曲 穎，程 晨，白雅靜，蔡建利

慢性病是以呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、慢性腎臟疾病、2型糖尿病、癌癥為主要代表的一大類疾病[1]。隨著社會發(fā)展，慢性病在全球范圍內(nèi)日益受到關(guān)注，成為全世界最常見的死亡和致殘原因[2]。而運(yùn)動是促進(jìn)康復(fù)、延緩慢性病進(jìn)展和惡化的有效手段，醫(yī)學(xué)界有證據(jù)表明，相比于依靠藥物治療慢性病病人依靠長期運(yùn)動也能降低死亡率[3]。但是，只有35%的乳腺癌病人、32%的心血管疾病病人和46%的糖尿病病人堅持長期運(yùn)動[4-5]。因此，如何改善慢性病病人康復(fù)運(yùn)動依從性是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。基于手機(jī)、通信網(wǎng)絡(luò)等移動設(shè)備的快速發(fā)展，移動醫(yī)療技術(shù)[6](如移動手機(jī)、掌上電腦、可穿戴設(shè)備等)支持的醫(yī)療實踐，通過提供信息互動、行為監(jiān)測、健康宣教等方式能改善慢性病病人運(yùn)動康復(fù)依從性，提高病人參與度?，F(xiàn)綜述移動醫(yī)療技術(shù)在慢性病病人運(yùn)動康復(fù)依從性干預(yù)中的研究進(jìn)展。

1 慢性病人群對移動醫(yī)療技術(shù)的需求分析

需求分析是研發(fā)移動醫(yī)療設(shè)備的關(guān)鍵要素，也是提高病人運(yùn)動康復(fù)依從性必不可少的內(nèi)容。Puszkiewicz等[7]為癌癥病人設(shè)計名為“GAINFitness”的運(yùn)動鍛煉應(yīng)用程序(APP)，在病人使用后進(jìn)行電話采訪，咨詢病人應(yīng)用APP的感受。病人表明在應(yīng)用程序中添加論壇、網(wǎng)絡(luò)交流和病友互動等社交功能，能促進(jìn)彼此分享經(jīng)驗、相互督促，提高自身運(yùn)動依從性。此外，研究團(tuán)隊開發(fā)了促進(jìn)慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人運(yùn)動康復(fù)的移動互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，病人表明希望互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)能根據(jù)個體身體狀況、運(yùn)動水平和個人偏好給予個性化反饋，從而幫助設(shè)定與個體相適應(yīng)的運(yùn)動目標(biāo)[8]。通過需求分析發(fā)現(xiàn)，個性化反饋、在線交流、激勵、運(yùn)動監(jiān)測等被慢性病病人視作促進(jìn)運(yùn)動康復(fù)的重要功能，這也為以后研發(fā)高質(zhì)的、促進(jìn)運(yùn)動康復(fù)的移動醫(yī)療設(shè)備指明了方向。

2 移動醫(yī)療在慢性病人群運(yùn)動康復(fù)依從性干預(yù)中的功能及應(yīng)用

2.1 支持性功能

2.1.1 同伴支持 孤獨(dú)、抑郁及信息閉塞等因素是造成慢性病人群運(yùn)動康復(fù)依從性缺乏的原因，病人希望有相同疾病的同伴分享特定疾病信息并提供社會心理支持以克服來自疾病所帶來的挑戰(zhàn)[9-10]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的日益普及，基于網(wǎng)絡(luò)的同伴支持運(yùn)動康復(fù)形式豐富多樣，包括微信、視頻、手機(jī)APP等。如一款針對癌癥病人的應(yīng)用程序，添加了同伴支持功能，將癌癥病人添加到Facebook小組，病人不僅能和同伴分享個人康復(fù)運(yùn)動目標(biāo)及其完成情況，彼此還能信息互換交流[11]。研究者分析了該應(yīng)用程序?qū)Π┌Y病人運(yùn)動依從性的影響，結(jié)果顯示，與普通運(yùn)動干預(yù)相比，應(yīng)用程序組每日行走步數(shù)明顯增加，病人的運(yùn)動依從性更高。有研究學(xué)者將同伴支持融入虛擬世界，Burkow等[12]開發(fā)一款A(yù)PP將虛擬團(tuán)體小組納入應(yīng)用程序，虛擬小組成員能陪伴病人做運(yùn)動訓(xùn)練項目，病人通過看到其他小組成員的每日活動狀態(tài)，能緩解因長期訓(xùn)練所造成的孤獨(dú)、無聊等情緒。最終結(jié)果顯示，很多病人不僅完成預(yù)定的運(yùn)動計劃，還超額完成鍛煉任務(wù)。對病人而言同伴的陪同是支持他們繼續(xù)完成訓(xùn)練計劃的重要動力。

