陶冶，張瑱，王劍

(鄭州人民醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052)

鼻低平是整形外科常見鼻部外形缺陷，主要表現(xiàn)為鼻長，鼻尖突出不足，鼻孔外露等，可對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。隨著社會(huì)發(fā)展及生活質(zhì)量提高，人們對面部外觀要求逐漸升高，隆鼻術(shù)已成為修復(fù)鼻低平主要手段，且以硅膠鼻假體植入最為常見，該材料化學(xué)穩(wěn)定性較好，且與人體組織有較好相容性[2]。但有研究顯示，單純硅膠假體植入可使鼻部皮膚變薄，皮膚潰爛風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。隨著研究深入，自身軟骨作為修復(fù)材料逐漸應(yīng)用于鼻部整形修復(fù)，該材料能與組織融為一體，且能降低機(jī)體排斥反應(yīng)，可使修復(fù)部位形態(tài)更貼近自然形態(tài)[4]。本研究選取83例鼻低平患者進(jìn)行對照研究，旨在分析耳甲軟骨與L形硅膠鼻假體聯(lián)合的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。83例研究對象均為本院2019年2月至2021年9月收治的鼻低平患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢測患者鼻部低平；符合整形手術(shù)指征且無禁忌證；初次進(jìn)行修復(fù)手術(shù)；對修復(fù)材料無過敏；無認(rèn)知障礙；近期無鼻部嚴(yán)重感染；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：器官功能異常；妊娠期或哺乳期女性；合并糖尿病、高血壓、心血管疾病；鼻部皮膚伴有潰瘍；瘢痕體質(zhì)。根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組。觀察組(42例)男6例，女性36例；年齡22～35(27.86±2.55)歲；體質(zhì)量指數(shù) 19.3～25.9(22.57±1.44)kg·m-2；修復(fù)原因鼻背低平15例，鼻尖低平18例，鼻根低平9例。對照組(41例)男7例，女性34例；年齡23～36(27.86±2.55)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.6～26.2(22.84±1.52)kg·m-2；修復(fù)原因鼻背低平14例，鼻尖低平16例，鼻根低平11例。兩組一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、修復(fù)原因)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1儀器 激光掃描儀(基恩士公司，LJ-X8000型)參數(shù)設(shè)置：空間點(diǎn)距0.2～3 mm，單點(diǎn)掃描范圍300 mm×170 mm，精度0.1 mm，速度每秒55萬點(diǎn)。術(shù)前以激光掃描儀采集患者鼻部影像數(shù)據(jù)，采用逆向設(shè)計(jì)工程軟件Geomagic進(jìn)行鼻部三維結(jié)構(gòu)重建，根據(jù)鼻假體美學(xué)和醫(yī)學(xué)要求于鼻正中線、理想的鼻根、鼻尖位置采用亞甲藍(lán)標(biāo)記。

1.2.2材料選擇和制備 以20 g·L-1利多卡因(安徽長江藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H34020932)聯(lián)合1/100 000腎上腺素(杭州民生藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H33021601)對耳甲軟骨進(jìn)行浸潤麻醉，標(biāo)記切取范圍；選取HN-206硅膠假體[L形硅膠假體(hans biomcd株式會(huì)社)]作為假體材料，根據(jù)患者鼻形及要求雕刻假體，使其與鼻背弧度服貼，高度合適；于耳甲腔腹側(cè)面外側(cè)緣行切口，對軟骨膜表面進(jìn)行分離，依據(jù)設(shè)計(jì)要求切取耳甲軟骨并修剪至橢圓形，置于鹽水備用，間斷縫合切口，耳甲腔前后油紗釘打包加壓。

1.2.3手術(shù)方法 對照組接受L形硅膠假體修復(fù)。患者仰臥并接受浸潤麻醉，酒精消毒；以Goodman切口入路，暴露鼻翼軟骨并使其完全松解，對鼻翼軟骨膜及鼻骨表面進(jìn)行剝離，將L形硅膠假體植入預(yù)置腔隙，假體鼻小柱部分插入鼻翼軟骨腳間腔隙，提拉鼻翼軟骨，確認(rèn)修復(fù)效果滿意，縫合切口。觀察組于對照組基礎(chǔ)上植入耳甲軟骨，取位、麻醉均同對照組，行Goodman切口，分離鼻尖部皮下軟組織、鼻翼軟骨；分離過程中，鼻背筋膜下分離鼻骨部，軟骨上進(jìn)行軟骨部分離，離斷鼻外側(cè)軟骨間筋膜，操作過程最大限度保護(hù)血管，避免術(shù)后攣縮；剪開骨膜，剝離子于骨膜下分離假體埋置腔隙；將雕刻好的耳軟骨用5-0PDS縫合固定于硅膠支架，使其凹面與假體凸面相貼合，包裹假體轉(zhuǎn)折處。預(yù)留腔隙植入復(fù)合鼻支架，并對長臂進(jìn)行修剪，使其與相鄰組織貼合、無懸浮，以不易活動(dòng)為準(zhǔn)；短臂插入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間作鼻小柱，確認(rèn)修復(fù)滿意，縫合切口。術(shù)后兩組患者均接受抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括鼻頭紅腫、急性感染、鼻梁歪斜、假體外露。(3)鼻部外觀指標(biāo)。以鼻子下輪廓鼻尖定位法測定修復(fù)前后鼻尖高度、鼻尖角、鼻長。(4)心理狀態(tài)。以美容心理狀態(tài)自評量表(cosmetic mental states self-scale，CMSS)[5]進(jìn)行評估，包含認(rèn)為自己有容貌缺陷、自我丑化意識(shí)、自卑感、痛苦感4個(gè)方面，評分范圍 0～3分，評分越高心理狀態(tài)越差。(5)修復(fù)滿意度。采用本院鼻部美容效果滿意度量表進(jìn)行評估，包括鼻根部、鼻背部、鼻尖部3個(gè)方面，評分范圍0～100分。非常滿意為≥90分，滿意為80～89分，一般為60～79分，不滿意為<60分。將非常滿意、滿意計(jì)入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相較于對照組，觀察組術(shù)中出血量多(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 鼻部外觀指標(biāo)修復(fù)前兩組鼻部外觀指標(biāo)(鼻尖高度、鼻尖角、鼻長)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。修復(fù)后兩組鼻部外觀指標(biāo)(鼻尖高度、鼻尖角、鼻長)較修復(fù)前改善，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鼻部外觀指標(biāo)比較

