閔慧慧，劉睿鑫，王曉磊，李海，田玉偉，孫兆菲

(河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科，鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

醫(yī)院的肝膽外科主要研究并治療肝細胞癌、肝膽管結(jié)石、肝炎后肝硬化等威脅人體生命安全的嚴重疾病。目前，肝膽外科所含的理論知識與實踐操作十分豐富，要求護士具有扎實的理論聯(lián)系臨床實際，以患者情況行正確決策的能力，即較強的臨床思維[1]。因此，對肝膽外科實習護士臨床思維訓練提出了更高的標準。情景模擬教學法為肝膽外科帶教中一種重要的實踐教學方法，是指在教學中通過創(chuàng)設(shè)一種類似現(xiàn)實場景的情景，要求學生參與虛擬情景，并塑造不同的角色，指導學生分析問題，整理出解決問題的方法，進而發(fā)揮提升學生人際溝通及自主分析、處理問題的能力[2]。但由于學生缺少臨床接觸，缺乏相對客觀的評價標準指導，導致實習護士臨床思維中護理評估、臨床判斷、人文關(guān)懷能力的提高缺乏有利的條件[3]。因此，需聯(lián)合其他教學方法以提升教學效果，更好地培養(yǎng)實習護士臨床思維。迷你臨床演練評估(mini-clinical exercise evaluation，Mini-CEX)是一套用來評估學生臨床知識及技能，同時具備評量、反饋的工具，評估的內(nèi)容全面，注重人文醫(yī)學精神與人文醫(yī)學職業(yè)技能的評估，現(xiàn)已經(jīng)廣泛用于各個學科的教學中，故可將其用于實習護士學習潛力的開發(fā)和臨床技能的鞏固中[4]。鑒于此，本研究旨在探討Mini-CEX聯(lián)合情景模擬教學在肝膽外科實習護士臨床思維訓練中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，納入2021年6月至2022年1月河南省人民醫(yī)院80名肝膽外科實習護士，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，采用隨機數(shù)字表法分兩組，各40名。觀察組中女18名，男12名；年齡22～25歲，平均(23.23±0.33)歲。對照組中女16名，男14名；年齡22～25歲，平均(23.32±0.25)歲。兩組一般資料比較(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準(1)納入標準：①國家統(tǒng)一錄取的全日制肝膽外科護理專業(yè)實習護士；②臨床思維訓練帶教老師職稱為主管護師以上；③帶教老師系統(tǒng)掌握情景模擬教學法和Mini-CEX。(2)排除標準：①中途退出研究；②帶教老師來院工作年限<4 a；③不愿承擔帶教工作。

1.3 干預方法

1.3.1對照組 以情景模擬教學進行臨床思維訓練進行臨床思維訓練。選取具備10 a以上臨床經(jīng)驗的主管護師編寫教案，由帶教老師對典型的疾病病例進行分析，具體方法如下。(1)方案制定：本課程由肝膽外科10名老師和1名實驗技術(shù)人員共同制定方案。(2)案例編寫：選取具備10 a以上臨床經(jīng)驗的5名主管護師編寫教案，主要板塊包括教學目標、實習生相關(guān)準備、模擬情景設(shè)置、引導性反饋等。(3)教學環(huán)境、設(shè)備準備：提供仿真情景模擬實驗室1間、綜合模擬人1名、情景模擬教學相關(guān)的設(shè)備、儀器、道具等。(4)實習生情景模擬教學相關(guān)準備：帶教老師下發(fā)教學案例，實習護士提前預習并做好角色分配，初步熟悉情景模擬操作，了解相關(guān)操作技能；帶教老師在教學前的30 min，告知實習護士布置情景模擬試驗環(huán)境，并設(shè)置模擬人的基本信息、病情程度。(5)教學主題內(nèi)容：①評估、更正重建模擬情景：帶教老師評估實習護士重建的臨床場景，告知學生在情景模擬中出現(xiàn)的錯誤，并要求實習護士完成更正，之后告知實習護士錯誤的護理干預操作容易導致的護理風險事件；②模擬操作，由10名實習護士組成1個小組，由其中的5名實習護士進行實施模擬操作，小組內(nèi)另外5名實習護士在現(xiàn)場進行觀摩學習，其余待輪換小組實習護士在觀察室通過屏幕進行觀摩評價。持續(xù)培訓1個月。

1.3.2觀察組 采用Mini-CEX聯(lián)合情景模擬教學進行臨床思維訓練。情景模擬教學同于對照組，在此基礎(chǔ)上配合采用Mini-CEX進行教學。帶教老師按周次分階段教學的方式進行教學，要求嚴格按護理部統(tǒng)一制定的Mini-CEX臨床教學模式。基礎(chǔ)教學(第1周)：告知實習護士要學習的護理內(nèi)容，觀看情景視頻等，指導實習護士帶著問題進入教學中，老師要求實習護士模擬正確的護理操作的同時，可刻意讓其他實習護士進行錯誤的護理操作，并告知觀看模擬操作的實習護士仔細觀察因錯誤操作而導致的護理風險，對比臨床結(jié)局的差異。實訓(第2周)：帶教老師選擇肝膽外科中的臨床常見病、多發(fā)病的護理為實訓內(nèi)容，指導實習護士將理論與實踐相結(jié)合，實訓結(jié)束后，老師總結(jié)護理成功要點并分析操作失敗的原因，同時引導實習護士總結(jié)護理操作與護理風險的關(guān)系，充分凸顯出臨床教學的實踐性、指導性及導向性。技能鞏固(第3周)：情景模擬、醫(yī)護查房指導護生鞏固訓練?？己朔答?第4周)：學生出科考核，內(nèi)容包括面談技能、查體技能、臨床判斷、人道專業(yè)等，要求實習護士撰寫考核案例的總結(jié)報告。帶教老師于教學前和教學第2、3周采用Mini-CEX對每名實習護士進行臨床思維進行評估，并提供實時教學反饋以及時調(diào)整臨床思維訓練的帶教內(nèi)容。持續(xù)培訓1個月。

