宋文鑫， 張雪亮

(中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所， 北京 100700)

李東垣作為“金元四大家”之一，以“脾胃學(xué)說”聞名于世，其代表性著作《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》開創(chuàng)了從“脾胃”論治內(nèi)傷疾病的辨治體系。明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著》[1]中云：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”，漸為后世醫(yī)家所公認(rèn)。筆者在研讀李東垣著作的過程中，發(fā)現(xiàn)其對“脾胃升降”功能的認(rèn)識與當(dāng)今主流中醫(yī)理論多有不同，而其對“脾胃升降”的獨到認(rèn)識，乃是理解其從“脾胃”論治內(nèi)傷疾病學(xué)術(shù)思想的切入點。故筆者基于《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》兩書，對李東垣之“脾胃升降”觀進行探析。

1 胃氣喜升浮論

現(xiàn)行中醫(yī)理論認(rèn)為，胃腑作為六腑之一“以通為用”“以降為順”。正常情況下，脾氣升清，胃氣降濁，脾胃一升一降中焦樞轉(zhuǎn)正常，帶動人體氣機升降正常，脾主升、胃主降的觀點似已深入人心。但筆者在研讀李東垣著作的過程中，發(fā)現(xiàn)其并不這樣認(rèn)為。

1.1 胃氣主升

李東垣認(rèn)為胃氣主升。如《脾胃論》“脾胃虛則九竅不通論”篇曰：“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也?！薄拔笟夂推?，榮氣上升，始生溫?zé)帷盵2]?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》曰：“胃氣、谷氣、元氣，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也?！薄昂螢榍磕藗笟馐且?。何為直？因而升發(fā)胃氣是也[2]19-20”?！秲?nèi)外傷辨惑論·重明木郁則達之之理》曰：“以人身言之，是六腑之氣，生長發(fā)散于胃土之中也。[2]25”

正常狀態(tài)下，胃氣喜升浮，而一旦胃氣不升則為病理狀態(tài)。如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“胃氣既病則下溜。[2]58”《脾胃論·忽肥忽瘦論》曰：“胃虛不能上行，則肺氣無所養(yǎng)，故少氣。[2]59”《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》曰：“蓋胃氣不升，元氣不生，無以滋養(yǎng)心肺，乃不足之證也。[2]6”

因此，在治療上要注重升引胃氣，“引胃氣上騰而復(fù)其本位”[2]45。如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升。[2]11”《內(nèi)外傷辨惑論·四時用藥加減法》曰：“口干嗌干者，加葛根五分，升引胃氣上行以潤之。[2]12”《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺。[2]34”《脾胃論·肺之脾胃虛論》曰：“若喜食，初一二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉(zhuǎn)運升發(fā)也。須薄滋味之食，或美食，助其藥力，益升浮之氣而滋其胃氣也。慎不可淡食以損藥力，而助邪氣之降沉也。可以小役形體，使胃與藥得轉(zhuǎn)運升發(fā)，慎勿大勞役使復(fù)傷。[2]39”

1.2 脾胃統(tǒng)主升浮

李東垣認(rèn)為脾亦主升，并往往將脾與胃并稱，脾胃統(tǒng)主升浮。如《脾胃論·隨時加減用藥法》曰：“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能升發(fā)陽氣。[2]51”《脾胃論·三焦元氣衰旺》曰：“此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也。[2]56”《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣。[2]11”

1.3 脾胃主升浮的理論基礎(chǔ)

李東垣認(rèn)為脾與胃均主升浮，這顯然是從脾胃消化吸收飲食物、轉(zhuǎn)運水谷精微的生理功能角度進行論述的。

《素問·經(jīng)脈別論篇》[3]曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四臟?！薄帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>

