陳 波 林 海

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

“肺為嬌臟，最易受邪”，肺葉嬌嫩，百病易傷，而肺氣一傷，百病蜂起。肺在機體氧輸送及器官功能調(diào)節(jié)中具有重要意義，在膿毒癥中更是核心臟器及窗口臟器。從解剖生理基礎(chǔ)到病理反應(yīng)特點，從治療時機強度到治療相關(guān)再損傷，均體現(xiàn)膿毒癥之“嗜肺性”?！把捎心摱景Y不傷肺”，膿毒癥患者易出現(xiàn)以肺損傷為基礎(chǔ)的多器官功能損害，治療過程中應(yīng)貫徹以肺保護為核心的全身多器官功能保護，重視肺的前哨作用，從中西醫(yī)角度出發(fā)，認識膿毒癥肺損傷，有利于更好地治療膿毒癥，以改善膿毒癥患者預(yù)后。

1 膿毒癥肺損傷之解剖生理基礎(chǔ)

吳敦序曰“肺葉嬌嫩，通過口鼻直接與外界相通，且外合皮毛，易受邪侵，不耐寒熱，故有‘嬌臟’之稱”［1］。解剖上肺處高位、空虛多腔，上連氣道，開竅于鼻，外通大氣，可直接感受外邪而為病?！胺螢榍逄撝晃锊蝗?，毫毛必咳”［2］。肺臟清潔空虛，依賴呼吸吐納維持機體功能，而邪氣于外，通過呼吸入肺，可直接造成外邪傷肺。肺具有全身最大面積的上皮細胞，巨大的肺泡面積直接與外界相通，各種病原體及致病因素可經(jīng)呼吸道引起肺損傷。

生理上“肺朝百脈、主治節(jié)”，各臟腑通過血脈與肺相連，所以肺在病理上不僅易于感受外邪，他臟邪氣也易傳之于肺。因此有學者提出“五臟的非均衡性”理論［3］。肺具有豐富的血液循環(huán)，大量的血管內(nèi)皮細胞，感染可經(jīng)血行播散、微循環(huán)異常引起肺損傷，除原發(fā)于肺部的膿毒癥，其他來源的膿毒癥所產(chǎn)生的炎癥風暴［4］、失調(diào)性免疫反應(yīng)［5］可經(jīng)血液循環(huán)進入肺循環(huán)引起肺血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增大，引起滲出性改變。另外肺循環(huán)與體循環(huán)密切聯(lián)系，尤其是心臟，肺循環(huán)作為右心的后負荷并承接左心的前負荷，心功能的變化極易導(dǎo)致肺循環(huán)的改變，造成肺的氣血交換異常，引起肺損傷。

同時“肺主衛(wèi)氣，外合皮毛”，肺具有保衛(wèi)肌表、抗御外邪之作用，邪氣外犯皮毛，可內(nèi)應(yīng)于肺，肺失宣肅而為病。肺主司衛(wèi)氣的生成，并宣發(fā)衛(wèi)氣以溫養(yǎng)皮毛、滋養(yǎng)腠理、開闔汗孔。所以“肺主皮毛而在上，是為嬌臟，形寒飲冷則傷肺”［6］。肺臟為人體之藩籬，是抵御外邪的第一道屏障，在機體受邪侵擾時最先發(fā)病。《大眾醫(yī)藥·衛(wèi)生門》曰“肺居五臟最高之部位，因其高，故曰蓋。因其主氣，為一身之綱領(lǐng)。恰如花開向榮，色澤流霞，輕清之體，華然光采，故曰華蓋”。肺具有良好的屏障功能和代償能力，可作為機體異常反應(yīng)的代償器官。肺循環(huán)是一個低壓力、低阻力、低容量的循環(huán)結(jié)構(gòu)，儲備能力強，有利于承接右心壓力及左心容量，在機體應(yīng)激、容量狀態(tài)、血管張力改變時起到良好的調(diào)節(jié)作用，而在出現(xiàn)失代償時肺循環(huán)首當其沖，最早出現(xiàn)變化，亦體現(xiàn)“肺為華蓋，保護他臟”之生理特性。

