吳薇 黃春美 朱凱嫣 金群

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院院感科，浙江杭州 310012；3.樹蘭（杭州）醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，浙江杭州 310015；4.樹蘭（杭州）醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)辦公室，浙江杭州 310015

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用與侵入性診療方式的推廣，多重耐藥菌（multidrug-resistant bacteria，MDRO）逐漸成為住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。MDRO 感染具有復(fù)雜性和難治性的特點(diǎn)，直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升[2]。Tabak等[3]研究表明，美國78 家醫(yī)院多重耐藥銅綠假單胞菌感染患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與非感染患者相比，每例患者額外增加費(fèi)用約22370 美元，且感染患者病死率、再入院率上升。歐洲相關(guān)研究顯示，每例MDRO 感染者的治療費(fèi)用為2466 至47093 歐元不等[4]。譚善娟等[5]研究表明，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的MDRO 感染患者與未感染患者比較，住院天數(shù)中位數(shù)相差18d，費(fèi)用相差12 余萬元，MDRO 感染將顯著加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合分類方案，即根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系，是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具[6]。研究顯示，通過分析相同DRGs 分組中醫(yī)院感染病例和無感染病例的住院天數(shù)和費(fèi)用，客觀比較不同強(qiáng)度和需求的醫(yī)療服務(wù)，量化醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。本研究通過比較某三級甲等綜合性醫(yī)院（以下簡稱我院）相同DRGs 分組中MDRO醫(yī)院感染患者和無感染患者的住院天數(shù)和費(fèi)用，說明MDRO 醫(yī)院感染可顯著加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而論證落實(shí)感染防控措施對降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療質(zhì)量的重要性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從院感實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)獲取2020 年和2021 年住院患者的MDRO 醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，從DRGs 平臺獲取患者分組情況及住院天數(shù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性分析法分析我院2020年和2021 年MDRO 醫(yī)院感染患者和DRGs 同組無感染患者的住院天數(shù)和費(fèi)用。DRGs 同組無感染患者需剔除同組中的社區(qū)感染患者，也剔除包括MDRO在內(nèi)的其他醫(yī)院感染的患者。MDRO 感染部位分為呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹盆腔、消化系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)、手術(shù)切口、皮膚軟組織等。

1.2.2 醫(yī)院感染診斷 MDRO 根據(jù)2011 年衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的定義執(zhí)行。主管醫(yī)生通過院感系統(tǒng)查看患者感染預(yù)警信息，診斷并上報(bào)醫(yī)院感染病例，院感專職人員及時(shí)復(fù)核。診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2001 版）》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，其中計(jì)量資料如符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann–Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2020 年MDRO 醫(yī)院感染患者224 例，同期DRGs同組無感染患者11062 例，2021 年分別為213 例和18188 例。2 年MDRO 醫(yī)院感染患者中男291 例，女146 例，平均年齡（57.84±15.07）歲；DRGs 同組無感染患者中男18915 例，女10335 例，平均年齡（56.78±14.36）歲，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 2020、2021年MDRO醫(yī)院感染患者的住院天數(shù)及費(fèi)用情況比較

2020 年和2021 年MDRO 醫(yī)院感染患者的住院天數(shù)和費(fèi)用均顯著高于DRGs 同組無感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2020 年、2021 年MDRO 醫(yī)院感染患者的住院天數(shù)及費(fèi)用情況比較

2.3 不同部位MDRO醫(yī)院感染的住院天數(shù)及費(fèi)用

根據(jù)MDRO 感染部位分析2020 年和2021 年兩組患者的住院天數(shù)及費(fèi)用，呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹盆腔、消化系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染患者的住院天數(shù)和費(fèi)用均高于同期DRGs 同組無感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 2020 年、2021 年不同感染部位患者的住院天數(shù)及費(fèi)用情況

2.4 重點(diǎn)管理的科室

2020 和2021 年MDRO 醫(yī)院感染排名前6 的科室為ICU、肝膽外科、腎內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、血液科、感染科。前6 科室的病例數(shù)量、累計(jì)住院日和累計(jì)住院費(fèi)用見表3。

表3 排名前6 科室的感染病例數(shù)量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用情況

3 討論

MDRO 醫(yī)院感染是影響醫(yī)療安全的重要指標(biāo)，是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)、難點(diǎn)。感染一旦發(fā)生，將顯著延長患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用[8]。本研究結(jié)果顯示，2020 年和2021 年MDRO 醫(yī)院感染患者的住院天數(shù)和費(fèi)用均顯著高于DRGs 同組無感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明MDRO 感染患者可顯著延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與王丹等[9]的研究結(jié)果一致。

