臧玉潔，吳娜，高星星，李明，王寒平

(阜外華中心血管病醫(yī)院 成人心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000)

據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示2018年我國(guó)冠心病人數(shù)高達(dá)1 139萬(wàn)人，其中以老年人為主[1]。冠心病是心血管外科的常見(jiàn)疾病之一，冠脈搭橋術(shù)是臨床治療冠心病的重要措施，可有效減輕患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但冠心病患者冠脈搭橋術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，患者是否能夠積極進(jìn)行自我護(hù)理顯得尤為重要，部分患者在經(jīng)過(guò)治療出院后，生活質(zhì)量仍較差，加之老年人機(jī)體免疫功能下降，且多數(shù)患者合并高血壓、高脂血癥及糖尿病等多種慢性病，具有預(yù)后不良、易復(fù)發(fā)、再次入院率高等特點(diǎn)，患者往往承受著巨大的心理壓力，嚴(yán)重影響了患者患病后生活質(zhì)量[2-3]。目前隨著積極老齡化的推進(jìn)，如何促進(jìn)老年慢性病患者回歸正常的家庭和社會(huì)生活問(wèn)題日漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。社會(huì)疏離是指?jìng)€(gè)體在與外部環(huán)境互動(dòng)時(shí)因各種原因產(chǎn)生社交回避、社交頻率的減少或社交障礙等狀況，由此主觀上產(chǎn)生孤獨(dú)、無(wú)助、失落等情緒，并表現(xiàn)出拒絕、否定等消極社交行為的現(xiàn)象[4]。社會(huì)疏離不僅能夠影響患者的身心健康、疾病的恢復(fù)進(jìn)程，而且能夠增加家庭和社會(huì)的壓力[5]，研究顯示老年人的社會(huì)疏離水平更高[6]。且疏離感越高的患者其抑郁程度更深[7]，關(guān)愛(ài)需求更高[8]。而目前針對(duì)老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者的社會(huì)疏離水平研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)調(diào)查老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者的社會(huì)疏離水平現(xiàn)狀，并探討其影響因素，旨在為早期識(shí)別高危人群，及時(shí)實(shí)施臨床干預(yù)提供借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年5月在阜外華中心血管病醫(yī)院治療的223例老年冠心病患者為調(diào)查對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠心病診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為冠心??；②首次接受動(dòng)脈接受冠脈搭橋術(shù)治療；③年齡≥60歲；③具有一定的讀寫和自理能力；④患者本人及其監(jiān)護(hù)家屬同意參加本研究并簽署書面知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病處于急性期；②合并有嚴(yán)重心律失?；蛐墓δ堍艏?jí)；③合并其他器官功能衰竭或惡性腫瘤等嚴(yán)重軀體疾??；④存在精神或認(rèn)知疾病。

1.2 研究工具

1.2.1患者一般資料調(diào)查表 主要包括患者性別、居住狀態(tài)、受教育程度、家庭收入、婚姻狀況、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、冠心病類型、再次入院次數(shù)、是否合并其他慢性病(高血壓、高脂血癥、糖尿病)等。

1.2.2疏離感 一般疏離感量表(general alienation scale，GAS)由Jessor等[9]研制，吳霜等[10]漢化。包含15個(gè)條目，4個(gè)維度：自我疏離、他人疏離、懷疑感、無(wú)意義感。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分15～60分，總分越高提示其社會(huì)疏離水平越高。該量表在本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.933。

1.2.3自我管理 冠心病自我管理行為量表(coronary artery disease self-management scale, CSMS)由任洪艷等[11]編制，廣泛應(yīng)用于冠心病患者自我管理水平的測(cè)量。共27個(gè)條目，3個(gè)維度：日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分27～135分。得分越高，患者的自我管理能力越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.834。

1.2.4家庭功能 家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷(family adaptation，partnership，growth，affection and resolve，APGAR)由Smilkstein[12]編制，呂繁等[13]漢化修訂。用于評(píng)估患者對(duì)自身家庭功能的滿意程度。共5個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法?？偡?～10分。得分越高表示家庭功能越好。該問(wèn)卷在本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.801。

