王文卓 劉艷軍

1.河北北方學院，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000

大柴胡湯是張仲景《傷寒雜病論》中著名經方之一，為少陽陽明同治的表里雙解劑，被后世醫(yī)家廣泛應用于臨床治療中，以證為基, 以癥為靶, 以病為參，通過辨證論治把握大柴胡湯的要點，以大柴胡湯異病同治調樞機的治療思想，現總結如下。

1 大柴胡湯方

大柴胡湯在《傷寒雜病論》中第103條，組方描述如下：“柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升(洗)、生姜五兩(切)、枳實四枚(炙)、大棗十二枚(擘)、大黃二兩，上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服”[1]。雖然大柴胡湯藥味較少，但從組方上看嚴謹且有序。分析方中藥物配伍：柴胡為君藥，疏邪透表疏肝解郁；黃芩、枳實、大黃為臣藥，柴胡、黃芩兩者相配，疏調肝氣通理膽腑，清解肝膽的郁熱，祛除少陽的邪氣，枳實配大黃，消痞除滿，行氣導滯，通泄陽明郁火；芍藥調理肝血柔筋解痙攣，同大黃合用可以緩解腹部疼痛，同枳實合用可以理氣和血；柴胡、枳實、白芍，為四逆散去甘草之方，可調暢氣機，疏肝理氣；半夏和脾胃降氣逆，和生姜合用治療嘔逆，同為佐藥；姜、棗合用調和脾胃，使其攻下而不傷正，既是佐藥也是使藥。因此大柴胡湯一方面可以疏利肝膽氣滯，蕩滌胃腸實熱，使肝氣調達，郁熱清除，使氣機調和，氣通不滯，氣散不郁；另一方面泄?jié)嵬ǜ褂行沃叭琊鲅?、痰濁等消除，脈道通暢氣血運行沒有阻礙[2]，其配伍可謂升降疏泄同用、清熱和解共舉。

2 大柴胡湯證

《傷寒雜病論》中大柴胡湯證條文論述如下：《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！钡?36條：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”第165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第12條：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！毖凶x大柴胡湯證條文及其臨床應用文獻發(fā)現，大柴胡湯證包括主證和次證，主證為少陽郁熱兼陽明里實證及大柴胡湯體質[3]，其癥狀可見: 口苦，頭暈目眩，發(fā)熱惡寒交作，胸脅苦滿，惡心嘔吐，噯氣反酸，心情煩躁，心下滿痛或痞硬，口渴喜冷飲，進食喜涼，進食多時胃部不適，便秘或下利，舌紅、苔黃厚，脈弦滑數等；大柴胡湯證體質為：肌肉豐滿健碩壯實體格發(fā)育較好及腹部按壓有陽性體征者。其次證即為疾病譜，如消化道疾病、心血管疾病、代謝綜合征、呼吸道疾病等表現有上述癥狀若為實熱者多考慮大柴胡湯。運用大柴胡湯進行治療時其實質為辨少陽樞機不利，膽腑郁而化熱、陽明熱結在里腑氣不通的證治，病位在少陽經腑，病性屬實熱者。

