王德峰，蘇磊，李慶玉，牛廣憲

(濮陽市油田總醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 濮陽 457001)

聲帶白斑是黏膜上皮細(xì)胞增生、細(xì)胞角化不全或者角化過度造成的一種喉部病變，由于該病變可能轉(zhuǎn)化為鱗癌，因此是一種癌前病變[1]。有研究表明，幽門螺桿菌對聲帶白斑的發(fā)生發(fā)展有推動作用，微量元素如維生素B、葉酸等缺乏也可能導(dǎo)致疾病發(fā)生[2-3]。聲帶白斑一般通過形態(tài)學(xué)和病例檢查來確診，該疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為電子喉鏡檢查。目前對聲帶白斑的治療還未形成共識，一般需要結(jié)合患者機(jī)體條件和疾病發(fā)展情況等進(jìn)行綜合考量。若風(fēng)險(xiǎn)較低則采取保守治療方式，若疾病已發(fā)展到高風(fēng)險(xiǎn)度，則需要進(jìn)行手術(shù)治療[4]。近年來，激光術(shù)在咽喉部、鼻腔部等疾病的治療中有重要作用，也有研究發(fā)現(xiàn)，CO2激光術(shù)對于聲帶白斑有較高的治愈率[5-6]。因此，本研究選取接受兩種手術(shù)的200例聲帶白斑患者，分析其療效和復(fù)發(fā)率，為臨床上術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2022年1月濮陽市油田總醫(yī)院收治的200例聲帶白斑患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理活檢結(jié)合臨床癥狀診斷為聲帶白斑；(2)年齡<60歲；(3)病程>1個(gè)月；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嗓音功能先天性障礙；(2)白斑存在部位超過聲帶膜范圍；(3)復(fù)發(fā)性聲帶白斑；(4)依從性低。根據(jù)手術(shù)方式將其分為研究組(n=125)和對照組(n=75)。研究組男73例，女52例；年齡(41.26±7.98)歲；病程3～19個(gè)月，平均(11.29±3.07)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(21.19±1.98)kg·m-2。對照組男45例，女30例；年齡(40.85±7.67)歲；病程5～19個(gè)月，平均(11.37±3.26)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(21.31±2.07)kg·m-2。兩組性別、年齡以及體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法所有患者均接受氣管插管全麻。對照組接受支撐喉鏡下剝脫術(shù)，具體操作為：根據(jù)全麻過程中插管方向置放支撐喉鏡，并將患者舌根挑起，使聲門和病灶顯露出來，將支架進(jìn)行固定。注射生理鹽水至聲帶黏膜下，然后于喉鏡下觀察病變范圍。在病灶外側(cè)使用喉刀將聲帶黏膜切開，剝脫病變組織，并用喉鉗將其取出，最后將喉鏡取出。研究組接受CO2激光術(shù)治療，具體操作為：經(jīng)口氣管插管，對患者進(jìn)行麻醉后，將病變聲門和病變范圍充分顯露，并將支架進(jìn)行固定。在聲門處蓋上用鹽水浸潤的紗布后，將病變組織進(jìn)行劃分，采用德國萊卡激光機(jī)進(jìn)行手術(shù)，設(shè)置參數(shù)為輸出功率2～3 W，光斑直徑為 0.1 mm，設(shè)置完成后將其連接至顯微鏡，于腫物邊緣留出1 cm左右安全距離，采用間斷脈沖激光將黏膜進(jìn)行切割，邊緣組織采用顯微喉鉗進(jìn)行切除。術(shù)后7 d內(nèi)禁止說話。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組患者療效。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：斑塊徹底消失，聲帶顏色恢復(fù)正常且表面平整，嗓音恢復(fù)正常為顯效；斑塊減少，嗓音出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，癥狀發(fā)生減輕為有效；斑塊未發(fā)生明顯變化，黏膜充血，嗓音未發(fā)生好轉(zhuǎn)，臨床癥狀無變化為無效。顯效、有效之和為總有效。(2)兩組患者手術(shù)前后嗓音功能。測試方法：在安靜隔音的房間采用嗓音評估儀進(jìn)行，令患者發(fā)元音“i”的音，選取其發(fā)音平穩(wěn)段，通過嗓音評估儀獲取患者發(fā)音時(shí)振幅微擾、基頻微擾以及噪/諧比[7]。(3)兩組患者術(shù)前、術(shù)后聲帶功能。其中聲帶振動對稱性評分為0～3分，分?jǐn)?shù)越高則越不對稱；聲帶黏膜波評分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高則黏膜波減弱程度越重[7]。(4)復(fù)發(fā)情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月通過電話或門診隨訪，比較患者復(fù)發(fā)情況，其評定標(biāo)準(zhǔn)為：通過電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶再次出現(xiàn)白斑。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比(n，%)

