郭海濤，藺林，周曉明，楊玉齊，范順陽

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒心胸外科，河南 鄭州 450052)

卵圓孔(foramen ovale，F(xiàn)O)是胎兒時期心臟房間隔上正常存在的解剖結(jié)構(gòu)，位于房間隔的下部及下腔靜脈口的左上方，為左右心房間的重要生理通道。胎兒期臍靜脈血并不通過肺循環(huán)而是大部分由右心房經(jīng)卵圓孔進入左心房，小部分臍靜脈血通過三尖瓣進入右心室、肺動脈、動脈導(dǎo)管，最后進入主動脈參與體循環(huán)。出生后隨著臍帶血循環(huán)的中斷以及自主呼吸和肺循環(huán)的建立，右心房壓力下降并小于左心房壓力，卵圓孔逐漸閉合。在正常情況下，卵圓孔在胎兒出生后 5～7個月閉合，如果3歲后卵圓孔仍未閉合則診斷為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)[1]。卵圓孔未閉的患者隨著年齡增大容易出現(xiàn)偏頭痛等癥狀[2]。有研究發(fā)現(xiàn)對卵圓孔進行封堵治療可以明顯縮短頭疼發(fā)作的時間、減輕發(fā)作頻率等[3]。本中心自2021年7月至2022年7月，共收治7例卵圓孔未閉患兒，均采用食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)給予關(guān)閉卵圓孔，全部順利出院，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年7月至2022年7月住院的7例經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)患兒。其中男5例，女2例，男女比例為2.5∶1，年齡5～17歲，平均(9.71±3.99)歲，體質(zhì)量20～55 kg，平均(35.57±13.59)kg。6例為單純性卵圓孔未閉，1例為先心術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在卵圓孔未閉。見表1。

表1 患兒術(shù)前一般臨床資料

1.2 臨床表現(xiàn)7例患兒均訴有不明原因的偏頭痛，2例患兒合并偶發(fā)眩暈。經(jīng)兒內(nèi)科或者神經(jīng)內(nèi)科就診排除有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。?？茩z查：心前區(qū)無隆起，心尖搏動無異常，2例患兒心律不齊，1例患兒心動過緩，其余4例心律齊，心率正常范圍，心前區(qū)均無明顯雜音，心臟濁音界正常范圍。

1.3 輔助檢查(1)X線胸片：5例患兒肺紋理增重，2例患兒肺紋理清晰，無肺血增多表現(xiàn)。6例患兒心影大小及形態(tài)正常，1例心影飽滿，為室間隔缺損修補術(shù)后3 a患兒。(2)超聲心動圖：4例患兒經(jīng)胸心臟彩超明確診斷為卵圓孔未閉。3例患兒經(jīng)胸心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但右心聲學(xué)造影陽性。(3)心電圖：4例為正常心電圖，2例為竇性心律不齊心電圖，1例為竇性心動過緩伴不齊心電圖。

1.4 診斷7例卵圓孔未閉患兒經(jīng)胸心臟超聲確診4例，外院右心聲學(xué)造影確診3例。術(shù)中食道超聲監(jiān)測與經(jīng)胸心臟超聲結(jié)果對應(yīng)，4例有明確的卵圓孔未閉，直徑2～4 mm。3例可在卵圓窩處見到一無明顯血流信號的裂隙，行右心聲學(xué)造影，即由靜脈注射碳酸氫鈉與維生素B6混合液，觀察3個心動周期，可見左側(cè)心房氣泡影，遂確診卵圓孔未閉。

1.5 手術(shù)方法患兒麻醉成功后采用平臥位，消毒范圍上至肚臍，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。鋪巾暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)。靜脈注射肝素100 U·kg-1，然后每小時追加1 000～2 000 U。應(yīng)用血管鞘組(包含穿刺針、導(dǎo)絲和操作鞘)，穿刺針經(jīng)右腹股溝稍外側(cè)1 cm處刺入股靜脈，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，留導(dǎo)絲于股靜脈，通過導(dǎo)絲置入操作鞘，退出導(dǎo)絲。經(jīng)操作鞘依次置入造影導(dǎo)管、親水涂層導(dǎo)絲，經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下觀察導(dǎo)絲入右心房并穿過卵圓孔，退出造影導(dǎo)管及操作鞘，經(jīng)親水涂層導(dǎo)絲置入一體式封堵器介入輸送裝置，退出親水涂層導(dǎo)絲，經(jīng)輸送裝置在食道超聲引導(dǎo)下送入封堵器進入左心房，打開左心房側(cè)盤片，回拉至房間隔處，如遇到阻力，食道超聲證實位置在房間隔處，固定推送器，回撤鞘管，釋放出封堵器的右房側(cè)盤片。前后推拉封堵器，如位置固定，食道超聲檢測卵圓孔封堵完全、無殘余分流、無移位；三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣關(guān)閉正常，無反流；上下腔靜脈及肺靜脈回流正常時，逆時針旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器，完成卵圓孔封堵關(guān)閉。然后退出導(dǎo)管鞘，紗布加壓包扎股靜脈穿刺點?；純郝樽韽?fù)蘇后返回重癥監(jiān)護室，術(shù)后第1天開始口服阿司匹林3～5 mg·kg-1抗凝，最大量100 mg，每日1次，維持6個月。