這段內(nèi)容闡述了人體消化、吸收、轉(zhuǎn)輸布散水谷精微物質(zhì)的整個過程，被李東垣摘錄于《脾胃論》中，以作為其著論的理論基礎(chǔ)?？梢?，無論是“食氣”還是“飲”，在入胃消化后均需胃氣與脾氣的升浮功能，才能將水谷精微散于它臟，上輸心肺，進而流布濡養(yǎng)全身。若胃氣不具有升浮之功能，則無法將從食物中吸收而來的精微物質(zhì)上散于肝、上歸于心，亦無法將從水液中吸收而來的精微物質(zhì)上輸于脾；若脾氣不具有升浮功能，則無法將從胃中上輸而來的精氣進一步上輸于肺。在《素問·經(jīng)脈別論篇》所描述的整個過程中，脾胃的升浮功能是起始動力源，是保證人體能夠從飲食物中消化、吸收精微物質(zhì)以供養(yǎng)全身、延續(xù)生命活動的核心基礎(chǔ)。李東垣將脾胃輸布水谷之氣上升的這一過程稱為“陰精所奉”“春夏令行”，是充滿生氣的健康長壽狀態(tài)。

1.4 脾胃統(tǒng)主升浮中的“胃主脾從”觀

《脾胃論·卷下》有“大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論”“脾胃虛則九竅不通論”“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論”，三篇中對脾與胃二者在消化吸收功能上的關(guān)系進行了相關(guān)闡述。綜合三篇論述來看，李東垣認(rèn)為脾“本乎地也，有形之土”[2]58“脾為死陰”[2]57“至陰之氣，主靜而不動”[2]57,無法主動運使消化吸收水谷精微的生理功能，而“胃者，陽土也，主動而不息”[2]57“行清氣而上，即地之陽氣也”[2]58，是脾胃消化吸收功能的核心動力源。胃居脾之下，“陽氣在于地下，乃能生化萬物”[2]57，脾“受胃之陽氣”[2]57，方“能熏蒸腐熟五谷”[2]57“上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟”[2]57，所以“脾全借胃土平和，則有所受而生榮”[2]59?！叭粑笟庖惶?，脾無所稟受，則四臟經(jīng)絡(luò)皆病”[2]59。故李東垣指出，《玉機真臟論》：“雖言脾虛，亦胃之不足所致耳。[2]57”顯然在李東垣的認(rèn)識里，脾胃二者之間在行使消化吸收水谷精微的生理功能上，胃居于核心主導(dǎo)地位，而脾“稟命”從屬于胃，由于“脾為死陰”，只有“受胃之陽氣”，方“能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟”，故雖言脾胃統(tǒng)主升浮，實則還是胃氣之升浮居于主導(dǎo)地位，筆者將此總結(jié)為“胃主脾從”觀。

2 從脾胃論治內(nèi)傷疾病的理論基礎(chǔ)

2.1 “胃虛”——內(nèi)傷百病的病理基礎(chǔ)

在《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》中，李東垣總結(jié)認(rèn)為：“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)十五絡(luò)、四肢、皆不得營運之氣，而百病生焉，豈一端能盡之乎”[2]57，這里闡明了“脾胃內(nèi)傷學(xué)說”的核心病理基礎(chǔ)“胃虛”。而正是由于“胃氣升浮”在消化功能上的主導(dǎo)地位，才決定了“胃虛”是內(nèi)傷百病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

李東垣認(rèn)為“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。[2]57”“人之真氣衰旺，皆在飲食入胃，胃和則谷氣上升”[2]19?！吧w胃氣不升，元氣不生”[2]6。元氣是人體最基本、最重要的氣，是人體生命活動的原動力，來源于先天之精氣，受后天水谷精微的滋養(yǎng)，充養(yǎng)全身，推動和調(diào)控各臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動[4]。若胃虛則胃中升浮之氣不足，胃氣不升則脾胃消化吸收功能動力不足，人體無法從飲食物中吸收足夠的水谷精微以滋養(yǎng)元氣，故“胃之一腑病，則十二經(jīng)元氣皆不足也”[2]58。元氣不足，無法維持人體正常的生理活動，因而內(nèi)傷百病由生。

