王秀娟，魏林，張建民

(駐馬店市第一人民醫(yī)院 介入科，河南 駐馬店 463000)

食管癌是臨床常見的一類消化道惡性腫瘤，主要包括食管鱗癌和食管腺癌2種類型，我國食管癌患者中90%以上為鱗癌，且多出現(xiàn)在胸部中段食管處[1]。食管癌好發(fā)于中老年人，加之患者早期癥狀表現(xiàn)并無明顯異常，致使大部分患者確診時已致中晚期，目前臨床治療上多對食管癌患者采取以手術(shù)為主的綜合治療方式，但晚期患者的預(yù)后較差，難以取得理想的治療效果。食管癌患者均伴有不同程度的食物吞咽困難，主要原因在于惡性腫瘤的不斷生長造成的食管狹窄、阻塞，腔內(nèi)支架置入術(shù)長于治療血管狹窄、閉塞，具有操作便攜，成功率較高等優(yōu)點，可在最大程度上保障腫瘤處化療藥效濃度，加快腫瘤細(xì)胞消亡，改善患者臨床癥狀[2]。動脈灌注化療栓塞術(shù)是一種基于數(shù)字化技術(shù)支持的化療方法，通過醫(yī)學(xué)影像器械的引導(dǎo)，可將導(dǎo)管插入胸段指定部位讓化療藥物直接作用于腫瘤處，從而在發(fā)揮最大抗腫瘤藥效的同時減輕對患者全身毒副作用，兼具創(chuàng)傷小、痛苦少、安全高效的特點，對不耐受靜脈化療的患者而言具有良好的適用性[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治鰟用}灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)支架置入治療食管癌患者的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌各種臨床癥狀，經(jīng)各項檢查確診為食管癌；②年齡≥18歲；③無其他惡性腫瘤疾?。虎芑颊呋蚣覍賹Ρ狙芯康膬?nèi)容知情同意，且已簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾?。虎谇粌?nèi)支架置入術(shù)禁忌證；③動脈灌注化療栓塞術(shù)禁忌證。

1.2 一般資料以駐馬店市第一人民醫(yī)院在2019年3月至2021年10月收治的食管癌患者共68例作為研究樣本，將其按隨機數(shù)表法平均分配為兩組，對照組(34例)接受腔內(nèi)支架置入治療，聯(lián)合組(34例)接受動脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)支架置入治療。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、分化程度、吸煙史對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受腔內(nèi)支架置入，手術(shù)前患者需經(jīng)胃鏡檢查確定腫瘤部位，在內(nèi)鏡的直視視角下將適宜型號的食管支架放入，確保支架首尾端的打開距離大于腫瘤狹窄處1.5～2 cm。而后將導(dǎo)管經(jīng)患者口腔插至腫瘤處，撤回導(dǎo)絲注入少量對比劑以標(biāo)記腫瘤位置，將支架輸送器送至指定位置后緩慢釋放支架，待支架完全打開后退出支架輸送器，使用造影機對患者植入食管支架位置、打開情況進行透視檢查，取得如期支架置入效果后手術(shù)完成。

1.3.2聯(lián)合組 經(jīng)對照組治療1周后接受動脈灌注化療栓塞術(shù)，使用技術(shù)性股動脈穿刺，插入導(dǎo)管，以上述腫瘤位置對腫瘤供血血管進行造影，并根據(jù)造影結(jié)果選擇腫瘤動脈灌注所要使用的化療藥物及用量，本研究選取順鉑(德州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020525，規(guī)格10 mg)聯(lián)合氟尿嘧啶(廣州白云山光華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020127，規(guī)格50 mg)的治療方案，一次灌注順鉑70～100 mg·m-2，氟尿嘧啶700～1 000 mg·m-2，將2種藥物稀釋后共同緩慢灌注患者體內(nèi)，每次灌注時間間隔為4周。1個月為1個治療周期，兩組患者均連續(xù)治療2個周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1治療效果 在食管癌患者結(jié)束2個周期治療后，評估其治療效果[4]。完全緩解(complete remission，CR)，靶病灶完全消失，且時間至少維持1個月；病情部分緩解(partial response，PR)，靶病灶尚未完全消失，可見最大直徑總和縮小≥30%，且未見新病灶生成；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)，靶病灶最大直徑總和縮小<30%或增大<20%；病情進展(progressive disease，PD)，病情出現(xiàn)進一步惡化，靶病灶最大直徑總和增大≥20%或見新病灶生成。CR例數(shù)、PR例數(shù)之和占總例數(shù)百分?jǐn)?shù)為有效率。

1.4.2并發(fā)癥 患者經(jīng)手術(shù)后易出現(xiàn)不同程度、類型的并發(fā)癥：胸痛、消化道出血、骨髓抑制、食管復(fù)發(fā)梗阻、支架移位或脫落等。對兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察、記錄并對比，同時采取相應(yīng)措施對癥治療。