3 大柴胡湯在現代的臨床應用

大柴胡湯在現代臨床應用較為廣泛，臨床實踐[4-7]顯示大柴胡湯可以用來治療急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲等膽系疾病，胃及十二指腸潰瘍、膽汁返流性食管炎、急慢性胰腺炎等消化疾病，糖尿病、高血壓、高脂血、肥胖、高尿酸血證等代謝性疾病，冠心病、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)疾病，外感及內傷發(fā)熱性疾病，哮喘、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病。研究[8]顯示，大柴胡湯可用于臨床中干預治療表現為不思飲食、心情煩躁不安、黃疸、胸脅部脹痛、自覺口中干苦、大便秘結難以排出或者下利不暢等，舌象多見舌紅、苔黃厚膩、脈象弦滑。張淑霞[9]研究中，選取入院的86例急性胰腺炎患者，對照組給予補液、禁食、抑酸、營養(yǎng)支撐、胃腸減壓及藥物等對癥治療，觀察組聯用大柴胡湯治療，結果顯示觀察組有效率為93.02%，高于對照組的74.42%，治療效果好。周強等[10]舉例分析仝小林運用大柴胡湯治療糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、脂肪肝等疾病，認為該類代謝性疾病具有相同病機，即“ 肝郁氣滯，膏濁內蘊”,故用大柴胡湯行氣血開郁結，消膏脂除濁邪。萬利琴等[11]選取72例晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱患者,參照組給予臨床常規(guī)西醫(yī)治療,實驗組給予大柴胡湯治療,結果顯示實驗組臨床總有效率為94.44%,高于參照組的69.44%,實驗組治療7 d后TNF-a因子、血清IL-1β均低于參照組,實驗組體溫復常時間短于參照組,實驗組不良反應發(fā)生率為2.78%，低于參照組的19.44%,大柴胡湯可促進晚期消化道腫瘤癌性發(fā)熱患者發(fā)熱癥狀消退,減輕炎癥反應,且不良反應較少。付強等[12]治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中，在對照組基礎上運用加味大柴胡湯使得患者呼吸暫停低通氣指數及夜間平均 SaO2水平下降，夜間最低 SaO2水平上升，嗜睡情況及生活質量得到了明顯的改善，治療組總有效率為 96.15%,優(yōu)于對照組的80.77%，療效顯著。對于較難治愈的呼吸系統(tǒng)疾病，加用大柴胡湯治療能進一步緩解患者臨床癥狀。將經方運用到現代疾病診療過程中的關鍵是“方證相應”，一方面要辨證準確無誤，另一方面要掌握經方配伍所對應的病機。

4 大柴胡湯的異病同治理論

大柴胡湯在現代疾病中的廣泛應用是基于“異病同治”的理論，異病同治是中醫(yī)診療疾病的特色之一，指不同的疾病在其發(fā)展過程中，只要表現出大致相同的病機和大致相同的證，就可采用相同的治療方法，而方證辨證則是異病同治的典范，一個方可用于不同疾病的治療，在《傷寒論》中常見到張仲景用“某某湯證”的記載，認為疾病跟方證要吻合才能服其藥，方藥與病證存在著對應的關系，大柴胡湯證的病機為少陽郁熱，陽明腑實所致的樞機不利，病根在于肝膽，病標在于脾胃，可波及五臟六腑，只要病機趨于一致，均可從少陽陽明合病論治。《素問·陰陽離合論》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，以此提出少陽為樞機的概念，少陽為經脈、臟腑、氣血津液運轉之樞紐，少陽樞機不利，則導致氣機運轉不暢[13]，而大柴胡湯具有疏利肝膽氣滯，使肝氣調達，郁熱清除，氣機調和，氣通不滯，氣散不郁的作用，以斡旋氣機、調樞機。筆者基于“異病同治”理論，結合臨床實踐，發(fā)現其在治療高血壓、失眠、冠心病中療效卓然。

5 驗案舉隅

5.1 高血壓 李某，男，74歲，2020年12月7日就診于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心病專家劉艷軍門診：頭暈頭痛間作10余年加重1月，患者10年前發(fā)現血壓升高，最高血壓達190/80 mmHg,曾口服左旋氨氯地平、替米沙坦等藥物，副作用較明顯，血壓控制不佳，近1個月頭暈頭痛加重，無惡心及嘔吐，平時心情容易煩躁，自覺口中干苦，食欲較差，小便稍黃，大便偏干結，舌質紅苔厚膩，脈弦數有力。查BP：194/92 mmHg，既往高血壓病史10余年，現口服復方利血平-氨苯喋啶片1片，血壓控制較差。診斷為眩暈，辨證為痰濁中阻，濕熱內蘊證，治宜祛痰化濕，疏理氣機，給予大柴胡湯加減：生柴胡25 g，清半夏12 g，炒枳實12 g，黃芩12 g，酒大黃10 g，白芍15 g，茯苓25 g，白術15 g，竹茹5 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。繼續(xù)服用復方利血平-氨苯喋啶片，1片/日。囑咐患者少鹽少油清淡飲食，保持心情愉悅，調暢情志。2020年12月14日二診：患者頭暈頭痛緩解，情緒好轉，口干口苦，納可，二便調，舌質紅，苔膩，脈弦滑，查BP：161/77 mmHg。原方加夏枯草15 g，陳皮15 g，7劑，水煎服，日1劑，規(guī)律服用降壓藥。之后隨訪患者頭暈頭痛偶有發(fā)作，血壓控制可，無心煩急躁等情志。