DRGs 分組付費(fèi)模式將臨床特點(diǎn)相同或相近的患者分到同一組，通過比較MDRO 醫(yī)院感染組和無感染組的住院天數(shù)和費(fèi)用，最大程度呈現(xiàn)感染MDRO 增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，2020年、2021 年住院患者M(jìn)DRO 醫(yī)院感染部位仍以呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹盆腔、消化系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)等為主，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10,11]。MDRO 感染疾病種類以消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等惡性腫瘤、肝硬化、腎衰竭、腦血管意外等為主，診療操作以肝腎移植手術(shù)、經(jīng)顱手術(shù)、氣管切開、血漿分離置換、血液透析等主，患者多有基礎(chǔ)疾病，涉及多項(xiàng)診療操作，因此，切實(shí)落實(shí)重點(diǎn)部位的MDRO 醫(yī)院感染防控措施尤為重要[12]。2021 年MDRO 醫(yī)院感染患者的住院天數(shù)和費(fèi)用相比2020 年明顯下降，考慮與開展MDRO感染防控專項(xiàng)改進(jìn)和針對重點(diǎn)部位采取主動(dòng)篩查、去定植、規(guī)范使用目標(biāo)性抗菌藥物等措施有關(guān)。本研究中，皮膚軟組織、手術(shù)切口、其他部位的3 個(gè)部位感染病例與無感染病例在住院天數(shù)和費(fèi)用方向比較無明顯差異，考慮與此3 個(gè)部位感染病例少、DRGs 分組分散和皮膚軟組織感染病例既往有壓瘡、惡性腫瘤等原始疾病及皮膚屏障受損、免疫力低下有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，MDRO 醫(yī)院感染位居前6科室的MDRO 感染病例占83.07%（363/437），累計(jì)住院日占84.93%（19391/22832），累計(jì)住院費(fèi)用占93.97%（14119.30/15025.76）。由于學(xué)科發(fā)展特色，本院上述科室住院患者數(shù)量在全院占比達(dá)50%以上，同時(shí)，該6 個(gè)科室的患者普遍基礎(chǔ)疾病重、免疫功能低下、診療操作復(fù)雜，是MDRO 感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13，14]。由此可見，以DRGs 分組為切入點(diǎn)進(jìn)行分析，可從患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度直觀呈現(xiàn)MDRO 醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)科室。隨著DRGs 分組付費(fèi)模式的推廣，其對醫(yī)院感染管理的指導(dǎo)作用已得到初步驗(yàn)證[15]。韓敘等[16,17]分析神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病例和老年病例的分組情況和醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，比較醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組的住院天數(shù)及費(fèi)用差異，細(xì)化評價(jià)醫(yī)院感染重點(diǎn)病種和重點(diǎn)人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。張佑健等[18]利用DRGs 組數(shù)和病例組合指數(shù)調(diào)整各ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率并對其進(jìn)行排序，確定發(fā)生感染較高的分組，以期針對各ICU 人群特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)整改。現(xiàn)階段缺少被普遍認(rèn)可的MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)評估工具[19]，將DRGs 分組應(yīng)用于MDRO 醫(yī)院感染專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估，可彌補(bǔ)不足。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)對重點(diǎn)科室的MDRO 感染率、檢出率進(jìn)行院級監(jiān)測，針對異常數(shù)據(jù)指導(dǎo)科室分析原因、積極整改；完善抗菌藥物管理制度、暢通抗菌藥物會診機(jī)制，減少抗菌藥物的不合理使用；開展MDRO 感染防控多學(xué)科聯(lián)合會診，充分發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合優(yōu)勢，精準(zhǔn)進(jìn)行感染控制[20]?？剖覒?yīng)根據(jù)評估結(jié)果，針對重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查，早期識別MDRO 定植患者，盡早采取防控措施，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[21]，同時(shí)不放松對手衛(wèi)生、接觸預(yù)防、環(huán)境清潔衛(wèi)生等防控基本措施的要求，提高科室員工的防控意識。院科兩級共同參與MDRO 防控專項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保各項(xiàng)措施的落實(shí)有執(zhí)行、有監(jiān)管、有整改、有評價(jià)，將DRGs 用于MDRO 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，為MDRO感染防控提供新的借鑒和參考。

綜上所述，DRGs 分組付費(fèi)是一種新型的醫(yī)保支付方式，對醫(yī)院的成本管理和質(zhì)量管理提出更高的要求，MDRO 醫(yī)院感染可顯著影響醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療成本，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，各級醫(yī)院應(yīng)努力做好MDRO 的醫(yī)院感染防控[22,23]。同時(shí)，DRGs 分組付費(fèi)模式也為MDRO 醫(yī)院感染防控提供新的思路，以DRGs 為切入點(diǎn)識別MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)，針對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室積極整改，變“被動(dòng)感控”為“主動(dòng)感控”[7]，以進(jìn)一步降低MDRO 醫(yī)院感染率、提升醫(yī)療質(zhì)量。