2.4 CMSS評分修復(fù)前兩組CMSS各項(xiàng)目評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；修復(fù)后，各組CMSS各項(xiàng)目評分降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CMSS評分比較分)

2.5 修復(fù)滿意度觀察組修復(fù)滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組修復(fù)滿意度對比

3 討論

鼻部缺陷是導(dǎo)致患者面部美觀度下降的主要因素。相關(guān)研究顯示，中國人鼻形、鼻根起點(diǎn)普遍較低，且鼻背高度欠缺，多由鼻軟骨較弱、皮下組織較厚所致，可導(dǎo)致鼻唇角大、鼻孔外露、鼻翼基底寬等發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量[6-7]。鼻尖高度是決定鼻部美觀的基礎(chǔ)，鼻尖修復(fù)質(zhì)量能直接影響鼻部綜合整形效果，因此鼻尖高度修復(fù)一直是整形外科醫(yī)師研究熱點(diǎn)[8]。目前鼻部缺陷修復(fù)材料包括人工合成材料、自體組織，硅膠假體是最常見的人工合成材料，用于鼻部缺陷的臨床修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：安全可靠，具有較好的生物惰性，穩(wěn)定性較強(qiáng)，耐高溫，無毒，對機(jī)體刺激性較??；長期植入體內(nèi)不變形，發(fā)生感染時(shí)取出方便，易加工塑形，便于補(bǔ)救；材料來源充足，操作簡單[5,9]。但該材料無法與相鄰組織融合，可導(dǎo)致假體移位，增大鼻尖張力致使皮膚變薄或潰爛，引起假體外露，且有研究顯示，硅膠材料植入并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)27.78%，假體外露發(fā)生率達(dá)13.89%[10]。隨著研究深入，自體軟骨移植逐漸被應(yīng)用于臨床，且該材料移植后無排斥反應(yīng)，組織成活率更好，穩(wěn)定性好。耳甲軟骨是常用的自體移植軟骨組織，是由彈性纖維軟骨板組成，應(yīng)用于鼻部缺陷的優(yōu)勢如下：能促使鼻尖或鼻背組織厚度增加，且為彈性軟骨能替代軟骨支架，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，自帶軟骨膜、弧度，容易與周圍組織融為一體，且塑形難度低[11-12]。王召東[13]在復(fù)合支架式硅膠假體聯(lián)合耳軟骨進(jìn)行鼻尖塑形中的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，整體滿意度較高。高云之[5]報(bào)道顯示，自體肋軟骨聯(lián)合自體筋膜和硅膠假體修復(fù)鼻部皮膚菲薄患者效果顯著，能使鼻部輪廓和外形更貼合自然形態(tài)。上述研究均說明自體組織聯(lián)合硅膠移植材料安全可靠性。

本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量高于對照組，提示耳甲軟骨與L形硅膠鼻假體聯(lián)合植入不會(huì)增加手術(shù)難度，但能增加術(shù)中出血量，可能與聯(lián)合治療中耳甲軟骨分離有關(guān)。本研究還顯示，修復(fù)后兩組鼻部外觀指標(biāo)、CMSS各項(xiàng)目評分改善，且觀察組改善幅度顯著，觀察組修復(fù)滿意度高于對照組，提示聯(lián)合修復(fù)能提高患者整體滿意度，在修復(fù)后患者鼻部形態(tài)和心理狀態(tài)改善方面具有顯著優(yōu)勢。其原因在于聯(lián)合隆鼻手術(shù)采用耳甲軟骨與鼻部軟骨組織相近，鼻背采用硅膠假體固定，鼻尖以軟骨填充，能增強(qiáng)鼻尖立體感，使鼻部輪廓更加分明，同時(shí)使用患者自身軟骨填充，能提高患者認(rèn)可度，減輕患者排異心理。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與劉合勝等[14]研究基本一致，提示聯(lián)合材料對鼻低平患者進(jìn)行修復(fù)能降低單獨(dú)假體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能在于耳甲軟骨安全性較好，組織結(jié)構(gòu)與鼻尖軟骨結(jié)構(gòu)類似，能避免機(jī)體排異反應(yīng)，提高抗感染能力，同時(shí)耳甲軟骨良好韌性，避免鼻尖張力牽拉引起假體外露兩種材料互為補(bǔ)充，組織更好地相容，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，相較于單純硅膠假體，耳甲軟骨聯(lián)合L形硅膠鼻假體植入對鼻低平患者進(jìn)行修復(fù)效果顯著，能改善鼻部外觀形態(tài)，減輕心理負(fù)擔(dān)，有助于修復(fù)滿意度提高，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。