高文超 孫艷玲 李苗 任思其 杜淑旭 武萬水 孫黎明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院兒科（北京 100038）

髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma，MB）是兒童最常見的惡性腦腫瘤，目前通過手術(shù)聯(lián)合放化療等綜合治療，5年總體生存（overall survival，OS）率可達(dá)70.0%～80.0%[1]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過WHO（2016）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將MB 分為4 個不同亞群：WNT 型（wingless）、SHH 型（sonic hedgehog）、3型（Group 3）、4型（Group 4）[2]。其中，約30.0%的MB為SHH型[3]，現(xiàn)有研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為SHH通路激活所致[4]，預(yù)后相比WNT型差，而與3 型比較預(yù)后較好[5]。本文旨在總結(jié)SHH 型MB患兒的臨床特征，尋找預(yù)后影響因素，以加深對該型MB的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015 年6 月至2019 年10 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院兒科收治的初治MB 患兒的臨床資料。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)診斷為MB；②分子分型為SHH型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾在外院接受過化療；②資料不完整或失訪。

本研究為臨床觀察研究，臨床診斷和治療均在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院兒科完成。所有臨床數(shù)據(jù)在臨床常規(guī)治療過程中收集獲得，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：sjtky11-jy-2020（3），患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)范圍、腫瘤分期、病理分型、基因變異和染色體改變結(jié)果。

1.2.2 分組及相關(guān)定義 根據(jù)患兒的手術(shù)切除情況，腫瘤完全切除（gross total resection，GTR）指腫瘤全部切除；近全切除（near total resection，NTR）指腫瘤全部切除，僅留不易切除的薄層基底部，且殘瘤<1.5 cm2；次全切除（subtotal resection，STR）指腫瘤大部分切除，但殘瘤>1.5 cm2[6]。根據(jù)Chang's 分期標(biāo)準(zhǔn)分為4期[7]，其中無轉(zhuǎn)移為M0；腦脊液（CSF）中找到腫瘤細(xì)胞為M1；小腦、第三腦室、側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下結(jié)節(jié)性種植為M2；脊髓蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移為M3；腦脊髓軸外轉(zhuǎn)移為M4，本研究中M1～M4統(tǒng)稱為M+。根據(jù)組織病理學(xué)分為經(jīng)典型MB（classic medulloblastoma，CMB）、促纖維增生/結(jié)節(jié)型MB（desmoplastic/nodular medulloblastoma，DMB）、廣泛結(jié)節(jié)型MB（medulloblastoma with extensive nodularity，MBEN）和大細(xì)胞/間變型MB（large-cell/anaplastic medulloblastoma，LC/A）[8]。根據(jù)危險度分層，M0、TP53野生變異、無MYCN擴(kuò)增者為標(biāo)危，存在MYCN擴(kuò)增、>1歲M+、TP53野生變異者為高危，存在TP53變異為極高危[9]。

1.2.3 治療方案 <3歲患兒，組織病理學(xué)為DMB或MBEN 的M0期患兒，根據(jù)歐洲血液腫瘤協(xié)作組腦腫瘤2000（HIT-2000）方案化療[10]：①環(huán)磷酰胺0.8 g/m2，d 1～3；長春新堿 1.5 mg/m2，d 1。②甲氨蝶呤 5 g/m2，d1；長春新堿1.5 mg/m2，d1。③甲氨蝶呤 5 g/m2，d1；長春新堿1.5 mg/m2，d1。④卡鉑 200 mg/m2，d1～3；依托泊苷 150 mg/m2，d1～3。4 組交替化療3 輪，無放射治療；CMB、LC/A 和M+患兒先行上述HIT-2000 方案化療，待患兒年齡≥3歲或存在疾病進(jìn)展時行放射治療。≥3 歲患兒，M0患兒根據(jù)歐洲血液腫瘤協(xié)作組腦腫瘤2000（HIT-2000）方案化療，采用上述①和④，交替1 輪。之后顱腦照射治療（craniospinal irradiation，CSI）劑量為23.4～26.0 Gy，顱窩增強照射（posterior fossa boost，PB）至54.0～58.0 Gy。隨后繼續(xù)鞏固化療：順鉑70 mg/m2，d1；長春新堿 1.5 mg/m2，d1、8、15；洛莫司汀75 mg/m2，d1，每42天為一療程，共8療程。M+患兒先行HIT-2000 方案化療：上述4 組交替2輪，腫瘤控制后予CSI 36.0 Gy，后繼續(xù)鞏固化療4療程[10]。

