趙磊，丁語(yǔ)，徐偉洋，皮夢(mèng)奇，徐淼

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 介入血管瘤和血管外科，河南 鄭州 450000)

卡波西型血管內(nèi)皮瘤(kaposiform hemangioendothelioma，KHE)是一種好發(fā)于嬰幼兒比較罕見(jiàn)的血管內(nèi)皮來(lái)源的交界性腫瘤，發(fā)病率約0.7/1 000萬(wàn)[1]。腫瘤常呈侵襲性生長(zhǎng)，可伴隨卡薩巴赫-梅里特(卡梅)現(xiàn)象(Kasabach-Merritt phenomenon，KMP)，主要表現(xiàn)為血小板減少、纖維蛋白原降低、貧血和凝血因子消耗等[2]。KHE的自然病死率高達(dá)12%～30%[3]。KHE合并KMP的病死率更是高達(dá)20%～30%[4]，是嚴(yán)重威脅嬰幼兒生命的疾病之一，遺留的并發(fā)癥也嚴(yán)重影響患兒的身心健康。但目前尚缺少治療KHE的標(biāo)準(zhǔn)方案。鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2020年1月至2021年10月應(yīng)用介入栓塞聯(lián)合局部注射成功救治了10例KHE合并KMP的患兒，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月至2021年10月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的KHE患兒的臨床資料。男6例，女4例；年齡7 d～11個(gè)月，中位年齡4個(gè)月16 d，體質(zhì)量3.5～11 kg，平均(6.7±2.1)kg。發(fā)病部位：面部2例，頜面頸部3例，腰部1例，肩部1例，上臂1例，前臂1例，下肢1例?；純壕卸唐趦?nèi)瘤體增大，上臂病例注射疫苗后發(fā)病，3例頜面頸部患兒均出現(xiàn)呼吸困難，其中1例7 d前有手術(shù)切除病史。見(jiàn)表1。

表1 10例患兒臨床資料

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)皮膚或皮下質(zhì)韌腫物，邊界不清，外觀呈紫紅色；(2)血小板<50×109L-1；(3)彩超、CT或MRI等影像檢查證實(shí)存在實(shí)體腫瘤，周?chē)M織受侵犯；(4)病理支持KHE診斷。

1.3 治療方法術(shù)前給予甲強(qiáng)龍1.6 mg·kg-1靜脈滴注，急診行介入栓塞術(shù)，均采用全麻，患兒取仰臥位，選右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，彩超引導(dǎo)下采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入4 F(1 F=0.33 mm)動(dòng)脈鞘，頭端不越過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，應(yīng)用4 F Cobra導(dǎo)管造影，一般可見(jiàn)2～3支主要供血?jiǎng)用}，其余供血?jiǎng)用}纖細(xì)，數(shù)量眾多，實(shí)質(zhì)期呈“云霧狀”染色，均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺。1.9 F微導(dǎo)管超選擇供血?jiǎng)用}并造影判斷是否與其他正常血管有交通，之后緩慢注射平陽(yáng)霉素碘油乳劑(碘化油2 mL+平陽(yáng)霉素2 mg+地塞米松2 mg+碘海醇2 mL)和/或聚乙烯醇顆粒(PVA，350～560 μm)栓塞供血?jiǎng)用}，殘余病灶在彩超引導(dǎo)下間隔5 mm注射平陽(yáng)霉素稀釋液(0.1 g·L-1)0.1 mL。術(shù)后自粘性彈力繃帶壓迫穿刺點(diǎn)，下肢制動(dòng)8 h。術(shù)后繼續(xù)給予甲強(qiáng)龍1.6 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，每24 h監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血小板>100×109L-1時(shí)停用激素。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)，如血小板穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，以后每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治愈：瘤體完全或基本消退，血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在正常范圍，6個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：瘤體明顯縮小，血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在正常范圍。無(wú)效：2個(gè)月后瘤體無(wú)明顯縮小，血小板計(jì)數(shù)無(wú)改善[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)及遠(yuǎn)期療效10例患兒均成功實(shí)施介入栓塞術(shù)，技術(shù)成功率100%。造影顯示50%～80%的瘤體被栓塞，彩超顯示平陽(yáng)霉素稀釋液在殘余瘤體內(nèi)均勻分布，均未出現(xiàn)瘤體部位皮膚壞死、異位栓塞、穿刺點(diǎn)出血、穿刺肢體缺血等并發(fā)癥。7例術(shù)后即刻血小板升高，10例術(shù)后24 h血小板均升高，9例術(shù)后48 h血小板>100×109L-1，10例術(shù)后72 h血小板>100×109L-1。3例頜面頸部患兒術(shù)前伴有呼吸困難，術(shù)后24 h均順利拔除氣管插管，呼吸困難消失。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～2 a，7例達(dá)到治愈，3例達(dá)到好轉(zhuǎn)，血小板穩(wěn)定，皮膚紫色改變減退，無(wú)肢體功能受限，家長(zhǎng)滿(mǎn)意度100%。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)變化及療效