1.4 評價指標(1)臨床思維訓練效果：于培訓結(jié)束時，采用Mini-CEX評估兩組臨床思維訓練效果[5]。評估內(nèi)容包括組織效能、問診技巧、人文關(guān)懷、臨床判斷、體格檢查、健康宣教、整體評價共7項核心能力，每項均采用3個等級、9分制評分：1～3分為有待加強，4～6分為達標，7～9分為優(yōu)秀。達標例數(shù)、優(yōu)秀例數(shù)之和占總例數(shù)的百分數(shù)為達標率。(2)帶教滿意度：于Mini-CEX評價結(jié)束后，向所有實習護士發(fā)放醫(yī)院自制的教學滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計學兩組實習護士對本次教學的滿意程度。滿意度評分范圍0～9分：0分為很不滿意，1～3分為不滿意，4～6分為一般，7～8分為滿意，9分為很滿意。滿意度總分越高，表明實習護士對本次教學滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 臨床思維訓練效果培訓1個月時，觀察組Mini-CEX中問診技巧、健康宣教、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能、整體評價的達標率均高于對照組(P<0.05)；兩組體格檢查達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組教學模式效果認可度比較[n(%)]

2.2 教學滿意度培訓1個月時，觀察組對本次教學的滿意度評分[7.00(5.00，9.00)分]高于對照組對本次的教學滿意度評分[4.00(2.00，7.00)分]，差異有統(tǒng)計學意義(U=7.145，P<0.001)。

3 討論

肝膽外科護理學教學是提高實習護士實踐能力，培養(yǎng)其臨床思維的重要基礎(chǔ)課程，其包括的知識內(nèi)容廣泛，疾病種類繁多[6]。情景模擬教學法現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于護理護士的帶教中，其既講究實際效果，也注重學生趣味探索，可有效促進實習護士相互交流、溝通、團結(jié)合作，從而能夠較為快速地增強實習護士的理論和實踐能力，同時提高臨床決策能力和自信心。但實習護士在設(shè)計場景時，往往存在對護理評估、臨床判斷、人文關(guān)懷能力考慮不周全問題，導致肝膽外科實習護士臨床思維難以得到有效的訓練[7]。因此，需考慮其他教學方法以提升教學效果，促進實習護士形成較強的臨床思維。Mini-CEX可全面、客觀、可靠、有效地評判臨床綜合能力，能提供實時教學反饋便于帶教老師及時調(diào)整臨床思維訓練的帶教內(nèi)容，繼而有效培養(yǎng)實習護士臨床思維[8]。故可將二者聯(lián)用于肝膽外科實習護士臨床思維訓練中以提升訓練效果。

本研究結(jié)果顯示，培訓1個月，與對照組比較，觀察組Mini-CEX中問診技巧、健康宣教、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能、整體評價的達標率均高；且觀察組對本次教學的滿意度評分高于對照組對本次的教學滿意度評分，差異有統(tǒng)計學意義，表明Mini-CEX聯(lián)合情景模擬教學可提升肝膽外科實習護士臨床思維訓練效果，提高實習護士的教學滿意度。分析原因在于，情景模擬教學法中要求護生重建臨床場景、模擬操作，由老師進行評估，并糾正錯誤，可有效培養(yǎng)實習護士實踐能力與自信心，同時提高其面對患者的護理決策能力；帶教老師可刻意添加錯誤的護理操作，讓實習護士觀察到錯誤的護理操作容易引發(fā)護理風險事件，有助于提高其預防護理風險事件的意識，從而使實習護士認識到規(guī)范護理操作的必要性；實習護士小組內(nèi)部及小組之間的相互評價、總結(jié)可使課堂印象增強，有助于實習護士鞏固學習知識；最后帶教老師執(zhí)行引導性反饋，要求實習護士撰寫總結(jié)報告，有利于實習護士強化、系統(tǒng)化學習知識，多次從教學實踐中重復檢驗自己的主觀認識是否同客觀實際相符，促使護理知識與技能由感性具體通向理性具體，從而不斷地提高實習護士臨床思維能力[9-10]。Mini-CEX是為國際先進的臨床操作評價方法，側(cè)重于臨床思維和技能的考察，注重臨床教學對學生技能考核的現(xiàn)場反饋，具有重視人文關(guān)懷、教學相長、簡便易行、全面客觀等特點，對提升臨床教學質(zhì)量有著較好的促進作用，是促進臨床醫(yī)學生綜合能力及臨床思維培養(yǎng)的重要教育方法，其通過對面談技能、查體技能、臨床判斷、人道專業(yè)等臨床思維多個方面進行評量，便于帶教老師直接觀察學員臨床思維培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的困難點，從而針對性地調(diào)整臨床思維訓練的帶教內(nèi)容，讓實習護士迅速掌握著重注意的事項，處理方法，基本操作技能等，不僅可提高見習護士臨床判斷、護理操作技巧，也可增強實習護士溝通和人文關(guān)懷能力，繼而實現(xiàn)臨床思維的快速形成[11-12]。因此，上述二者聯(lián)用可提升臨床思維訓練效果及實習護士的教學滿意度。

綜上所述，與單獨行情景模擬教學相比，Mini-CEX聯(lián)合情景模擬教學對提升肝膽外科實習護士臨床思維訓練效果及Mini-CEX中問診技巧、健康宣教、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能、整體評價的達標率具有明顯效果，實習護士對二者聯(lián)合教學滿意度高。