1.6 觀察指標(biāo)觀察7例患兒術(shù)前、術(shù)后二尖瓣反流程度，術(shù)前、術(shù)后三尖瓣反流程度，術(shù)后上腔靜脈流速，術(shù)后下腔靜脈流速，判斷植入的封堵器對周圍重要結(jié)構(gòu)是否有影響。觀察7例患兒術(shù)后是否有殘余分流和術(shù)前、術(shù)后偏頭痛發(fā)作次數(shù)，判斷該治療是否有效。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)前及術(shù)后彩超結(jié)果7例患兒卵圓孔均在食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵成功。5例患兒二尖瓣及三尖瓣術(shù)后與術(shù)前反流程度相比無明顯變化，1例患兒二尖瓣反流由術(shù)前的輕微變?yōu)樾g(shù)后的陰性，1例患兒三尖瓣反流由術(shù)前的輕微變?yōu)樾g(shù)后的輕度。7例患兒上腔靜脈、下腔靜脈及右上肺靜脈血流速度均在正常范圍。見表2、圖1。

表2 患兒術(shù)前及術(shù)后彩超結(jié)果

A為經(jīng)胸心臟超聲顯示卵圓孔未閉(箭頭示卵圓孔位置)；B為食管超聲顯示通過卵圓孔的輸送裝置(箭頭示輸送裝置)；C為食道彩超下的封堵器(箭頭示封堵器)；D為食道超聲示封堵器及周圍無血流穿過。

2.2 患兒術(shù)前及術(shù)后偏頭痛發(fā)作情況7例患兒術(shù)后均無殘余分流。7例患兒術(shù)前均有不同頻率偏頭痛發(fā)作，在接受卵圓孔封堵術(shù)后1個月門診復(fù)查時隨訪患兒偏頭痛發(fā)作頻率，5例患兒偏頭痛未再發(fā)作，2例患兒偏頭痛發(fā)作次數(shù)明顯減少。

表3 患兒術(shù)前及術(shù)后偏頭痛發(fā)作次數(shù)

3 討論

卵圓孔未閉是最常見的先天性心臟異常，文獻報道普通人群的罹患率為14.7%～31.3%[4]。卵圓孔未閉患者一些不明原因的偏頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)病機制可能與心房內(nèi)血液右向左分流有關(guān)。解剖結(jié)構(gòu)上，構(gòu)成卵圓瓣的原發(fā)隔是纖維樣組織，較薄、擺動幅度大，慢性或者短暫性右心房壓力超過左心房壓力時，如打噴嚏或咳嗽時薄弱的原發(fā)房間隔會被推開，出現(xiàn)一過性的右向左分流。右向左分流可能在引起偏頭痛的機制中起到以下重要作用：(1)偏頭痛可能由右向左分流進入體循環(huán)的代謝產(chǎn)物引起，也可能卵圓孔中剪切應(yīng)力激活血小板釋放的代謝產(chǎn)物刺激三叉神經(jīng)損傷和腦血管非正常的收縮和擴張導(dǎo)致[5]；(2)正常情況下靜脈血中存在很多如5-羥色胺等致痛物質(zhì)，其代謝及排出在肺組織中進行，而右向左分流使這些致痛物質(zhì)直接進入體循環(huán)從而到達大腦，引起偏頭痛[6]；(3)存在右向左分流時，靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成的血栓經(jīng)過未閉的卵圓孔由右心房進入左心房，隨血液進入大腦，引起腦缺血、腦皮質(zhì)易激等，導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作[7]。Wilmshurst等[8]2004年首次報道了經(jīng)導(dǎo)管封堵未閉的卵圓孔對偏頭痛的影響，研究共納入5例房間隔缺損患者及32例卵圓孔未閉患者，其中21例(56.76%)存在偏頭痛癥狀，術(shù)后進行長期隨訪，10例在封堵關(guān)閉卵圓孔后偏頭痛未再發(fā)作，8例發(fā)作程度減輕、頻率減小，3例無明顯變化。這表明對于有癥狀的卵圓孔未閉患者，在排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，通過手術(shù)關(guān)閉卵圓孔可終止偏頭痛發(fā)作或者使發(fā)作減輕。本研究中的7例患兒術(shù)后頭疼癥狀均得到不同程度的緩解。