2.2 術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)比較術(shù)后24、48、72 h血小板計(jì)數(shù)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)比較

3 典型病例

患兒，男，7 d，診斷：面部KHE合并KMP(圖1A)。術(shù)前MRI：左面部混雜信號(hào)影，邊界不清，累及皮膚、皮下組織、面部肌肉，大小約10 cm×8 cm(圖1B)，單純甲強(qiáng)龍治療效果差，外院查血小板持續(xù)降低，轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，入院查血小板計(jì)數(shù)42×109L-1。急診全麻下行面部KHE介入栓塞聯(lián)合平陽(yáng)霉素稀釋液局部注射，術(shù)中造影顯示上頜動(dòng)脈3處分支為主要供血?jiǎng)用}，腫瘤呈“云霧狀”染色(圖1C)，分別超選各供血?jiǎng)用}，應(yīng)用350～560 μm PVA栓塞，栓塞程度約70%(圖1F)，靠近眼眶病灶彩超引導(dǎo)下行局部注射，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后第48小時(shí)血小板計(jì)數(shù)升高至101×109L-1。術(shù)后1 a復(fù)查CT示瘤體縮小80%(圖1E)，血小板計(jì)數(shù)368×109L-1。皮膚顏色接近正常，變軟，外觀滿(mǎn)意(圖1D)。

A為出生后面部外觀；B為術(shù)前MRI顯示左面部混雜信號(hào)腫瘤，累及皮膚、皮下組織、面部肌肉；C為術(shù)中造影顯示腫瘤呈“云霧狀”染色，上頜動(dòng)脈主要供血?jiǎng)用}；D為術(shù)后1 a面部外觀；E為術(shù)后1 a復(fù)查CT顯示腫瘤明顯縮??；F為介入栓塞后造影顯示約70%瘤體不顯影。

4 討論

在KHE患者中約70%可合并KMP[6]。KMP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，異常增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血小板的捕獲作用可能是主要原因[7]。血小板活化導(dǎo)致血小板黏附、聚集，引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，大量的血小板和凝血因子被消耗。由于國(guó)內(nèi)對(duì)KMP的認(rèn)識(shí)有限，常導(dǎo)致延誤治療，最終誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致死亡。

血小板降低與瘤體的存在有直接關(guān)系，因此從理論上來(lái)講，外科切除瘤體是徹底治愈的最直接的方法。但KHE瘤體往往界限不清，常侵犯重要組織，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是頜面部病變，手術(shù)治療常引起毀容，因此手術(shù)切除并不作為一線(xiàn)治療[8]。患有KHE的患兒年齡都較小，對(duì)手術(shù)耐受有限，只有少數(shù)局限、表淺的病變才可能手術(shù)切除。本研究1例病變位于頜面頸部的病例，手術(shù)無(wú)法完整切除，短期瘤體快速增長(zhǎng)，導(dǎo)致呼吸困難，可能與殘余瘤體內(nèi)出血有關(guān)。介入栓塞通過(guò)栓塞供血?jiǎng)用}能減少瘤體供血，減少血小板在瘤體內(nèi)的捕獲、破壞，使瘤體缺血、萎縮。平陽(yáng)霉素對(duì)本病有抗腫瘤及類(lèi)硬化劑的雙重作用，對(duì)造血和免疫功能無(wú)明顯影響，不良反應(yīng)小，即使兒童使用，也較為安全。介入栓塞與局部注射聯(lián)合達(dá)到了手術(shù)切除的效果，且對(duì)瘤體刺激小，不會(huì)造成瘤體突然增大而加重病情。