2.2 “升陽補氣法”治內(nèi)傷虛損疾病

基于脾胃之氣喜升浮這一生理狀態(tài)，李東垣開創(chuàng)性地發(fā)明了“升陽補氣”以治脾胃不足之證的方法并曰：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也；又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣得衛(wèi)外而為固也。凡治脾胃之藥，多以升陽補氣名之者此也。[2]14”而這種治法的實質(zhì)便是補益脾胃升浮之氣，以幫助脾胃恢復(fù)其消化吸收飲食物、升發(fā)布散水谷之精微的生理功能。人體能夠從飲食物中正常的吸收、利用水谷精微，則元氣得滋以充養(yǎng)周身內(nèi)外，內(nèi)傷虛損諸病自然得消。因此，“升陽補氣法”不僅能治療脾胃不足之證，更能治療內(nèi)傷元氣虛損諸病，基于此李東垣創(chuàng)立了“脾胃內(nèi)傷學(xué)說”，建構(gòu)了從脾胃論治內(nèi)傷百病的辨治體系。

3 “胃氣喜升”與“胃氣喜降”理論差異探討

在研究醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的過程中，若要明白某醫(yī)家闡述某一理論的實質(zhì)，則先要明白其立論角度。如前所述，李東垣認(rèn)為胃氣與脾氣俱喜升浮而惡沉降，這是站在脾胃消化吸收飲食物的生理功能這一角度來論述的。可以說，李東垣的整個“脾胃內(nèi)傷學(xué)說”，均是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡稱“《內(nèi)經(jīng)》”)所闡發(fā)的脾胃生理功能這一基礎(chǔ)上進行論述的。在消化吸收飲食物、產(chǎn)生布散水谷精微的生理過程中，胃與脾要將水谷精微散于它臟，上輸心肺，進而流布濡養(yǎng)全身，需要胃氣與脾氣的升浮功能，所以胃與脾俱喜升浮，其中尤以胃氣之升浮為關(guān)鍵，在這一基礎(chǔ)上，李東垣創(chuàng)立了“升陽補氣”以調(diào)治脾胃內(nèi)傷疾病的治法。

而“胃喜通降”的觀點則是基于胃為六腑之一的角度來論述的，從張仲景的“陽明三急下”證治，到葉天士的“胃宜降則和”[5]，其立論的生理基礎(chǔ)均是“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”[3]22-23。從胃作為“傳化之府”的角度而言，其“受五臟濁氣”[3]22需要排除代謝產(chǎn)生的廢物，將飲食物經(jīng)消化吸收后產(chǎn)生的糟粕下輸腸道以排出體外，“此不能久留輸瀉者也”，自然以“通降”為順達。

從生理功能的角度來看，一從消化吸收布散水谷精微的角度，認(rèn)為“胃氣喜升浮”；一從傳化輸瀉飲食糟粕的角度，認(rèn)為“胃氣喜通降”。進一步講，從證型、治法的角度來看，一從補益內(nèi)傷虛損角度立論，則虛弱不振之胃氣當(dāng)補當(dāng)升；一從清泄腸胃實積角度立論，則壅滯痞塞之胃氣當(dāng)通當(dāng)降。故李東垣不僅有補中益氣湯、升陽益胃湯等諸方以升益胃氣補虛，亦有枳術(shù)丸、三棱消積丸等諸方以化積導(dǎo)滯通腑。其升補胃氣諸方中，有大黃、玄明粉之加減法以通大便之秘澀；消積導(dǎo)滯的枳術(shù)丸中，亦有荷葉能引胃氣上升，“更以燒飯和藥，與白術(shù)協(xié)力，滋養(yǎng)谷氣而補令胃厚”[2]19。可見李東垣并不偏執(zhí)于一說，而是在深明胃氣升降之理的基礎(chǔ)上，靈活組方用藥，以切合人體氣機升降之常。