1.4.3吞咽困難分級 參考Stooler吞咽困難分級[5]，將患者吞咽困難癥狀分為5個等級，0級表示無吞咽困難，患者可進行普通食物進食；1級表示較輕吞咽困難，患者可進食軟質(zhì)食物；2級表示一般吞咽困難，患者可進食半流質(zhì)食物；3級表示較重吞咽困難，患者僅能進食流質(zhì)食物；4級表示完全吞咽困難，患者無法進食。

2 結(jié)果

2.1 治療效果聯(lián)合組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比

2.2 并發(fā)癥情況聯(lián)合組骨髓抑制發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且通過對癥治療，并發(fā)癥均得到緩解。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況對比[n(%)]

2.3 吞咽困難治療前，兩組患者吞咽困難分級主要為3級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組1級吞咽困難例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他吞咽困難分級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組吞咽困難分級對比[n(%)]

3 討論

食管癌發(fā)病具有明顯的地域性特征，與歐美等國家相比較，東亞國家發(fā)生率較高，據(jù)相關(guān)研究報道，我國食管癌的新發(fā)病率和病死率占全球近55%，是世界排名第一的發(fā)病大國[6]。研究顯示，影響食管癌發(fā)生的影響因素可包括以下幾個方面。飲食，隨著社會生活水平的提高，不同地區(qū)人們的飲食認(rèn)知水平及習(xí)慣均得到不同程度改變，養(yǎng)成多食新鮮瓜果、減緩進食速度、少食腌制食品及溫度較高食物等健康飲食習(xí)慣有利于保障人體多種營養(yǎng)素及礦物質(zhì)攝入均衡，從而降低食管癌發(fā)病風(fēng)險[7]。微生物感染，將食管癌患者與健康者行多項指標(biāo)檢測對比發(fā)現(xiàn)，其在食管黏膜處菌群微生態(tài)方面存在較大差異，健康者食管內(nèi)部微生物環(huán)境中革蘭陽性菌是其主要菌群，而食管癌患者的腫瘤組織則表現(xiàn)為革蘭陰性菌，此外，早在1993年被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為天然致癌物的黃曲霉毒素也可與食管癌的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)[8-9]。遺傳及存在家族病史，已有研究發(fā)現(xiàn)，我國江蘇、山西等食管癌高發(fā)地區(qū)均存在食管癌家族遺傳現(xiàn)象，遺傳概率與我國非高發(fā)地區(qū)存在顯著差異[10]。目前，因食管癌的危險因素及發(fā)病機制尚未明確，臨床確診后手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療及結(jié)合治療仍是主要治療方案，食管支架置入術(shù)可有效地緩解患者吞咽困難等臨床癥狀，保證患者食物攝入，改善生存質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)支架置入后有85.29%的食管癌患者吞咽困難降為1～2級，其中以1級患者居多，這與既往研究結(jié)果[11-12]較為一致，證實了此種姑息治療方式的可行性。

動脈灌注化療栓塞術(shù)是現(xiàn)有化療方案中治療效果較好的方法之一，這是因此種方式將含有化療藥物的栓塞劑作用于腫瘤供血動脈處，對其進行栓塞，阻斷腫瘤的血供，腫瘤呈現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)，進而達(dá)到阻斷腫瘤發(fā)育、加快腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡的目的[13]。此外，因化療藥物是通過腫瘤血管直達(dá)注入腫瘤組織的形式，腫瘤局部可形成高濃度藥效環(huán)境，二者協(xié)同發(fā)揮最大藥效的同時在最大程度上保留患者其他正常組織部位功能，加之行一次動脈灌注化療效果較好，患者化療次數(shù)可得到相應(yīng)減少，既幫助患者減輕痛苦又可縮短住院時間，節(jié)省治療費用，臨床應(yīng)用價值較高[14]。本研究結(jié)果提示，行動脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)支架置入的食管癌患者總有效率高于單一腔內(nèi)支架置入患者，這與上述研究取得治療結(jié)果相似，進一步證實了動脈灌注化療栓塞術(shù)的治療有效性。

在治療安全性方面，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組骨髓抑制是常見的術(shù)后并發(fā)癥，這與張雪蓮等[15]研究存在一致性。骨髓抑制發(fā)生機制在于化療藥物使骨髓中的造血干細(xì)胞和各種前體細(xì)胞活性下降，幫助骨髓細(xì)胞增殖的造血因子遭受破壞，導(dǎo)致細(xì)胞增殖周圍發(fā)生異常，從而引發(fā)骨髓細(xì)胞凋亡，最終發(fā)生骨髓抑制[16]。然給予相應(yīng)對癥治療后，骨髓抑制癥狀可得到緩解，此外其他并發(fā)癥在積極支持治療后也可緩解，且未對患者的治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

綜上所述，與單純使用腔內(nèi)支架置入治療相比，動脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)支架置入治療食管癌的臨床療效良好，可明顯減輕患者的吞咽困難癥狀，提高生活質(zhì)量。但因本研究樣本量偏少，且未對患者生存時間進行隨訪，因此對于動脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)支架置入在治療食管癌的臨床療效方面仍需進行增加樣本量、安排患者生存時間隨訪等內(nèi)容的前瞻性研究。