因肺空虛多腔，外通大氣，易受邪侵，且肺朝百脈、主治節(jié)，主司衛(wèi)氣，職司華蓋。肺具有最大面積的內(nèi)皮細胞與豐富的血管上皮細胞，并與體循環(huán)、心臟產(chǎn)生密切聯(lián)系，在膿毒癥中作為機體的第一道門戶，為感受外邪而引起肺損傷奠定了基礎(chǔ)。

2 膿毒癥肺損傷之病理特點

膿毒癥屬于溫病范疇［7］?！皽匦吧鲜?、首先犯肺”，一方面外感溫病早期病位在肺，而肺葉嬌嫩，風寒暑濕痰燥火多種外邪均可能損傷肺部，提示膿毒癥患者常表現(xiàn)為肺損傷，且多種致病因素均可能導(dǎo)致肺損傷。流行病學調(diào)查亦顯示肺部感染占膿毒癥首位［8］?！杜R證指南醫(yī)案·肺痹》亦云“肺為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病”。《難經(jīng)·七十五難》中言“東方肝也，則知肝實；西方肺也，則知肺虛”。肺臟病理特點為正氣易虛，“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，肺之正氣虧虛則易受多種病因及病理變化的影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。在病因上，肺可因感染、炎癥、休克、液體治療、體位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、心臟、手術(shù)、創(chuàng)傷等多種原因造成損害，表現(xiàn)為肺之疾病易感性。同時膿毒癥肺損傷常表現(xiàn)為ARDS，呼吸窘迫及過強的自主呼吸可導(dǎo)致肺容積傷、壓力傷及生物傷。膿毒癥患者早期易出現(xiàn)急性胃腸損傷，基于“肺與大腸相表里”，胃腸功能障礙所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及腸道菌群移位，均可能加重膿毒癥之肺損傷。反之，治療膿毒癥肺損傷，可通過通腑驅(qū)邪達到宣通肺氣之效。

宋代張杲在《醫(yī)說·喘嗽》中最早提出“肺為嬌臟”，其指出“古人言肺病難愈而喜卒死者，肺為嬌臟，怕寒而惡熱，故邪氣易傷而難治”。病理上他臟邪氣易傳之于肺。全身臟腑作為一個有機整體，聯(lián)系密切，他臟受邪易于損傷肺臟。基于心肺交互，心肺在氧輸送中密切配合以維持人體生理功能。而在膿毒癥早期，心臟代償性增強，右心動力的增加，可持續(xù)對肺循環(huán)進行沖刷，引起肺毛細血管內(nèi)皮損傷及滲漏。反之，膿毒癥可抑制心肌，心肌收縮力的下降導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血，特別是左右心功能不匹配時，左心無法承接右心高輸出量狀態(tài)，使肺循環(huán)容量及壓力增加，加重肺部滲出性改變。

肺臟生理特點決定其疾病發(fā)生時易受邪侵擾，病理上肺葉嬌嫩，正氣虧虛，邪氣易傷。同時五臟六腑密切聯(lián)系，肺為華蓋，而最易受邪。膿毒癥作為致命性的器官功能衰竭，其多種病因均可能引起肺損傷，特別是循環(huán)系統(tǒng)的改變，導(dǎo)致膿毒癥傷心而傷肺。

3 膿毒癥肺損傷之治療與再損傷

程鐘齡在《醫(yī)學心悟·咳嗽》中言“且肺為嬌臟，攻擊之劑，既不任受，而外主皮毛，最易受邪”，故臨床肺病治療當取“治上焦如羽，非輕不舉”為法則，用藥以輕、清、宣、散為貴，肺非喜潤惡燥［9］，過寒過熱過潤過燥之劑皆所不宜。