患兒在食道超聲引導(dǎo)下介入封堵要點分析。(1)封堵器的選擇：7例患兒共選用了兩種封堵器，分別是上海普實醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的房間隔缺損封堵器，規(guī)格、型號為ASDOI-I 18，上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的氧化膜單鉚房間隔缺損封堵器，規(guī)格、型號為DMFQFDQ-I 18，兩種封堵器均由雙盤片(右心房側(cè)盤片與左心房側(cè)盤片等大，直徑均為18 mm)及直徑3.5 mm的腰部組成，總厚度為6 mm。(2)輸送裝置的型號選擇：接受封堵的7例患兒中，6例患兒選用上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的一體式封堵器介入輸送裝置(ASD-9F)，1例患兒選用上海普實醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的封堵器介入輸送裝置(DS-A 10F)。小兒相較于成人來說，年齡小，體質(zhì)量輕，血管直徑較細(xì)。7例患兒在接受經(jīng)皮封堵前均使用超聲測量各自股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈直徑，綜合考慮需要使用封堵器的型號，最后確定合適型號的輸送鞘。(3)股靜脈的穿刺：以股動脈為標(biāo)志，在觸及股動脈搏動后，相當(dāng)于股動脈波動最強處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處進針。穿刺針進入股靜脈后，可見靜脈血由針尾處緩慢流出，表明已穿刺成功。7例患兒中有1例患兒多次穿刺均未成功，后行血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)患兒股靜脈走行于股動脈下方，最終在超聲引導(dǎo)下穿刺成功。(4)食道超聲的作用：食道超聲是診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)。4例患兒確診卵圓孔未閉，測量卵圓孔直徑。3例患兒檢測到卵圓孔處有一裂隙，無明顯血流通過。行右心聲學(xué)造影，在3個心動周期內(nèi)均在左心檢測到氣泡，每幀氣泡大于11個，達到中量右向左分流。最終7例患兒均在經(jīng)皮封堵前再次確認(rèn)卵圓孔的存在。手術(shù)操作過程中，手術(shù)醫(yī)生在食道超聲的引導(dǎo)下完成封堵器的釋放，并在評估封堵器對心內(nèi)其他結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生影響后結(jié)束手術(shù)。經(jīng)胸心臟超聲和經(jīng)食道心臟超聲都可應(yīng)用于卵圓孔未閉封堵手術(shù)。經(jīng)胸超聲的優(yōu)勢在于不需要全身麻醉，術(shù)后即刻清醒，患者痛苦大大減小[9]。且經(jīng)胸心臟超聲無創(chuàng)、快捷、價格低廉，可重復(fù)性較好，但經(jīng)胸超聲的缺點在于房間隔位于超聲探頭的較遠(yuǎn)位置，在檢查時容易受到胸廓與組織的干擾，難以清楚地觀測房間隔與周邊組織，在肥胖患者中尤為明顯[10]。在年齡較小不能很好配合的患兒中實施局麻下經(jīng)胸超聲引導(dǎo)封堵術(shù)困難較大。經(jīng)食道心臟超聲在實施的過程中，由于聲束的方向垂直于房間隔，可將房間隔全貌清晰顯示出來[10]。但經(jīng)食道心臟超聲檢查時需食管插管，是侵入性操作，可嚴(yán)重影響患者舒適度[11]。雖然放射線引導(dǎo)也可以達到同樣的封堵效果，并且具有沒有侵入性的優(yōu)點，但是手術(shù)中使用的射線會使患者和醫(yī)生受到輻射損傷。

總之，食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮卵圓孔封堵術(shù)可以使卵圓孔未閉合并偏頭痛的患兒獲益。并且經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可以對年齡較小的卵圓孔未閉的患兒，在食道超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮封堵術(shù)。