2.1.2 醫(yī)療團(tuán)隊支持 慢性病人群由于運(yùn)動鍛煉方法不正確且不能及時調(diào)整錯誤的鍛煉行為，長此以往會使病人運(yùn)動依從性變差。移動醫(yī)療技術(shù)能跨時空為病人提供專業(yè)性的運(yùn)動指導(dǎo)及訓(xùn)練方案從而提高病人的運(yùn)動依從性。范小清等[13]針對慢性心力衰竭病人設(shè)計了康復(fù)運(yùn)動APP，APP中包含運(yùn)動指導(dǎo)和遠(yuǎn)程指導(dǎo)模塊，通過應(yīng)用程序可自動上傳運(yùn)動數(shù)據(jù)到心臟康復(fù)中心，醫(yī)療人員根據(jù)病人運(yùn)動情況調(diào)整運(yùn)動方案并給出專業(yè)性指導(dǎo)。根據(jù)軟件后臺數(shù)據(jù)顯示，有80%的病人能堅持運(yùn)動促進(jìn)康復(fù)。除此之外，研究證明，來自心臟康復(fù)師等醫(yī)療團(tuán)隊的關(guān)注會使病人在運(yùn)動鍛煉中獲得幸福感，從而提高鍛煉依從性[14]。Gao等[15]為帕金森病人開發(fā)了名為“Care-PD”的家庭運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)用程序，APP包含以太極拳、伸展運(yùn)動為主的視頻教學(xué)模塊和自我評估模塊。運(yùn)動鍛煉需要啟動視頻會議，病人打開攝像頭加入后，運(yùn)動訓(xùn)練的整個過程將被監(jiān)督和記錄，病人可以在運(yùn)動訓(xùn)練中隨時與管理員聯(lián)系，視頻會議中有專業(yè)的康復(fù)師為其提供運(yùn)動指導(dǎo)、安全預(yù)防措施培訓(xùn)以及發(fā)生不良事件時的緊急措施。在運(yùn)動訓(xùn)練結(jié)束后，病人表明在整個運(yùn)動過程中都能感到來自醫(yī)療團(tuán)隊的支持與關(guān)注。移動醫(yī)療在促進(jìn)病人運(yùn)動康復(fù)依從性的同時也能為病人帶來良好的康復(fù)體驗，感受到更多的人文關(guān)懷。

2.2 自我監(jiān)測與反饋功能 目前，具有運(yùn)動監(jiān)測與反饋功能的設(shè)備隨著移動醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用迅速發(fā)展。將可穿戴設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)平臺相結(jié)合能達(dá)到病人自我監(jiān)測運(yùn)動數(shù)據(jù)變化并及時接收個性化反饋的目的。一項研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌幸存者堅持康復(fù)運(yùn)動能改善預(yù)后，降低死亡率，為此研究了一種流行的且相對便宜的小型腕帶用于跟蹤病人身體活動[16]。此設(shè)備根據(jù)病人步數(shù)、距離、活動分鐘數(shù)和燃燒的能量量化病人的活動能力并以無線方式將數(shù)據(jù)同步到計算機(jī)，發(fā)送短信為病人提供反饋告知病人需要調(diào)整的運(yùn)動鍛煉內(nèi)容，從而提升運(yùn)動依從性。另外，計步器等可穿戴技術(shù)能實現(xiàn)自我監(jiān)測和實時反饋，已被證明可以增加慢性阻塞性肺疾病病人的運(yùn)動鍛煉。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人佩戴計步器后會收到網(wǎng)站提供的計步反饋數(shù)據(jù)和個體化目標(biāo)步數(shù)，以促進(jìn)病人自我監(jiān)控[17]?？傊?，不切實際的、壓倒性的運(yùn)動目標(biāo)通常會降低病人的依從性，而動態(tài)監(jiān)測的移動設(shè)備能根據(jù)病人自身的身體狀況、運(yùn)動能力反饋給病人適宜的運(yùn)動目標(biāo)，促使依從性提升。