張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中言“肺為嬌臟，且屬金，最畏火刑”“冷熱皆足以傷之也”。肺葉嬌嫩，攻擊之劑不任受，過之則傷。強調(diào)肺葉嬌嫩，不耐侵擾，治療稍有偏頗便可致病。在膿毒癥治療中，強調(diào)治療時間性及精準性，早期準確及時的液體治療改善膿毒癥患者預(yù)后，而大量液體復(fù)蘇極易導(dǎo)致血管內(nèi)皮糖萼受損，加之盲目的液體復(fù)蘇可能引起肺循環(huán)壓力增加，誘發(fā)肺損傷。而在膿毒癥肺損傷治療中，良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有利于實施肺保護，減少自主呼吸驅(qū)動及呼吸機相關(guān)性肺損傷，反之，呼吸機使用不當及過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜均可導(dǎo)致肺損傷及呼吸功能障礙。

“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿。只受得本然之正氣，受不得外來之客氣。客氣干之，則嗆而咳矣。亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣。病氣干之，亦嗆而咳矣”［2］。肺臟潔凈空虛，不耐邪侵，肺具有完整的解剖屏障與良好的免疫功能，而膿毒癥患者出現(xiàn)低氧血癥時常需建立人工氣道，這便為病原體的入侵引起肺損傷提供了天然腔道。

肺抵抗力弱，不耐邪侵，各種病邪及外來干預(yù)均可損傷肺的功能而發(fā)生疾病?！胺螢閶膳K，寒熱皆所不宜。太寒，則邪氣凝而不出；太熱，則火爍金而動血；太潤，則生痰飲；太燥，則耗津液；太泄，則汗出而陽虛；太澀，則氣閉而郁結(jié)”［10］。藥物太寒、太熱、太潤、太燥、太泄、太澀皆可能損傷肺，故治療應(yīng)明辨陰陽寒熱虛實，以平為期。在膿毒癥治療中，液體、組織灌注、機械通氣、體位治療均可能引起肺繼發(fā)性損傷。在治療監(jiān)測中，肺水（包括重癥肺部超聲評估肺水含量、分布及有創(chuàng)血流動力學評估血管外肺水）是觀察膿毒癥的窗口，重癥患者持續(xù)體位制動，導(dǎo)致肺滲出呈重力依賴性改變，動態(tài)評估肺水的同時應(yīng)重視體位治療。同時膿毒癥疾病微循環(huán)異質(zhì)性、高/低灌注、高血管活性藥、高CVP、過高的非攜帶氧液體、血管屏障破壞的液體過負荷等因素均可能影響肺的微循環(huán)而引起肺損傷。因此，在膿毒癥治療中應(yīng)密切關(guān)注“肺為嬌臟”之前哨作用，并準確評估患者的血流動力學及器官功能狀態(tài)，做到有的放矢，避免治療相關(guān)再損傷。

“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，膿毒癥治療應(yīng)貫徹目標與目的、連續(xù)與動態(tài)、治療與再損傷等治療理念，在治療過程中應(yīng)精準目標，及時有效的液體復(fù)蘇，準確評估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，及時足量合理地使用抗生素，正確使用血管活性藥物，避免單一血管活性藥物的過度使用，有利于實現(xiàn)治療最大化，減少治療相關(guān)再損傷。同時在中醫(yī)“整體觀念”及“辨證論治”指導(dǎo)下進行治療，樹立“即病防傳”理念，重視膿毒癥治療過程中肺保護的核心作用。

