沈虹 戴德珍 朱磊 董黎強(qiáng)

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江省浦江縣中醫(yī)院骨傷科，浙江金華 322200；3.浙江省中醫(yī)院骨傷科，浙江杭州 310053；4.浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江杭州 310000

肱骨干骨折好發(fā)于骨干中部，中下1/3 骨折易合并橈神經(jīng)損傷，下1/3 骨折易發(fā)生骨不連。直接暴力、間接暴力、旋轉(zhuǎn)暴力均可導(dǎo)致骨折發(fā)生，骨折后患者會出現(xiàn)局部腫脹、異常活動、疼痛及畸形等臨床癥狀，若病情得不到有效控制，可影響患者的肢體功能[1]。手術(shù)雖能緩解肱骨干骨折患者患肢的不適，促進(jìn)骨折恢復(fù)，但術(shù)后在多種因素作用下，患者易出現(xiàn)萎縮性骨折不愈合。有文獻(xiàn)報道[2]，肱骨干骨折術(shù)后萎縮性骨折不愈合患者可出現(xiàn)骨折端的血液供應(yīng)不足及周圍軟組織損傷，還可使患者患側(cè)的肩肘關(guān)節(jié)功能發(fā)生衰退，生活質(zhì)量明顯下降。本研究應(yīng)用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）聯(lián)合皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療萎縮性骨折不愈合患者，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2021 年1 月在浙江省浦江縣中醫(yī)院和浙江省中醫(yī)院接受治療的100 例萎縮性骨折不愈合患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折發(fā)生后，應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)治療者；②術(shù)后9 個月，骨折處仍未愈合；③經(jīng)X 線檢查示，骨折斷端發(fā)生萎縮，間隙明顯，無骨生長；④患者經(jīng)檢查確診為肱骨干骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)不正常者；②不能主動配合本研究者；③營養(yǎng)不良者；④骨質(zhì)疏松者。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50 例。觀察組男26 例，女24 例，年齡22～62 歲，平均（41.99±6.87）歲；骨折類型：開放性骨折24 例，閉合性骨折26 例；骨折部位：肱骨近端20 例，肱骨遠(yuǎn)端30 例。對照組男27 例，女23 例，年齡21～62 歲，平均（41.4±6.81）歲；骨折類型：開放性骨折23 例，閉合性骨折27 例。骨折部位：肱骨近端21 例，肱骨遠(yuǎn)端29 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江省浦江縣中醫(yī)院倫理委員會審批同意（批件號：2018-1315），入選患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療。患者行全身麻醉，采取原切口入路。將內(nèi)固定物取出，顯露骨折斷端，并清除骨折不愈合處的瘢痕結(jié)締組織，此過程盡量少剝離骨膜，骨髓腔選用小刮匙疏通。骨質(zhì)失活者在保持肱骨干角度與截骨斜面<45°的基礎(chǔ)上行平面截骨，以利于骨塊間加壓。在髂嵴前1/3 段處取出骨板，注意髂前上棘的完整性。保留內(nèi)骨板，用骨刀切取7cm 的皮質(zhì)骨板后，骨折端行對合復(fù)位。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP 治療。PRP 制備方法：取患者外周靜脈血60ml，選擇兩步離心法制備。注射器吸取4/5 血漿，吸取上層血漿及中間白膜層，并將制備好的PRP 取出；經(jīng)皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療后，注射PRP 到骨折斷端。所有患者均隨訪3 個月，以觀察其關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的骨折愈合時間及治療后3 個月的關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率，并評價兩組患者治療前及治療3個月后的肩肘關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn) ①Neer肩關(guān)節(jié)功能評分（Neer shoulder function score，NSFS）[3]：運(yùn)動范圍總分25 分、功能總分30 分、疼痛總分35 分、解剖總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，則肩關(guān)節(jié)功能越好；② Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）[4]：運(yùn)動功能總分20 分、日?；顒涌偡?5分、疼痛總分45 分、穩(wěn)定性總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，則肘關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.2 優(yōu)良率評分標(biāo)準(zhǔn)[5]優(yōu)：Neer、Mayo 評分均≥90 分；良：Mayo 評分75～89 分，Neer 評分80～89 分；中：Mayo 評分60～74 分，Neer 評分71～79分；差：Mayo 評分≤59 分，Neer 評分≤70 分。

1.4.3 生活質(zhì)量評分 按照健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）[6]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，主要針對軀體功能、心理功能、社會功能3 個維度，各維度滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的骨折愈合時間比較

觀察組患者的骨折愈合時間（4.12±0.75）個月，顯著低于對照組的（7.62±1.23）個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.180，P=0.000）。

2.2 兩組患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率98.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.273，P=0.004），見表1。

表1 兩組患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組肱骨近端骨折患者的NSFS 比較

治療后3 個月，兩組肱骨近端骨折患者的NSFS分別較治療前明顯升高，且觀察組患者治療后的NSFS 明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組肱骨近端骨折患者的NSFS 比較（，分）