2.3 激勵興趣功能 興趣作為運(yùn)動鍛煉的內(nèi)在動機(jī)，被認(rèn)為是一種持久的激勵[18]，慢性病病人在運(yùn)動治療過程中由于缺乏興趣，往往依從性較差。一些研究學(xué)者研發(fā)了具有游戲功能的移動醫(yī)療設(shè)備，該技術(shù)能激發(fā)病人的興趣，并克服病人在運(yùn)動鍛煉中遇到的傳統(tǒng)挑戰(zhàn)，包括安全問題、無聊、形式單一等。例如，Hochsmann等[19]將一項具有游戲功能的應(yīng)用程序應(yīng)用于改善糖尿病病人運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練中，以敘事、講故事的模式激勵病人長期使用，并對堅持運(yùn)動治療的病人給予獎勵。結(jié)果顯示，智能手機(jī)游戲使糖尿病病人堅持完成70.4%的力量鍛煉和96.5%的步行鍛煉。此外，研究學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，游戲中排行榜、勛章、獎勵等的元素能增加運(yùn)動康復(fù)項目對病人的長久吸引力[20]。構(gòu)建虛擬式的游戲運(yùn)動與傳統(tǒng)的運(yùn)動訓(xùn)練相比在提高步行速度、改善平衡和提供內(nèi)在動力方面能發(fā)揮更多優(yōu)勢。但是，目前這些游戲化設(shè)備的共同缺陷是病人在使用過程中可能會出現(xiàn)疲勞等不良反應(yīng)。

2.4 健康宣教功能 移動醫(yī)療技術(shù)通過構(gòu)建全新的護(hù)理理念跨越時間和地域界限，將疾病知識源源不斷地傳遞給病人，克服病人交通和日程安排的不便。李育紅等[21]利用“康復(fù)助手”應(yīng)用程序針對性地為乳腺癌病人推送運(yùn)動訓(xùn)練相關(guān)知識、教育，包括運(yùn)動注意事項、正確規(guī)范的運(yùn)動鍛煉姿勢等。李威[22]以基于“手機(jī)新媒體”的健康教育模式督促社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病人每日運(yùn)動訓(xùn)練，如廣播操、太極、微信分享步數(shù)等。陳金花等[23]為促進(jìn)腦卒中病人康復(fù)運(yùn)動開設(shè)健康宣教及指導(dǎo)欄目，其宣教內(nèi)容以短視頻、語音、圖片等方式推出。移動醫(yī)療技術(shù)改變了傳統(tǒng)的信息共享和傳播模式，可以為病人提供全面、個性化的運(yùn)動訓(xùn)練宣教，使病人在信息數(shù)據(jù)時代獲得更多的知識、了解運(yùn)動過程注意事項和改善自我管理效能。

3 應(yīng)用優(yōu)勢

3.1 促進(jìn)信息交流，改善護(hù)患關(guān)系 以往由于缺乏交通工具、行動受限等障礙因素限制了醫(yī)療團(tuán)隊和病人間的信息互動[24]。不僅如此，傳統(tǒng)的護(hù)患交流模式依靠護(hù)士口頭宣教、家庭隨訪等，由于交流內(nèi)容有限、千篇一律、個體性不強(qiáng)，造成長期堅持運(yùn)動康復(fù)的慢性病病人比例較低。移動醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用以豐富多樣的信息互換形式，如互聯(lián)網(wǎng)、視頻、微信、語音等為病人提供運(yùn)動指導(dǎo)、監(jiān)督，在病人需要咨詢專家團(tuán)隊時提供溝通途徑。在基于互聯(lián)網(wǎng)提高心力衰竭病人運(yùn)動康復(fù)依從性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[25]，醫(yī)療團(tuán)隊和病人視頻交流不僅能糾正病人錯誤的鍛煉方法，也能緩解以往因護(hù)患溝通不足引發(fā)的關(guān)系緊張，改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