1.2.4 隨訪 治療期間每3 個月完善全腦全脊髓MRI檢查；治療結(jié)束2年內(nèi)每3個月復(fù)查頭顱MRI，每6個月復(fù)查脊髓MRI；治療結(jié)束2～5年，每6個月復(fù)查頭顱和脊髓MRI；5年后每年復(fù)查1次全腦全脊髓MRI。無事件生存（event-free survival，EFS）期定義為從手術(shù)切除腫瘤時間開始，至患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、播散或病情進(jìn)展的時間，這段時間的生存率稱為EFS 率；OS 期定義為從手術(shù)切除腫瘤的時間開始，至患者因腫瘤進(jìn)展或其他原因出現(xiàn)死亡的時間，這段時間的生存率稱為OS率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以M和（P25～P75）表示。生存率采用累積生存率±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，生存關(guān)系單因素分析采用Kaplan-Meier法，組間生存率的比較采用log-rank檢驗，危險因素多因素分析采用Cox 比例風(fēng)險回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間MB患兒共有578例，其中325例完善分子分型檢查，103 例為SHH 型，失訪4 例，共納入99例SHH型MB患兒。中位年齡6.0（3.3～6.0）歲，≥3歲75例、<3歲24例，男62例、女37例，男女比例1.6∶1。M066例、M+33例，GTR 72例、NTR 27例，DMB 62例、MBEN 17例、CMB 18例、LC/A 2例。腫瘤位于中線部位（四腦室、后顱窩、小腦蚓部）68例，小腦半球18 例，播散13 例。標(biāo)危57 例、高危34例、極高危8例?；純撼霈F(xiàn)頻率較高的染色體改變及基因變異、擴(kuò)增見表1。其中，<3歲者占比24.2%，病理分型為DMB的患兒15例，MBEN 7例，LC/A及CMB 各1 例。此外，2 例患兒存在SUFU 胚系變異，并符合Gorlin-Goltz綜合征的診斷。

2.2 生存分析結(jié)果

截至2021 年10 月31 日，99 例患兒中位隨訪時間為3.2（2.2～4.1）年，3年EFS率為（61.0±5.0）%，3年OS率為（72.2±4.6）%，5年OS率為（70.6±4.7）%。隨訪過程中，39例出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)，占比為39.4%，其中，19 例全中樞播散轉(zhuǎn)移，8 例顱內(nèi)播散，10 例為局部或原位復(fù)發(fā)，2 例為脊髓種植轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)患兒中位進(jìn)展或復(fù)發(fā)時間為1.0（0.5～1.5）年，中位生存時間為1.8（1.1～3.2）年，3 年OS 率為（30.6±7.4）%。

<3 歲組SHH 患兒中15 例病理分型為DMB 者3 年OS 率為（80.0±10.3）%，其中9 例M0期患兒僅行化療后續(xù)未放療；7 例MBEN 者3 年OS 率為（57.1±18.7）%，其中3例M0期患兒僅行化療未放療；2例SUFU胚系變異者均在化療過程中出現(xiàn)腫瘤播散。12例未行放療患兒截至隨訪結(jié)束未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.3 預(yù)后影響因素分析

根據(jù)log-rank 檢驗分析結(jié)果，M+患兒較M0患兒預(yù)后差，3 年OS 率及EFS 率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腫瘤位于中線部位的患兒3 年OS 率及EFS率較腫瘤位于小腦半球、播散者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不同危險度分組之間3 年OS 率及EFS率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；病理分型為LC/A者預(yù)后最差，為DMB及MBEN者預(yù)后相對較好，3年OS率及EFS率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；有GLI2、MYCN擴(kuò)增或TP53變異者預(yù)后差，3年OS率及EFS率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 SHH患兒總體OS率及EFS率的單因素生存分析結(jié)果()

