韓蕊蕊，孫會(huì)卿

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 感染性疾病科，河南 鄭州 450015)

乙肝肝纖維化(liver fibrosis，LF)為慢性乙肝進(jìn)展至肝硬化的重要病理階段，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年因乙肝所致肝病或肝癌病死人數(shù)達(dá)100萬人，因此，逆轉(zhuǎn)LF病情，減少肝癌發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[1]。富馬酸替諾福韋對(duì)抑制乙肝病毒復(fù)制效果明顯，為乙肝治療基礎(chǔ)藥物；但近年研究發(fā)現(xiàn)，富馬酸替諾福韋單獨(dú)應(yīng)用對(duì)纖維化進(jìn)程的抑制效果不理想[2-3]。有研究指出肝硬化患者多存在腸道菌群失調(diào)癥狀，且此類患者更易發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥，促使炎癥遞質(zhì)分泌，加劇肝臟細(xì)胞損傷[4]?；诖?，本研究探究雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合富馬酸替諾福韋應(yīng)用于乙肝LF的效果及對(duì)腸黏膜屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年1月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的91例乙肝LF患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(46例)和觀察組(45例)。其中對(duì)照組男26例，女20例；年齡33～58歲，平均(45.27±5.24)歲；病程3～13 a，平均(8.07±2.06)a；Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)35例(76.09%)，B級(jí)11例(23.91%)。觀察組男28例，女17例；年齡32～60歲，平均(45.70±6.67)歲；病程2～13 a，平均(7.91±2.28)a；Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)33例(73.33%)，B級(jí)12例(26.67%)。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[5]LF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；(3)近1個(gè)月內(nèi)未接受可能影響腸道菌群的藥物治療(微生態(tài)制劑、抗生素等)；(4)1 a內(nèi)無其他抗病毒相關(guān)治療史；(5)LF指標(biāo)異常項(xiàng)>2項(xiàng)；(6)患者及近親屬了解本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有胃潰瘍、消化道出血、急慢性腸炎等消化道功能異常；(2)失代償期乙型肝硬化或肝癌；(3)存在心、腦等器官功能障礙；(4)既往其他類型(甲型、丙型)肝炎病史；(5)對(duì)本研究所有藥物存在禁忌證；(6)意識(shí)、精神障礙；(7)存在感染性疾病。

1.3 治療方法兩組均接受抗病毒、保肝、并發(fā)癥防治、蛋白與維生素補(bǔ)充、利尿等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組接受富馬酸替諾福韋[葛蘭素史克(天津)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153090]，口服，每次300 mg，每日1次。觀察組接受雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010)聯(lián)合富馬酸替諾福韋，口服，每次1.5 g，每日3次；富馬酸替諾福韋劑量用法同對(duì)照組。兩組均治療24周，治療中密切關(guān)注血清磷水平、肌酐清除率，必要時(shí)可給予多烯磷脂酰膽堿(北京賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059010)，口服，每次3次，初始劑量為每次456 mg，維持劑量為每次228 mg。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)肝功能指標(biāo)[谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)]改善>50%，上腹不適，惡心，納差，厭油膩，乏力等臨床癥狀消失為顯效；肝功能指標(biāo)降低25%～50%，臨床癥狀明顯改善為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效?？偫龜?shù)減無效例數(shù)的差占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)為總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)(1)比較兩組臨床效果。(2)比較兩組治療前、治療24周后肝功能指標(biāo)，采集兩組5 mL空腹靜脈血，離心(3 000 r·min-1，10 min)取上清液，采用Mindray BS-220型全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)AST、ALT、ALB、TBIL水平。(3)比較兩組治療前、治療24周后LF生化指標(biāo)，以放射免疫法測(cè)定血清Ⅲ型前膠原(type Ⅲ procollagen，PCⅢ)、層粘連蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collage，Ⅳ-C)、透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)水平。(4)比較兩組治療前、治療24周后腸黏膜屏障功能指標(biāo)，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、血漿D-乳酸水平；以偶氮基質(zhì)顯色法測(cè)定血清內(nèi)毒素水平。(5)比較兩組治療前、治療24周后炎癥因子水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-22(interleukin 22，IL-22)、IL-6水平。(6)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較

2.2 肝功能指標(biāo)治療前兩組血清AST、ALT、ALB、TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24周后兩組血清AST、ALT、TBIL水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療24周后兩組血清ALB水平較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 LF生化指標(biāo)治療前兩組血清Ⅳ-C、HA、PCⅢ、LN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24周后兩組血清Ⅳ-C、HA、PCⅢ、LN水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組LF生化指標(biāo)比較

2.4 腸黏膜屏障功能治療前兩組血清D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24周后兩組血清D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較