3.2 節(jié)約醫(yī)療資源，緩解人力短缺問題 醫(yī)療人員短缺、醫(yī)療資源配置不合理、大量醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題，是醫(yī)療行業(yè)需要迫切解決的問題。在我國，需要運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的慢性病病人是一個龐大的群體，對其定期進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和家庭隨訪不僅為醫(yī)療工作者帶來工作負(fù)擔(dān)且效果甚微。移動醫(yī)療技術(shù)通過可穿戴設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)監(jiān)測病人運(yùn)動鍛煉，挖掘運(yùn)動數(shù)據(jù)，直觀地通過這些客觀數(shù)據(jù)了解病人運(yùn)動完成情況，不僅能節(jié)省醫(yī)療工作者監(jiān)督病人時間，還能提升病人自主性[26]。特別是當(dāng)今新冠疫情肺炎期間，移動技術(shù)在節(jié)省人力資源方面凸顯了更加獨(dú)特的優(yōu)勢。

3.3 具有成本效益 移動醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用不僅節(jié)省了病人去往診療中心的交通費(fèi)用，也節(jié)省了家庭康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用。據(jù)國外的腦卒中運(yùn)動康復(fù)診療中心報道[27]，試驗組使用虛擬現(xiàn)實(VR)APP康復(fù)訓(xùn)練，對照組通過傳統(tǒng)方式運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)果表明，病人在康復(fù)中心需要支付總費(fèi)用1 490.23美元，而使用VR技術(shù)訓(xùn)練的病人僅花費(fèi)835.61美元，平均節(jié)約654.72美元，不僅如此，對比兩組發(fā)現(xiàn)試驗組成員運(yùn)動依從性更高。因此移動醫(yī)療技術(shù)在病人運(yùn)動康復(fù)依從性干預(yù)中是一種有效且能帶來成本效益的替代模式。

4 局限性與應(yīng)對措施

4.1 存在隱私安全隱患 移動醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步在迎來新機(jī)遇的同時也為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)。隨著大量個人信息及運(yùn)動監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳至移動互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)，病人將面臨隱私暴露的風(fēng)險。因此，如何確保移動醫(yī)療平臺運(yùn)行安全，是目前面臨的重大挑戰(zhàn)[28-29]。今后，需要從以下方面加以解決。第一，移動醫(yī)療研究人員研發(fā)設(shè)備時需要進(jìn)行風(fēng)險評估，以識別系統(tǒng)潛在漏洞，可能是解決此問題的有效途徑[30-31]。其次，我國需要加強(qiáng)相關(guān)法律、法規(guī)制度嚴(yán)厲打擊非法行為，保證病人享有充分民事保障[32]。

4.2 移動醫(yī)療設(shè)備適用人群有限 隨著信息技術(shù)發(fā)展，區(qū)域醫(yī)療信息互聯(lián)互通，使很多慢性病群體享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[33]。但我國慢性病群體主要是老年病人，因此移動醫(yī)療服務(wù)必須基于老年人的具體需求。研究發(fā)現(xiàn)，繁瑣的操作流程、自身相關(guān)知識缺乏是影響慢性病老年群體使用移動醫(yī)療設(shè)備的主要障礙[34]。因此，一方面還需要研究者針對老年群體設(shè)計出易于操作的促進(jìn)康復(fù)鍛煉的移動醫(yī)療設(shè)備。例如，視頻代替文字、語音指令、更大屏幕字體，充分滿足老年病人需求[35]。另一方面，應(yīng)該加大我國老年群體教育知識普及，宣傳、推廣智能設(shè)施使用方法。

4.3 長期可持續(xù)性需進(jìn)一步研究 雖在研究中證明使用移動醫(yī)療設(shè)備能促進(jìn)病人運(yùn)動依從性提高，但現(xiàn)有研究相關(guān)隨訪時間較短，未來可增加隨訪時間進(jìn)一步證實移動醫(yī)療設(shè)備的長期效益。

5 展望

隨著慢性病人群的增長，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求逐漸增加，移動醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)打破傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，為慢性病病人運(yùn)動康復(fù)依從性管理提供良好平臺。其低成本、促進(jìn)交流，及時、高效等優(yōu)勢能提高醫(yī)療資源利用率。但存在研究樣本量小、應(yīng)用人群有限、部分移動設(shè)備的安全性能有待進(jìn)一步優(yōu)化等問題。因此，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展多中心隨機(jī)對照探求應(yīng)用效果，特別在老年群體中研究基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的促進(jìn)運(yùn)動康復(fù)技術(shù)是未來進(jìn)一步需要探討的課題。