與介入栓塞有關(guān)的并發(fā)癥主要有水皰、潰爛、壞死，這可能與栓塞過(guò)度以及皮膚供血?jiǎng)用}異位栓塞有關(guān)。有研究認(rèn)為瘤體栓塞不能一味追求“栓塞完美”而導(dǎo)致瘤體或皮膚壞死[9]。本研究KHE的供血特點(diǎn)是有2～3支主要供血?jiǎng)用}，其余為較纖細(xì)的分支。如果無(wú)明確的主要供血?jiǎng)用}，則不能進(jìn)行栓塞。瘤體一般位于皮下較淺的位置，超選瘤體供血?jiǎng)用}造影觀察有無(wú)與皮膚供血?jiǎng)用}交通，如無(wú)交通可先注射少量碘油乳化劑，然后應(yīng)用PVA進(jìn)行栓塞。如果存在交通，可給予平陽(yáng)霉素稀釋液(1 g·L-1)根據(jù)對(duì)比劑用量進(jìn)行灌注，然后應(yīng)用PVA栓塞。本組病例栓塞程度在50%～80%，殘余部分注射平陽(yáng)霉素稀釋液，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

嬰幼兒介入股動(dòng)脈穿刺是主要的難點(diǎn)之一，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在彩超引導(dǎo)下一次性穿刺成功，避免因多次穿刺造成血管痙攣導(dǎo)致穿刺失敗。雖然患兒年齡偏小，術(shù)前超聲測(cè)量股動(dòng)脈直徑均大于1.8 mm，4 F動(dòng)脈鞘完全可以置入。本研究?jī)H將動(dòng)脈鞘部分置入動(dòng)脈內(nèi)，使其頭端并不越過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，雖然股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈可能被完全阻斷，但髂內(nèi)動(dòng)脈的代償支開(kāi)放，參與股動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血。由于KMP存在凝血功能障礙，本研究病例并未進(jìn)行肝素化，術(shù)后均未出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞、肢體缺血壞死等并發(fā)癥。部分研究在進(jìn)行介入栓塞之前，應(yīng)用激素沖擊使血小板上升至正常范圍或接近正常再進(jìn)行栓塞[10]，主要是為了防止穿刺點(diǎn)出血。但激素治療有效率偏低，一旦出現(xiàn)激素抵抗，血小板會(huì)繼續(xù)下降，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究病例術(shù)前僅用1次激素沖擊，急診進(jìn)行栓塞治療，術(shù)后適當(dāng)力度壓迫穿刺點(diǎn)20 min后彈力繃帶加壓包扎，下肢制動(dòng)8 h，24 h拆除繃帶，均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血。

全身藥物治療雖然是治療KHE合并KMP的主要方法，但眾多用藥方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)普遍較低，主要包括糖皮質(zhì)激素、西羅莫司、長(zhǎng)春新堿、普萘洛爾、干擾素等。糖皮質(zhì)激素可作為首選藥物[11]，但其有效率卻不盡如人意。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示其有效率僅為35.8%，但不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均較高，分別為52%、50%[12]。對(duì)于糖皮質(zhì)激素敏感的患兒，需大劑量沖擊治療7～10 d，血小板才恢復(fù)正常或接近正常[13]。西羅莫司在治療KMP顯示出了良好的效果[14]，平均起效時(shí)間在2～6周，其免疫抑制作用影響嬰幼兒的疫苗接種，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染，家長(zhǎng)很難接受。而且應(yīng)用西羅莫司治療過(guò)程中，血小板可能出現(xiàn)波動(dòng)，甚至部分患兒數(shù)天內(nèi)血小板降至最低水平，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]。長(zhǎng)春新堿、普萘洛爾、干擾素等藥物也因有效率低、副作用大而限制了其在臨床中的應(yīng)用[16-17]。本研究有7例術(shù)后即刻血小板得到提升，術(shù)后24、48 h血小板均明顯提升，術(shù)后72 h血小板全部達(dá)到正常范圍。與藥物治療相比大大提高了有效率，并縮短了起效時(shí)間，能較快提升血小板并糾正凝血功能紊亂，這可能與主要供血?jiǎng)用}被栓塞后，減少了瘤體對(duì)血小板的捕獲，阻斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，血小板的消耗減少等有關(guān)。

目前，本病尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，單純藥物治療效果欠佳，外科切除在技術(shù)上存在困難，還會(huì)造成瘢痕、畸形后遺癥的可能，尤其是瘤體在頜面部還會(huì)造成毀容，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。介入栓塞聯(lián)合局部注射治療KHE合并KMP具有安全、快速顯效、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，介入技術(shù)已在各級(jí)醫(yī)院推廣，為介入栓塞治療此病打下了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。