1.3 資料收集共3名調(diào)查員(包括研究者本人)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，并由研究者進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括量表?xiàng)l目填寫方法及調(diào)查過(guò)程中對(duì)患者不理解的條目使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋等。培訓(xùn)合格后向研究對(duì)象發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。若患者因視力下降或者行動(dòng)不便而無(wú)法自己填寫，由調(diào)查員逐條閱讀并按患者意愿幫助填寫。本研究共發(fā)放問(wèn)卷230份，有效問(wèn)卷223份，有效回收率為96.9%。

2 結(jié)果

2.1 患者社會(huì)疏離現(xiàn)狀本研究223例患者社會(huì)疏離得分(40.61±7.83)分，條目均分為(2.71±0.52)分。其中他人疏離維度條目均分最高為(2.99±0.47)分；懷疑感維度條目均分最低為(2.51±0.56)分。見(jiàn)表1。

表1 老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者社會(huì)疏離各維度得分情況(n=223,分)

2.2 患者不同人口學(xué)特征及其社會(huì)疏離單因素分析本研究223例患者，年齡60～85(68.24±7.98)歲；男142例，女81例；病程6個(gè)月～8 a。單因素分析結(jié)果顯示，性別、居住狀態(tài)、受教育程度、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)對(duì)其社會(huì)疏離得分有影響，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者不同人口學(xué)特征及單因素分析(n=223)

2.3 患者家庭功能、自我管理與社會(huì)疏離相關(guān)性分析患者家庭功能總分為(5.63±1.334)分，自我管理總分為(89.73±13.37)分。Pearson相關(guān)分析顯示，社會(huì)疏離得分與自我管理、家庭功能得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.578，P<0.001；r=-0.639，P<0.001)。

2.4 患者社會(huì)疏離影響因素分析本研究以性別、居住狀態(tài)、受教育程度、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、家庭功能總分、自我管理得分為自變量，并對(duì)自變量進(jìn)行賦值，以社會(huì)疏離總分為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，患者居住狀態(tài)、受教育程度、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、家庭功能以及自我管理是老年冠心病患者社會(huì)疏離水平的影響因素。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值

表4 老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者社會(huì)疏離水平的多重線性回歸分析(n=223)

3 討論

隨著積極老齡化的持續(xù)推進(jìn)，老年慢性病社會(huì)水平的康復(fù)結(jié)局逐漸受到關(guān)注。社會(huì)疏離狀態(tài)既影響了個(gè)體的身心健康和生存質(zhì)量，同時(shí)也增加了患者家庭以及社會(huì)的壓力，可引發(fā)一系列社會(huì)問(wèn)題，了解患者社會(huì)疏離水平及其影響因素至關(guān)重要，以期為護(hù)理人員制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。因此，本研究采用橫斷面調(diào)查223例老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者的社會(huì)疏離水平，結(jié)果顯示患者社會(huì)疏離得分為(40.61±7.83)分，低于徐榆林等[14]在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的得分及劉玉瑤等[15]在肺癌患者中的得分。分析原因可能為：慢性阻塞性肺疾病患者活動(dòng)后會(huì)有胸悶氣短的表現(xiàn)，即使在穩(wěn)定期仍會(huì)有反復(fù)發(fā)作的咳嗽咳痰，在一定程度上限制了患者的社交活動(dòng)。肺癌患者需規(guī)范化療且預(yù)后較差、生存期較短，患者的身體機(jī)能較弱，心理負(fù)擔(dān)更重。而隨著冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的發(fā)展，冠心病患者的預(yù)后得到提高，生存期較長(zhǎng)，相比于慢性阻塞性肺疾病患者及癌癥患者其社會(huì)疏離水平可能更低，但仍處于偏高水平。本研究中他人疏離維度均分最高為(2.99±0.47)分，自我疏離次之，為(2.68±0.41)分，提示應(yīng)加強(qiáng)患者的社會(huì)及心理支持。如配偶子女多陪伴患者、親屬朋友多看望、社區(qū)多組織病友交流座談會(huì)等，增加患者與外界的聯(lián)系。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者積極表達(dá)自己內(nèi)心的想法，幫助患者實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，降低患者自我疏離感。從而減輕患者的社會(huì)疏離水平。

