理狀態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者干預(yù)后SAS與SDS評分均降低(P<0.05)，且觀察組患者SAS與SDS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)變化情況的比較分)

2.4 兩組患者住院護理滿意度的比較兩組患者干預(yù)后，觀察組住院護理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后護理滿意度的比較(n，%)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥骨折是導(dǎo)致老年患者殘疾與死亡的主要原因之一，腰椎骨折可導(dǎo)致疼痛無法站立，胸椎骨折可造成患者心慌，髖部骨折損傷程度最嚴重[9]。目前，臨床多采取手術(shù)方式治療，雖能有效緩解相關(guān)臨床癥狀，但術(shù)后疼痛、不良情緒、睡眠質(zhì)量、并發(fā)癥等因素易引發(fā)譫妄[10]。譫妄主要表現(xiàn)為意識障礙、情緒波動、注意力缺陷等癥狀[11]。隨著我國人口逐漸老齡化，老年髖部骨折發(fā)病率也隨之增高，可發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄發(fā)生率也出現(xiàn)增加。有研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比深靜脈血栓發(fā)生率高，當患者發(fā)生譫妄后行為異常、活動亢進、情緒波動，易導(dǎo)致拔管、墜床等不良事件發(fā)生，對患者預(yù)后造成嚴重影響[12]。因此，尋找一個有效的護理措施，預(yù)防相關(guān)不良事件發(fā)生尤為重要。

CAM-ICU是目前臨床評估危重患者譫妄的一個有效工具，可根據(jù)評分將患者分為高危、中危、低危3個等級，然后給予針對性護理干預(yù)，分層護理是以CAM-ICU評分分級為基礎(chǔ)將患者進行分類，通過對患者進行全面評估，尋找影響患者發(fā)生譫妄危險因素，并根據(jù)患者實際情況給予適宜的護理干預(yù)，可有效改善患者負面情緒，減少患者譫妄及不良事件發(fā)生，改善患者預(yù)后[13]。陽濱艷[14]研究提示其能減少患者術(shù)后譫妄發(fā)生。本研究中將以CAM-ICU評分策略為基礎(chǔ)的分層護理應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術(shù)后護理中，發(fā)現(xiàn)觀察組譫妄與不良事件發(fā)生率均低于對照組，且術(shù)后首次下床時間及住院時間均短于對照組患者。通過分析得出，髖部骨折患者由于對疾病以及手術(shù)等方面了解不足，常產(chǎn)生害怕、緊張等負面心理誘發(fā)譫妄，因此本研究中將患者通過譫妄危險因素進行分層護理，不僅能合理利用資源，在護理人員與患者進行交流，講述成功案例，給予心理疏導(dǎo)后還能舒緩患者情緒，增強疾病治療信心與譫妄、不良事件預(yù)防意識，將護理效果發(fā)揮到最大，因此譫妄、不良事件與術(shù)后相關(guān)指標均得到改善。本研究還對兩組患者心理狀態(tài)與護理滿意度進行了比較，結(jié)果顯示與對照組相比，觀察組患者干預(yù)后SAS與SDS分值更低，住院護理滿意度更高，說明通過本研究中的有效分層護理措施干預(yù)，患者心理情緒、疼痛、睡眠、低氧血癥等得到了有效管理，對譫妄及不良事件相關(guān)影響因素提前做出了預(yù)防措施，同時提升了患者對疾病、手術(shù)、并發(fā)癥、注意事項等了解度，增強了信心，促進機體恢復(fù)，因此心理負面情緒得到了一定改善，進而提升住院期間的護理滿意度。

綜上所述，以CAM-ICU評分策略為基礎(chǔ)的分層護理能有效降低骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術(shù)后譫妄及相關(guān)不良事件發(fā)生率，促進機體康復(fù)，改善心理負面情緒，提升住院滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。