可見，“胃氣喜升”與“胃氣喜降”二者出發(fā)點不同，立論角度不同，論述的對象雖“同”而實“異”，因此談不上理論的矛盾。而二者立論角度不同的背后，亦折射出“胃”這一特殊的臟腑在中醫(yī)理論中地位的變化。

作為中醫(yī)理論的源頭之作，《內(nèi)經(jīng)》明言胃為“五臟之本”[3]40“五臟六腑之?！盵3]61，將胃擺在人體五臟六腑中最高的位置，這顯然與《內(nèi)經(jīng)》所言作為六腑之一、配屬于脾臟之胃的地位是不相稱的。造成這一結(jié)果的原因，正是由于《內(nèi)經(jīng)》時代的古人認(rèn)識到胃在消化吸收功能上的核心地位。胃是為人體提供營養(yǎng)物質(zhì)以維持生命活動的核心器官，因而古人在論述臟腑之功能時，必然要將胃單列出來進行重點論述。李東垣正是深刻領(lǐng)悟到《內(nèi)經(jīng)》“重胃”學(xué)術(shù)思想的實質(zhì)，才發(fā)皇古義提出“胃虛”是內(nèi)傷百病之源的“脾胃內(nèi)傷學(xué)說”。

而現(xiàn)今中醫(yī)理論言及脾胃時往往重脾輕胃，是從《內(nèi)經(jīng)》所構(gòu)建并被后世易水學(xué)派發(fā)揚光大的，以五臟為中心的臟腑經(jīng)絡(luò)生理病理結(jié)構(gòu)體系的角度進行論述的。脾為臟而胃為腑，若要維持以五臟為中心體系的合理性，便要將這套體系不相契合的內(nèi)容解構(gòu)重組，因此胃主消化吸收的生理功能逐漸被解構(gòu)重組到脾臟上，脾臟從輔助胃行使消化吸收功能的附屬器官變成了主導(dǎo)消化吸收功能的核心器官，而作為六腑所特有的傳化輸瀉飲食糟粕的生理功能自然仍為胃所有。所以，當(dāng)明·李中梓最終提出“脾為后天之本”[6]的觀點而一錘定音后，脾便徹底成為主導(dǎo)消化吸收功能的核心器官。后世論脾便囊括了胃在消化吸收方面的功能，以脾代指脾胃便成為天經(jīng)地義之事。從此脾氣以升清為健，胃氣以降濁為和，脾升胃降，脾夫胃妻夫唱婦隨，自然再無異議。

4 結(jié)語

當(dāng)人們對一套理論體系習(xí)以為常時，便總會選擇性地忽略與這套理論體系內(nèi)容不相符的東西。由此，當(dāng)以五臟為中心的人體生理病理結(jié)構(gòu)體系深入人心之時，與五臟中心體系不相融洽的《內(nèi)經(jīng)》胃為“五臟之本”“五臟六腑之?！钡挠^點便在今人的論述中被選擇性遺忘了，取而代之的是與五臟中心體系融洽的后世脾為“后天之本”“氣血生化之源”的理論。而當(dāng)李東垣重新發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》的“重胃思想”，提出“胃虛”是內(nèi)傷百病之源時，今人仍舊視而不見。固有成見使今人在研讀李東垣著作時，總會將其所闡發(fā)的“胃氣上升”學(xué)說附會于“脾氣升清”之上，認(rèn)為雖論胃實言脾，乃是“重脾輕胃”。種種曲解，一直埋沒著李東垣闡發(fā)的“胃喜升浮”思想。而若要本著實事求是的精神研究李東垣的“脾胃學(xué)說”，便不能想當(dāng)然地以后世所論“脾為后天之本”“脾升胃降”等觀點來解讀其體系，只有從立論基礎(chǔ)即《內(nèi)經(jīng)》所闡發(fā)的脾胃主消化吸收飲食物的生理功能這一角度入手，才能還原出李東垣學(xué)術(shù)思想的本義,看到所論之“脾胃”乃《內(nèi)經(jīng)》所論之脾胃，與后世所論之“脾胃”大有不同。