表2 兩組肱骨近端骨折患者的NSFS 比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的MEPS 比較

兩組肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的MEPS 較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的MEPS 比較（，分）

表3 兩組肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的MEPS 比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5 兩組患者的SF-36 評分比較

與治療前比較，治療后兩組患者的SF-36 評分均顯著升高，且與對照組比較，觀察組患者的SF-36評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的SF-36 評分比較（，分）

表4 兩組患者的SF-36 評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

研究證實(shí)，大量纖維組織填充包裹骨缺損處是導(dǎo)致肱骨干骨折術(shù)后出現(xiàn)萎縮性骨折不愈合的主要原因，而內(nèi)分泌紊亂、康復(fù)鍛煉不合理、骨折斷端附近血運(yùn)被破壞、手術(shù)操作粗暴均是引發(fā)萎縮性骨折不愈合的潛在因素[7]。另一方面，當(dāng)斷端骨的吸收出現(xiàn)萎縮，骨折間隙處會被大量纖維組織填充，骨折愈合力受到嚴(yán)重?fù)p害，特別是進(jìn)行多次手術(shù)的患者，其機(jī)體的供血不足，可增加骨折愈合的難度。因此針對臨床上萎縮性骨折不愈合情況，治療方式不僅注重于加強(qiáng)固定，還需進(jìn)行充分植骨[8]。常規(guī)治療是將骨粒或骨條移植填充在骨缺損和骨折不愈合部位，固定效果較差，故常在傷口引流或術(shù)中沖洗時流失部分移植骨，對骨折愈合十分不利[9,10]。

髂骨板經(jīng)重建和成骨后，可形成皮質(zhì)外骨橋，將其植入骨折斷端，并將松質(zhì)骨較多的一面與肱骨側(cè)壁緊貼，進(jìn)而使松質(zhì)骨內(nèi)的生長因子分布在斷端周圍，實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)成骨，可有效促進(jìn)骨細(xì)胞的生長和骨折愈合[11]。研究表明[12,13]。將自體骨移植到假體與股骨接觸的位置，獲得的皮質(zhì)外骨橋較為滿意，固定效果也明顯提升。PRP 是新鮮血液經(jīng)低速離心制備而成，其中生長因子及蛋白質(zhì)含量豐富，具有促進(jìn)骨再生的作用。本研究結(jié)果顯示，采取PRP 聯(lián)合皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療后，患者骨折愈合時間明顯縮短，患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)98.00%，明顯高于采取皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療的患者（80.00%），說明該治療方法用于肱骨干骨折術(shù)后萎縮性骨折不愈合患者的效果較好。分析其原因：在皮質(zhì)外骨橋技術(shù)中，通過在骨與假體接合處的皮質(zhì)外進(jìn)行植骨，可在兩者交界區(qū)域形成皮質(zhì)外骨橋，顯著提高假體穩(wěn)定性，對萎縮性骨折不愈合患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)十分有利。PRP還可為骨缺損的局部微環(huán)境釋放一些生長因子，具有較強(qiáng)的修復(fù)組織損傷的能力，有效增殖上皮細(xì)胞，加速組織細(xì)胞生長，加速骨折愈合進(jìn)度[14,15]。

萎縮性骨折不愈合患者的骨折端周圍血供已被破壞，存在較為嚴(yán)重的骨丟失，影響骨折愈合進(jìn)度，且部分患者的肩、肘關(guān)節(jié)伴有一定程度的功能障礙[16]。報道指出[17,18]，PRP 聯(lián)合皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療萎縮性骨折不愈合的療效理想，能夠有效促進(jìn)患者骨折的愈合，提高其關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果證實(shí)，采取PRP 聯(lián)合皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療后，患者的NSFS、MEPS 評分均高于治療前，也高于實(shí)施皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療的患者，提示此治療方式在改善患者肩肘關(guān)節(jié)功能等方面具有重要作用。研究證實(shí)，PRP 激活的血小板可釋放多種生長因子，其相互作用能促使組織細(xì)胞的增殖及分裂，有利于肉芽組織的生長和纖維組織形成。而大量的纖維蛋白可收縮創(chuàng)面、刺激創(chuàng)面血管及表皮生長，提高膠原合成，加速創(chuàng)面修復(fù)；聯(lián)合皮質(zhì)外骨橋技術(shù)，能夠大幅度提升骨折固定物的穩(wěn)定性，更好地防止松動，有利于促進(jìn)患者骨折的愈合，改善關(guān)節(jié)功能[19]。此外，采取PRP聯(lián)合皮質(zhì)外骨橋技術(shù)可明顯提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[20]。

綜上所述，對萎縮性骨折不愈合患者予PRP 聯(lián)合皮質(zhì)外骨橋技術(shù)治療愈合效果好，有利于改善患者的肩肘關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。