2.5 炎癥因子水平治療前兩組血清TNF-α、PCT、IL-6、IL-22水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24周后兩組血清TNF-α、PCT、IL-6、IL-22水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組炎癥因子水平比較

2.6 不良反應(yīng)觀察組發(fā)生頭暈3例，乏力1例，發(fā)生率為8.89%(4/45)，對(duì)照組發(fā)生頭暈1例，惡心1例，發(fā)生率為4.35%(2/46)，均可自行恢復(fù)無需特殊處理，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.203，P=0.653)。

3 討論

富馬酸替諾福韋為乙肝治療基礎(chǔ)藥物，作為核苷類似物可通過細(xì)胞激酶作用，生成二磷酸替諾福韋，發(fā)揮抗病毒作用；還可競(jìng)爭(zhēng)性抑制反轉(zhuǎn)錄酶，阻止乙肝病毒DNA鏈延長(zhǎng)，干擾病毒復(fù)制，有利于改善肝功能[6]。胡會(huì)芬等[7]研究顯示，富馬酸替諾福韋可有效降低AST、ALT、ALB、TBIL等肝功能指標(biāo)水平，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。但富馬酸替諾福韋單獨(dú)使用對(duì)逆轉(zhuǎn)LF作用甚微，有研究表明，長(zhǎng)期接受抗病毒治療后，仍有1/3乙肝患者LF程度未有效改善，且停藥后易復(fù)發(fā)，更有甚者可進(jìn)展為原發(fā)性肝癌，遠(yuǎn)期療效欠佳[8]。因此，探究其他作用機(jī)制藥物，對(duì)抑制纖維化進(jìn)度、逆轉(zhuǎn)LF患者病情具有積極意義。

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片為臨床常用益生菌制劑，具有抑制腸道有害菌、調(diào)節(jié)腸道菌群平衡作用，作用機(jī)制為：其所含雙歧桿菌等有益菌可于乙肝LF患者腸道定植并繁殖，有利于改善腸道菌群，抑制小腸革蘭陰性桿菌等致病菌繁殖[9]。同時(shí)，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片還可減少腸源性內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥發(fā)生，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，有利于乙肝LF患者病情轉(zhuǎn)歸。張健榮等[10]研究表明，腸黏膜屏障損害是乙肝LF病情進(jìn)展中的重要環(huán)節(jié)，可促使病情惡化。本研究顯示，觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高，治療24周后觀察組肝功能、腸黏膜屏障功能改善優(yōu)于對(duì)照組，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合富馬酸替諾福韋可改善乙肝LF患者腸黏膜屏障功能，有利于肝功能恢復(fù)。原因可能為：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可抑制腸道內(nèi)毒素分泌，減輕肝臟毒性損傷，進(jìn)一步改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)乙肝LF患者肝臟功能恢復(fù)。

Ⅳ-C為增生最早的纖維，HA主要產(chǎn)生于結(jié)締組織，當(dāng)肝細(xì)胞受損、肝功能降低時(shí)，Ⅳ-C、HA降解速度減慢、血清水平升高；PCⅢ于肝臟膠原合成直接相關(guān)，血清PCⅢ水平持續(xù)升高可反映乙肝LF病情加重[11]。LN作為糖蛋白存在于肝血竇內(nèi)皮，對(duì)乙肝LF病情進(jìn)展具有較高敏感性[12]。本研究顯示，觀察組血清Ⅳ-C、HA、PCⅢ、LN水平均較對(duì)照組低，表明雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合富馬酸替諾福韋有利于緩解纖維化，抑制乙肝LF患者病情進(jìn)展。這可能與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可保護(hù)肝臟細(xì)胞，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能有關(guān)，可一定程度抑制脂質(zhì)過氧化，進(jìn)而發(fā)揮抗纖維化作用。乙肝LF發(fā)生與病毒所致肝臟及全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)；TNF-α、PCT、IL-6、IL-22等炎癥因子參與乙肝LF病情進(jìn)展過程，可促使肝星狀細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)聚集于肝臟內(nèi)。IL-6為促炎因子，可促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞分泌TNF-α、IL-22等炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并促使促增殖基因大量表達(dá)，可導(dǎo)致乙肝LF病情惡化；PCT則對(duì)嚴(yán)重感染性病變存在良好指向性[13-14]。本研究顯示，治療24周后觀察組血清TNF-α、PCT、IL-6、IL-22水平均低于對(duì)照組，提示雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合富馬酸替諾福韋有利于減輕乙肝LF炎癥，改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)纖維化轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合富馬酸替諾福韋可改善乙肝LF患者肝功能狀態(tài)，減輕炎癥，保護(hù)腸黏膜屏障功能，抑制纖維化進(jìn)度，臨床療效顯著，且具有一定安全性。