按語：高血壓的發(fā)生與少陽肝膽經氣不利、郁而化火，三焦氣化不利緊密相關。 肝氣郁結則心情煩躁易怒，氣郁化火, 熏蒸膽腑則口苦口干，肝火循經上逆則頭暈頭痛, 少陽火熱內犯陽明，致陽明腑實,形成胃腸積熱、便秘、苔厚, 表現為陽明實火熾盛的癥狀[14]?！秲冉洝吩啤爸T逆沖上皆屬于火”，因為氣機運行受阻礙而郁而生熱，邪熱循經絡上行熏濁頭目等清竅而表現為眩暈。有研究[15]報道, 應用大柴胡湯治療實證高血壓病效果顯著, 其降壓特點是自覺癥狀先改善, 癥狀改善期間收縮壓和舒張壓均緩慢下降。該病患血壓高頭暈、頭痛，平時心情煩躁，為邪氣滯于肝膽而化熱，邪熱循著經絡向上侵犯，擾亂頭目等清竅; 觀患者舌苔脈象及體型偏胖，屬痰濕體質，痰濁之邪內蘊，少陽疏理氣機的功能失調，以致濁邪上擾清竅；自覺口中干苦、大便偏干結、舌質紅苔厚膩、脈弦數有力，此為化燥耗傷津液、陽明腑熱內結，乃少陽、陽明兩經合病。故用大柴胡湯以調治少陽、疏達肝膽、清腑瀉熱為治則，患者體型偏胖，納差，脾胃運化功能較差，痰濁濕熱內蘊，故加茯苓、白術、竹茹以健脾和胃清熱化痰。患者二診又加陳皮，取溫膽湯之義以理氣化痰，利膽和胃。加夏枯草以清肝火泄少陽余熱增強降壓作用。

5.2 失眠 閆某，女，50歲，2020年10月就診于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心病專家劉艷軍門診：4年前無明顯誘因出現心煩失眠，整夜不能入睡，癥狀時輕時重，平素情緒不暢，脅肋部疼痛，自訴大哭過后睡眠可以好轉，腹部脹滿不適，月經不規(guī)律，經量少，有血塊、顏色偏暗，口干口苦，納可，小便調，大便偏干，舌質暗紅苔黃膩、脈弦。既往體健。診斷：不寐合并抑郁，辨證：肝郁化火證，治宜和解少陽，疏肝活血，解郁安神，予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡25 g，炒枳實12 g，清半夏12 g，黃芩12 g，酒大黃5 g，桂枝10 g，赤芍30 g，茯苓25 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，首烏藤30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，香附12 g，郁金15 g，生姜10 g，大棗10 g。7劑，顆粒沖服，日1劑，囑其暢情志。

按語：失眠病機為陽不能入于陰，與營衛(wèi)運行的關系較為密切，衛(wèi)氣白晝行于陽則使入寐，黑夜行于陰則使入寐[16]。以樞機離合論治療失眠，認為三陽之樞的少陽和三陰之樞的少陰，在陽入陰當中居重要地位。陽不能入于陰是失眠的總綱，而少陽為樞，主司開合，它既是病邪由表及里，病情轉變的門戶，也是病變由重轉輕出入的場所，同時也是衛(wèi)氣由陽入陰，由陰出陽的樞紐，因此少陽樞機不利是導致衛(wèi)陽不入營陰的病機關鍵。失眠的病機關鍵是“少陽樞機不利”[17]?；颊咝臒?、失眠，此為少陽樞機不利郁而化熱，氣血失調，影響氣機升降功能，沖逆上犯，致心煩、失眠，平素情志不暢，脅肋部疼痛為肝氣郁滯，心主神明的功能失司，則神便無所依從，心情和情志內郁，肝失于疏泄，氣機從而郁結，導致氣血失和，則發(fā)為心煩失眠，腹部脹滿不適大便偏干、口干這是典型陽明證表現。少陽樞機不利兼有陽明里實，六經辨證為少陽陽明合病，符合大柴胡湯證，故用大柴胡湯調和升降疏通清泄，使氣機順暢條達，患者月經不規(guī)律，經量少，有血塊，顏色偏暗，是氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮的表現，故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀，加首烏藤、龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神，郁金、香附疏肝行氣解郁，則諸癥可愈。