4 驗案舉隅

患者，男性，55歲，2020年11月7日初診，因“畏冷、發(fā)熱3 d”就診于急診科。患者3 d前出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱（體溫未監(jiān)測），自行服用“感冒藥”未見明顯緩解，后發(fā)熱持續(xù)，伴氣促，于筆者所在醫(yī)院急診，測體溫39 ℃，血壓89/54 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率121次/min，呼吸 29次/min，氧飽和度 85%，查血常規(guī)WBC16×109/L，GR#89%，CRP＞200 mg/L；降鈣素原＞100 μg/L；血氣分析 pH 7.317、PCO226.6 mmHg、PO243 mmHg、HCO3-13.6 mmol/L；乳酸8.38 mmol/L。腹部CT示肝區(qū)存在混雜密度占位（肝膿腫可能），急診遂予穿刺引流、氣管插管機械通氣、抗感染、液體復(fù)蘇，考慮病情危重收入ICU。入ICU癥見：高熱，呼吸急促，腹脹，少神，撬舌見舌暗紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。入院中醫(yī)診斷：肝癰?。柮鳠崾⒆C）；西醫(yī)診斷：1）肝膿腫、感染性休克；2）ARDS。治療予液體復(fù)蘇，去甲腎上腺素升壓，美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚鎮(zhèn)靜，維持水/電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。中醫(yī)治以通腑瀉肺、清熱解毒，予宣白承氣湯合仙方活命飲加減：生石膏30 g，生大黃9 g（后下），金銀花12 g，梔子9 g，杏仁6 g，瓜蔞皮9 g，白芷6 g，防風9 g，天花粉9 g，貝母12 g，蘆根12 g，赤芍9 g，當歸9 g，桃仁9 g。每日1劑，早晚2次，濃煎100 mL。綜合治療3 d后，患者熱退，氣促較前緩解，血壓較前改善，動態(tài)評估患者容量狀態(tài)維持液體負平衡，監(jiān)測肺水含量，并逐漸下調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，盡可能保留自主呼吸，但患者表現(xiàn)為氣短，倦怠，舌淡暗、苔薄黃，脈細沉，表現(xiàn)為邪去正傷，肺氣受損、宗氣虧虛之象，治以補肺氣、益宗氣，予補中益氣湯加減：黃芪60 g，人參9 g（另煎），川芎9 g，桔梗9 g，仙鶴草12 g，柴胡9 g，白術(shù)12 g，陳皮6 g，當歸6 g，紫菀9 g。每日1劑，早晚2次，濃煎100 mL，配合早期康復(fù)，呼吸鍛煉，患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，神志清楚，脫機拔管轉(zhuǎn)至消化科進一步治療。

按：本例患者急性起病，畏冷、高熱，迅速進展為氣喘、腹脹、少神。肺為嬌臟，溫邪上受，首易犯肺，患者病情初起便可見氣喘、氣促，綜合舌脈，以陽明熱盛、火毒凝結(jié)為主，陽明溫病，胃腸肝膽熱邪壅滯，腹部脹滿，腑氣不通，致肺失宣肅，喘促不寧，治以通腑瀉肺、清熱解毒。方用宣白承氣湯合仙方活命飲加減，方中生石膏清泄肺熱，生大黃通腑瀉熱，金銀花、梔子清熱解毒療瘡共為君藥。臣以杏仁宣肺止咳，瓜蔞皮潤肺化痰。赤芍、當歸、桃仁行氣活血，白芷、防風通滯散結(jié)，貝母、蘆根、花粉清熱化痰散結(jié)，均為佐藥。肺與大腸相表里，病理上陽明經(jīng)證易出現(xiàn)肺臟病變，經(jīng)宣白承氣湯通腑瀉肺，仙方活命飲清熱解毒，陽明熱邪得解，嬌肺之氣機得以宣通。西醫(yī)上采取肺保護通氣，動態(tài)評估液體量及肺水含量，重視膿毒癥患者之肺保護，終使患者病情得到階段緩解。但患者仍有氣短、倦怠等，結(jié)合患者早期陽明腑實、邪熱壅盛，采用苦寒攻邪之劑易傷肺氣，同時西醫(yī)抗生素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物均可損傷人體正氣，故后期治以補肺氣、益宗氣，采用補中益氣湯加減，方中重用黃芪、人參補肺氣、益宗氣為君藥，臣以柴胡、桔梗舉陷升提，川芎、當歸行氣活血，仙鶴草益氣補虛，紫菀宣肺化痰，佐以白術(shù)、陳皮健脾益氣，開宗氣生成之源，最終患者肺氣得益、宗氣得復(fù)，病情得以最終緩解。