表1 SHH患兒總體OS率及EFS率的單因素生存分析結(jié)果()

注：1）包括四腦室、后顱窩、小腦蚓部

Cox 回歸模型分析發(fā)現(xiàn)M+，存在TP 53變異或MYCN、GLI2擴(kuò)增，病理分型為LC/A為影響預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 SHH患兒總體OS影響因素的Cox回歸模型分析

3 討論

M B 是兒童最常見的神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，已將M B分為4 個不同的亞群（WNT 型、SHH 型、3 型、4 型）[2]，不同亞型的MB 患者在發(fā)病機(jī)制、臨床特征及預(yù)后方面存在一定差異，本研究著重對SHH型MB患兒進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特征，尋找預(yù)后影響因素，進(jìn)一步增加對該型MB 的認(rèn)識，并為SHH 型MB患兒的分層治療提供前期臨床研究基礎(chǔ)。

相關(guān)研究認(rèn)為SHH型MB占總體MB的30.0%左右，男女比例1.5:1，5年OS率為75.0%[11]。本研究完善分子分型檢查的325 例MB 患兒中，SHH 型患兒有103例，占比為31.7%，男女比例為1.6:1，3年OS率為（72.2±4.6）%，5年OS率為（70.6±4.7）%，與既往報道相近。目前多項研究發(fā)現(xiàn)MB 患兒經(jīng)過治療后仍有1/3 左右復(fù)發(fā)，且多于確診后1.5 年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患兒的預(yù)后較差，有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)MB患兒的中位生存時間僅為0.5年[12-14]。本研究SHH型MB患兒3年EFS率為（61.0±5.0）%，隨訪過程中有39例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者進(jìn)展，復(fù)發(fā)方式多為顱內(nèi)或全中樞播散，復(fù)發(fā)率為39.4%，中位復(fù)發(fā)時間為1.0年，復(fù)發(fā)患兒中位生存時間僅為1.8年。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前播散轉(zhuǎn)移者占SHH 型MB 患兒的15.0%～20.0%[15]，在本研究中發(fā)現(xiàn)M+患兒占比為33.3%，略高于既往報道。一項針對270例MB患兒的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前播散轉(zhuǎn)移者預(yù)后不佳，M+患兒3年OS率<50.0%，為影響患兒預(yù)后的獨立危險因素，并發(fā)現(xiàn)病理分型為DMB 及MBEN 者預(yù)后較好，8 年OS 率為76.0%，LC/A 者預(yù)后最差，7.5 年的OS率僅為14.0%[16]。另一針對48例SHH型MB患兒的研究也發(fā)現(xiàn)，M+、病理分型為LC/A為影響患兒預(yù)后的危險因素[17]。本研究中發(fā)現(xiàn)，M+患兒3年OS 率為（56.3±8.9）%，明顯低于分期為M0者的（80.1±5.0）%，與既往報道一致。本研究中2例病理分型為LC/A的患兒，生存期分別為0.4及1.5年，預(yù)后較差，而病理分型為DMB 及MBEN 者3 年OS率明顯高于病理分型為CMB者，預(yù)后較好，與既往報道相符。

有研究認(rèn)為存在TP 53變異、MYCN及GLI 2擴(kuò)增為影響SHH 型MB 患兒預(yù)后的因素[17]。本研究中也發(fā)現(xiàn)存在TP 53變異、MYCN及GLI 2擴(kuò)增的患兒預(yù)后差，3 年OS 率為0，為影響患兒預(yù)后的獨立危險因素。此外，目前最新進(jìn)展中根據(jù)基因變異及術(shù)前播散等依據(jù)將SHH 患兒分為不同的3 級危險度，不同危險度間總體OS 率存在差異，標(biāo)?；純?年OS 率為75.0%～90.0%，高?；純? 年OS 率為50.0%～75.0%，極高?；純?年OS率<50.0%[18]。本研究中標(biāo)?；純?年OS率為（89.4±4.1）%，高危患兒3 年OS 率為（57.9±8.7）%，極高?；純?年OS率為（12.5±11.7）%，與既往研究基本相符。