2.2 嗓音功能相較于術(shù)前，兩組患者術(shù)后振幅微擾、基頻微擾以及噪/諧比均下降，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者嗓音功能比較

2.3 聲帶功能相較于術(shù)前，兩組患者術(shù)后聲帶振動對稱性和聲帶黏膜波評分均下降，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者聲帶功能對比分)

2.4 復(fù)發(fā)情況研究組患者隨訪3、6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

3 討論

聲帶白斑是一種聲帶黏膜疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為聲音嘶啞。該疾病發(fā)病人群主要為男性，其發(fā)病與吸煙、酗酒及微量元素維生素A、維生素B的缺乏以及喉部慢性炎癥等有較為密切的相關(guān)性[8]。聲帶白斑發(fā)生發(fā)展速度緩慢，一般在多年后才會轉(zhuǎn)化為鱗癌，因此在疾病早期給予相應(yīng)措施，對其進(jìn)行有效治療，能夠在很大程度上避免組織癌變的發(fā)生。臨床上對于該疾病的治療方式主要分為保守治療和手術(shù)治療，治療方法的選取與患者的病情發(fā)展程度有較大聯(lián)系，一般早期患者適宜接受保守治療，病情發(fā)展到中晚期才需接受手術(shù)治療。目前臨床上對于聲帶白斑有較多術(shù)式已經(jīng)被證實(shí)有效，如CO2激光術(shù)治療、聲帶黏膜剝脫術(shù)以及低溫等離子消融術(shù)等[9-10]，但是就方案的選擇上，目前還無定論，仍需要對其進(jìn)一步研究，明確各術(shù)式的特征、優(yōu)勢與局限，便于臨床上的術(shù)式選擇與應(yīng)用。

支撐喉鏡下剝脫術(shù)是聲帶白斑最常用的術(shù)式之一，能夠有效清除病變組織，但是該術(shù)式具有較大的局限：其手術(shù)操作視野不足，聲門下病變?nèi)菀妆缓雎?，微小病灶無法充分顯露，對手術(shù)效果的影響較大[11]。同時(shí)，該術(shù)式對于黏膜的損傷較為嚴(yán)重，使并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。CO2激光是一種由分子氣體激光器產(chǎn)生的光，其亮度較高，能量轉(zhuǎn)換率高，能達(dá)到很高的溫度，其光斑位置的壓強(qiáng)和溫度對于發(fā)生病變的組織有氣化作用，可用于組織的切割。CO2激光術(shù)的能量能夠被水吸收，對周圍組織滲透較少，能夠有效減輕手術(shù)對于周圍組織的損傷，因此采用該術(shù)式治療聲帶白斑能夠使患者愈合速度加快，減少感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。在喉鏡的引導(dǎo)下，該術(shù)式能夠更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，避免病變組織發(fā)生殘留，對降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義[14]。此外，該術(shù)式的光斑極小，能夠通過組織病變范圍、程度與性質(zhì)來靈活調(diào)節(jié)光斑直徑，使手術(shù)氣化和切割效果更佳[15]。

聲帶白斑會造成患者病變部位張力和聲帶黏膜波降低，使聲帶振動頻率發(fā)生改變，基頻微擾與振幅微擾均增加，對患者的嗓音功能和聲帶功能有嚴(yán)重不良影響[7,16]。研究顯示，手術(shù)切除聲帶白斑患者病變組織，對發(fā)生病變的聲帶有修復(fù)作用，能夠使患者聲帶的振動規(guī)律和對稱性得以恢復(fù)至正常狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果中，對照組患者接受支撐喉鏡下剝脫術(shù)，研究組患者接受CO2激光術(shù)治療，兩組患者在治療后癥狀均得到了改善，且聲帶和嗓音功能也得到了明顯恢復(fù)。相較于對照組患者，研究組患者的臨床療效更好，且其嗓音功能和聲帶功能在術(shù)后均優(yōu)于對照組，提示對于聲帶白斑患者，CO2激光術(shù)治療有更好的臨床效果，該術(shù)式在保證清除率的條件下，使創(chuàng)面炭化的發(fā)生率大大降低，減輕了對患者聲肌層的損傷，有利于聲帶的恢復(fù)，提高了術(shù)后嗓音功能[18]。對兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3、6個(gè)月，研究組患者復(fù)發(fā)率均低于對照組。這提示CO2激光術(shù)治療能夠更好把握病變組織的切除范圍，且在操作過程中無氣道燃燒風(fēng)險(xiǎn)，直接使腫瘤氣化，進(jìn)而抑制了腫瘤的傳播和種植，使患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低[19]。

綜上所述，相較于支撐喉鏡下剝脫術(shù)，CO2激光術(shù)對于聲帶白斑患者的療效更好，其能更好改善患者的嗓音功能和聲帶功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。