傅冬梅 韓雷

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，浙江杭州 311201

鈣化性岡上肌腱炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是由肌腱細(xì)胞的慢性損傷導(dǎo)致鈣鹽沉積在岡上肌腱周圍所致[1,2]。鈣化性岡上肌腱炎可分為三期：鈣化前期、鈣化期、鈣化后期，一般在鈣化期可表現(xiàn)出明顯的疼痛[3]。本病的傳統(tǒng)治療方法主要包括休息、非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔局部封閉、中醫(yī)療法、物理治療等[4]，其中，發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合撳針穴位埋針是常用的治療方法之一，但二者聯(lián)用的報道較少。杭州市蕭山中醫(yī)院2015 年1 月至2020 年1 月采用發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合撳針穴位埋針治療鈣化性岡上肌腱炎，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月至2020 年1 月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的80 例鈣化性岡上肌腱炎患者納入研究，治療前予相關(guān)肝腎功能及凝血指標(biāo)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鈣化性岡上肌腱炎定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單側(cè)首次發(fā)病，未接受過治療；③查體可見肩關(guān)節(jié)明顯疼痛且伴有活動受限；④X 線片及B 超顯示肱骨大結(jié)節(jié)周圍有鈣化病灶，均為鈣化期；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振示肩袖全層撕裂、長頭腱炎及其他病變引起的疼痛及功能受限；②肩關(guān)節(jié)周圍局部皮膚破損或存在感染；③心臟起搏器植入、患有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)者等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組（n=38）予發(fā)散式?jīng)_擊波治療，其中男14 例，女24 例；年齡42～59 歲，平均（47.8±10.1）歲；右側(cè)24 例，左側(cè)14 例。觀察組（n=42）予發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合撳針穴位埋針，男16 例，女26 例；年齡41～62 歲，平均（49.5±9.5）歲；右側(cè)27 例，左側(cè)15 例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（倫理審批號：2015011）。

1.2 治療方法

兩組均使用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位體外沖擊波治療。患者取坐位，內(nèi)旋或外展肩關(guān)節(jié)，利用B 超觀察岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等部位，觀察并定位鈣化灶部位，并用記號筆標(biāo)記。在標(biāo)記點上均勻涂抹耦合劑，調(diào)整沖擊波手柄位置，以標(biāo)記點為圓心，保持探頭對準(zhǔn)預(yù)先標(biāo)記點，選擇合適的手持壓力，進(jìn)行沖擊治療，沖擊波頻率6Hz，治療壓力2bar。根據(jù)每例患者耐受程度不同合理調(diào)整沖擊頻率。治療后冰敷患肩，予肩關(guān)節(jié)主動及被動活動，部分患者疼痛明顯緩解。每周1 次，療程8 周，共8 次。觀察組沖擊波治療結(jié)束后予撳針穴位埋針治療，標(biāo)識點予局部皮膚常規(guī)酒精或碘伏消毒，將0.25×2.0mm一次性無菌撳針快速按壓在標(biāo)識的部位，隨后去除撳針尾部的貼紙，并以膠布固定，防止撳針脫落。保持撳針穴位內(nèi)埋針3d，間隔1d 后再次埋針，每周2 次，療程8 周，總共16 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分（visual analog score，VAS）兩組患者的肩關(guān)節(jié)疼痛程度分別在治療前、治療8 周后進(jìn)行VAS 評分。0 分無任何疼痛感覺，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10 分疼痛無法忍受[5]。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評定 分別在治療前、治療8 周后采用Constant 肩關(guān)節(jié)評分[6]、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分量表（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）[7,8]評定肩關(guān)節(jié)功能。Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分滿分100 分，分別由疼痛（15 分）、肌力（25 分）、功能活動（20 分）及肩關(guān)節(jié)活動度（40 分）組成。UCLA 肩關(guān)節(jié)評分總分35分，包括疼痛10 分，功能10 分，前屈活動度5 分，前屈肌力測試5 分和滿意度5 分。其中優(yōu)34～35分，良29～33 分，差<29 分。疼痛、功能活動及滿意度由患者主觀評價，前屈活動度和肌力由醫(yī)生客觀評價。

1.3.3 臨床療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，臨床療效分為4 個等級。治愈：肩關(guān)節(jié)功能全部恢復(fù)正常，肩部所有不適癥狀均消失；顯效：恢復(fù)大部分肩關(guān)節(jié)功能，肩部疼痛、無力、功能障礙等癥狀均有明顯緩解；有效：肩關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，肩部疼痛、無力、功能障礙等癥狀有部分緩解；無效：肩關(guān)節(jié)任何癥狀未見任何緩解，甚至較治療前加重。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊使用t檢驗或方差分析，數(shù)據(jù)不符合使用條件則采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS 評分比較