此外，不同分子分型MB 的腫瘤起源部位間也存在差異，研究發(fā)現(xiàn)SHH 型MB 患兒腫瘤多起源于小腦半球[19]，但本研究中僅18 例（18.2%）起源于小腦半球，69 例（69.7%）腫瘤起源于中線部位（四腦室、小腦蚓部等），與既往報道不相符，因既往均為國外研究，故不除外與種族差異相關(guān)，且研究樣本量小可能存在統(tǒng)計學(xué)差異，仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。此外，log-rank檢驗顯示腫瘤起源于小腦半球者及播散起病者預(yù)后差，但Cox 回歸分析顯示其并非為影響預(yù)后的獨立危險因素。

既往報道認(rèn)為兒童SHH多見于嬰幼兒，但本中心中<3歲的SHH患兒僅占24.2%。多項研究認(rèn)為對于<3 歲且病理分型為DMB 及MBEN 者僅化療即可達(dá)到較高OS率，且因放療對嬰幼兒近期、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)大，若無腫瘤進(jìn)展不再行放射治療[20-22]。德國HIT-2000 多中心試驗中19 例<3 歲DMB 及MBEN 患兒行靜脈化療聯(lián)合腦室內(nèi)注射甲氨蝶呤，5年EFS率為（90.0±7.0）%，5年OS 率為 100%[21]。另一項美國研究發(fā)現(xiàn)，<3歲DMB及MBEN患兒僅行化療，5年EFS 率為（77.0%±9.0）%，5年OS率為（85.0±8.0）%[22]。本研究中M0期且無MYCN擴(kuò)增的9 例DMB 及3 例MBEN 患兒HIT-2000 方案化療后未行放療，截至隨訪結(jié)束未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)存在SUFU胚系變異者預(yù)后相對差，5 年EFS率和OS率分別42.0%和66.0%[23]。本研究2例SUFU胚系變異者也均較快出現(xiàn)腫瘤播散進(jìn)展。故M+、MYCN擴(kuò)增及SUFU胚系變異可能為影響<3歲DMB及MBEN患兒的預(yù)后因素，而無上述危險因素者可考慮僅化療，不再行放療。

目前關(guān)于分子生物學(xué)及基因研究的進(jìn)展中將SHH型再分為SHH-α、SHH-β、SHH-γ和SHH-δ 4種亞型，兒童以前3型多見[24]。SHH-α型特點為多存在MYCN和GLI2擴(kuò)增，其中TP53變異通常與這些擴(kuò)增之一同時發(fā)生，通常預(yù)后較差；SHH-β型及SHH-γ型多見于嬰幼兒，其中，SHH-β型多伴有腫瘤轉(zhuǎn)移，患兒的OS率較低，SHH-γ型多數(shù)以MBEN分型為主，預(yù)后相對較好。此外，目前多項著重于研究SHH通路相關(guān)靶向藥的試驗正在進(jìn)行[3]，可能在SHH 型MB 治療方面產(chǎn)生重大突破。故未來應(yīng)進(jìn)一步對患兒細(xì)化亞型分型并行個體化治療。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)存在M+、LC/A、TP 53變異、MYCN或GLI 2擴(kuò)增者預(yù)后相對較差。病理分型為DMB及MBEN的嬰幼兒無上述危險因素且無SUFU胚系變異者預(yù)后較好，可不放療。但患兒病例數(shù)少，隨訪時間短，可能存在統(tǒng)計學(xué)上的偏倚。此外，應(yīng)對患兒進(jìn)一步完善基因檢查及分子分型，細(xì)化亞型并進(jìn)行個體化治療。