本研究結(jié)果顯示，老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者社會(huì)疏離水平受居住狀態(tài)、受教育程度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及家庭功能、自我管理水平的影響。獨(dú)居的老年患者其社會(huì)疏離水平更高，這可能是因?yàn)楠?dú)居的患者沒(méi)有配偶及子女的陪伴，缺乏交流溝通的途徑，其孤獨(dú)感更強(qiáng)；受教育程度低的患者其社會(huì)疏離水平更高，受教育程度高的患者更能夠掌握正確的疾病信息，正確看待自身疾病，且其治療依從性相對(duì)較高，同時(shí)能夠通過(guò)多種渠道參與社會(huì)交流，如參加娛樂(lè)俱樂(lè)部，讀書、看報(bào)紙、使用微信、釘釘群等進(jìn)行交流溝通等，相對(duì)于受教育程度較低的患者其社會(huì)疏離更低。這與劉玉瑤等[15]的研究較一致。王碩等[16]在乳腺癌患者的研究中同樣證明了受教育程度對(duì)社會(huì)疏離的影響。病程短的患者其社會(huì)疏離得分更高，可能因?yàn)椴〕?1 a的患者，尚處于治療及反復(fù)發(fā)作等疾病的不確定性階段?；颊吒谝庾陨砩眢w狀況并把主要精力放在疾病治療上，其心理壓力更大，對(duì)社會(huì)支持的期望更高，由此產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)差距往往使患者產(chǎn)生較強(qiáng)烈的落差感，其社會(huì)疏離水平更高，而隨著病程的延長(zhǎng)，患者病情逐漸處于穩(wěn)定期。患者更加了解自身疾病并能夠自我護(hù)理，其可逐漸增加社會(huì)活動(dòng)，故社會(huì)疏離水平相對(duì)較低。

此外，本研究結(jié)果顯示家庭功能、自我管理水平與老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者的社會(huì)疏離水平具有明顯的相關(guān)性，家庭功能與患者的自我管理能力是其社會(huì)疏離水平的重要影響因素。分析原因可能為：良好的家庭功能在患者面對(duì)生活中的應(yīng)激事件時(shí)能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫慕?jīng)濟(jì)支持、情感支持、生活照料等物質(zhì)和精神支持，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)疾病狀態(tài)[17]。同時(shí)家庭人員的陪伴和交流，在一定程度上增加了患者的社會(huì)交往，減輕了患者的社會(huì)疏離水平[18]。此外，冠心病冠脈搭橋術(shù)后需要長(zhǎng)期照料，尤其是老年患者其隨著生理機(jī)能的下降，達(dá)到較好的自我管理更加困難。而自我管理水平低的患者其生活質(zhì)量更差[19-20]，在一定程度上限制了患者的社會(huì)交流。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)，不斷為患者提供疾病及照料信息，幫助患者提高自我管理水平，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)患者伴侶、子女、親屬等之間的社會(huì)支持，提高患者的家庭功能支持，從而進(jìn)一步降低患者的社會(huì)疏離水平。

綜上所述，老年冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者存在較高水平的社會(huì)疏離。尤其是獨(dú)居、受教育程度低、病程短、家庭功能差及自我管理水平低的患者其社會(huì)疏離更高。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高危人群并積極探索針對(duì)性的干預(yù)措施。但由于時(shí)間、財(cái)力限制，本研究只選取一家醫(yī)院的樣本量，未來(lái)的研究應(yīng)擴(kuò)大資料收集范圍，以便提高研究結(jié)果的代表性，并針對(duì)其影響因素積極開(kāi)展干預(yù)措施。