5.3 冠心病 婁某，男，80歲，2021年3月1日就診于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心病專家劉艷軍門診：2年前無明顯誘因出現胸前區(qū)疼痛，伴有胸悶氣短，舌下含服硝酸甘油不緩解，至秦皇島市某三甲醫(yī)院就診，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”，行急診PCI，術后常規(guī)治療，效果欠佳。5天前因勞累后出現陣發(fā)性胸悶及后背疼痛，偶有心慌，伴腹部脹滿、口苦，納差，睡眠尚可，小便調，大便略干。舌質暗紅苔黃脈弦。查BP:136/80 mmHg。既往冠心病不穩(wěn)定型心絞痛支架術后、高血壓2級(極高危)、高脂血癥、心律失常，現口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、尼可地爾、地爾硫卓、貝那普利、通心絡膠囊。診斷：胸痹，辨證屬痰瘀內蘊、心脈閉阻證，治宜豁痰寬胸、活血通脈，給予大柴胡湯合丹參飲加減：柴胡25 g，黃芩12 g，清半夏12 g，酒大黃6 g，炒枳實12 g，赤芍20 g，茯苓25 g，桃仁15 g，丹參30 g，檀香8 g，砂仁8 g，首烏藤30 g，生姜10 g，大棗10 g。7劑，顆粒沖服，日1劑。停用通心絡膠囊，繼續(xù)口服西藥拜阿司匹林100 mg，1次/日，氯吡格雷25 mg，1次/日，阿托伐他汀20 mg，1次/晚，尼可地爾5 mg，3次/日，地爾硫卓15 mg，3次/日，貝那普利5 mg，1次/日。患者2021年3月8日復診服藥后胸部悶痛癥狀緩解，時有心慌，胃部脹滿不適飯后2小時可緩解，大便1日1～2次，不干。查BP：142/79 mmHg，舌質紅苔白膩脈弦，守原方加厚樸25 g，7劑，顆粒沖服，日1劑，規(guī)律服用西藥，不適隨診。

按語：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，指冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)，造成心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[18]。該病在中醫(yī)學上屬于“胸痹心痛”的范疇[19]，其發(fā)生的主要病機為心脈閉阻。少陽主樞為周身氣機的樞紐，其生理功能和病理狀態(tài)影響著氣的運行。少陽樞機不利，氣機升降出入失司，陽氣被遏阻，則可以造成氣機阻滯，痰飲、血瘀停聚，寒濕內生，又因個人的體質不同，日久或寒化或熱化。邪犯少陽，肝膽氣機郁滯導致脾胃升降失常，津液不能運化，水濕痰飲停聚；氣能行血，氣機阻滯則血液瘀滯。氣郁造成諸多有形實邪在機體內不斷積聚，且相互作用，進一步化火生痰，或火熱上擾，或痰瘀互結等，如此循環(huán)惡化，最終導致冠心病的發(fā)生[20-21]?；颊咝厍皡^(qū)及后背出現疼痛、氣短為邪氣閉阻心之血脈，胸中陽氣不能振奮，陰寒之邪上乘，阻礙氣機; 腹部脹滿不適，口中苦，大便略干，舌暗紅苔黃，脈弦，痰瘀壅滯中焦，腑氣不能暢通，積而化熱，結實于里。此少陽陽明合病故選用大柴胡湯，患者痰瘀互結心脈閉阻，故合用丹參飲以加強活血化瘀行氣止痛之效。

大柴胡湯對于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛效果較顯著，其具有抑制氧化應激反應，改善心功能，促進血管內皮功能恢復的作用[7]。現代研究[22]也認為，若長時間服用大柴胡湯可以抑制動脈硬化的發(fā)生，究其機制可能與降低血脂、抗脂質過氧化、抑制血管壁平滑肌細胞表型改變作用、抑制主動脈細胞間黏附分子-1( ICAM-1) 、核因子-kB( NF-kB)表達有關。

6 結語

大柴胡湯異病同治思想以少陽樞機不利為導向，以邪入少陽合并陽明腑實的病機入手，以上高血壓、失眠、冠心病，雖然表現的病癥不同，但其病機均符合大柴胡湯證，因此臨證運用時不應拘泥于病名、病癥，而應謹守辨證論治，把握疾病辨證要點，抓住疾病的主要矛盾，以大柴胡湯為基礎方，通過調達少陽樞機，使三焦氣機通，全身氣血和，五臟六腑各司其職，臨床應用時可將大柴胡湯與其他經方合用并通過適當的加減進行治療，以獲得更加滿意的療效。