治療前兩組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的VAS 評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者治療后的VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的VAS 評分比較（，分）

表1 兩組患者治療前后的VAS 評分比較（，分）

2.2 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前兩組患者的Constant 肩關(guān)節(jié)評分及UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者的Constant肩關(guān)節(jié)評分及UCLA肩關(guān)節(jié)評分均較治療前明顯提高（P<0.05）；且觀察組患者治療后的Constant肩關(guān)節(jié)評分及UCLA肩關(guān)節(jié)評分均明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的Constant 肩關(guān)節(jié)評分及UCLA 肩關(guān)節(jié)評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后的Constant 肩關(guān)節(jié)評分及UCLA 肩關(guān)節(jié)評分比較（，分）

2.3 兩組的臨床療效比較

治療后，觀察組的臨床總有效率達(dá)95.2%，明顯高于對照組的81.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.571，P=0.018），見表3。

表3 兩組的臨床療效比較

3 討論

肩袖鈣化性岡上肌腱炎的發(fā)病病因及病理機(jī)制尚不明確[8]，目前臨床認(rèn)為主要為岡上肌腱變性、退化，繼而引發(fā)肌腱纖維出現(xiàn)羥基磷灰石沉積所致。本病在鈣化后期出現(xiàn)鈣化物質(zhì)不斷溶解，且被機(jī)體吸收，該時期正是對末梢神經(jīng)及周圍組織刺激最嚴(yán)重的階段，患者在經(jīng)歷此階段時常會出現(xiàn)急性發(fā)作表現(xiàn)，臨床常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚至夜間痛醒。通過X 線可觀察到肱骨大結(jié)節(jié)近端附近有片狀或團(tuán)塊狀高密度影[9]。目前臨床上治療肩袖鈣化性岡上肌腱炎通常采用封閉、小針刀、穿刺減壓等[4,10]。雖然肩關(guān)節(jié)鏡下治療鈣化性岡上肌腱炎可獲得滿意臨床效果，但手術(shù)增加創(chuàng)傷、麻醉等風(fēng)險，住院費用較高[11]，且術(shù)后仍遺有不同程度肩關(guān)節(jié)功能受限。研究發(fā)現(xiàn)，約90%以上的鈣化性岡上肌腱炎患者通過保守治療可取得較好的臨床療效，最終疼痛可完全緩解[1,12]，因此本病的首要治療方式仍選擇保守治療，可恢復(fù)部分肩關(guān)節(jié)功能[13]。

體外沖擊波目前已被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病及各類運動損傷的治療，主要分聚焦式及發(fā)散式。其中聚焦式?jīng)_擊波產(chǎn)生的能量較為集中，產(chǎn)生的疼痛感較為明顯，不適合疼痛耐受程度差的患者[14]。發(fā)散式?jīng)_擊波產(chǎn)生的能量呈放射狀形式擴(kuò)散，疼痛反應(yīng)輕，作用時效長，更適用于各類軟組織的損傷。目前發(fā)散式?jīng)_擊波治療肩袖鈣化性岡上肌腱炎已有較多報道[15]。發(fā)散式?jīng)_擊波產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可直接破壞鈣化灶，軟化松解炎性組織，促進(jìn)相應(yīng)組織毛細(xì)血管再生，加速鈣化物質(zhì)溶解吸收，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果[16,17]。

撳針是根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴及針刺理論而設(shè)計的一種新型皮內(nèi)針，目前已被證實在治療疼痛方面具有較好的效果[18]。其針尾呈環(huán)形并垂直于針身，以淺刺穴位、長時間留針為特點，對特定穴位進(jìn)行持久而柔和的刺激，從而達(dá)到行氣活血、通經(jīng)止痛目的，減少傳統(tǒng)針刺反復(fù)施針的繁瑣和患者的痛苦[19]。目前臨床上對急慢性疼痛，用撳針可延長刺激時間，發(fā)揮針刺的持續(xù)性，增強(qiáng)針刺效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療后VAS 評分及Constant 肩關(guān)節(jié)評分和UCLA 肩關(guān)節(jié)評分較對照組改善更明顯，且觀察組患者治療后的有效率為95.2%，顯著高于對照組的81.6%，說明撳針埋針不僅起效迅速，效果持久，同時避免常規(guī)針刺時患者因姿勢固定所致痛苦[20-23]。

綜上所述，發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合撳針穴位埋針治療急性鈣化性岡上肌腱炎具有良好的臨床療效，與單純發(fā)散式?jīng)_擊波治療相比，對疼痛的緩解及肩關(guān)節(jié)功能的改善更加明顯。