柳博文， 王寶劍， 楊克新， 高春雨， 唐廣君， 高景華△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院， 北京 100102)

退行性腰椎疾病屬于中醫(yī)學(xué)慢性筋骨病范疇，是由于人體自然退變，加之勞損、創(chuàng)傷、代謝障礙等因素[1]，造成腰椎正常生理曲度改變，椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)及附屬肌腱、韌帶、肌肉的退行性變化，可出現(xiàn)腰椎椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，產(chǎn)生局部酸脹疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列臨床癥狀體征的疾病[2]，臨床常見(jiàn)的疾病包括腰椎間盤(pán)突出癥、退行性腰椎管狹窄癥、退行性脊柱側(cè)凸癥等。高景華教授為全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家孫樹(shù)椿的學(xué)術(shù)繼承人，在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，部分退行性腰椎疾病患者屬于“肝腎虧虛、虛火上炎”證型，并應(yīng)用清·陳士鐸《辨證錄》中“引火湯”進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨證要點(diǎn)及病機(jī)分析

在治療退行性腰椎疾病的過(guò)程中，部分病人具有“肝腎虧虛、虛火上炎”的證候特點(diǎn)，主癥表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛或麻木，而兼癥可表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、易抽筋、夜尿頻、顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡、失眠煩躁等癥狀。舌脈則為舌質(zhì)暗淡，苔偏干或少苔，脈象沉細(xì)或沉細(xì)數(shù)。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“筋為剛”，即具有堅(jiān)勁剛強(qiáng)的特點(diǎn)，能約束骨骼，“骨為干”，能夠支撐并保護(hù)五臟六腑，骨正筋柔，筋骨調(diào)和。而筋骨與肝腎的關(guān)系密切，《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》曰：“肝者，罷極之本……其充在筋?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”即精氣經(jīng)肝散布到筋，筋才能堅(jiān)強(qiáng)而富有彈性，可見(jiàn)筋依賴(lài)于肝的滋養(yǎng)；《素問(wèn)·痿論篇》曰：“腎主身之骨髓?！蹦I藏精，精生髓，而髓養(yǎng)骨，腎精充足可以促進(jìn)骨生長(zhǎng)、發(fā)育及骨的再生長(zhǎng)[3]。

隨著年齡增長(zhǎng)，人體的肝腎逐漸虧虛，正如《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。丈夫七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”《靈樞·天年》：“五十歲，肝氣始衰?！倍文I虧虛則筋骨失養(yǎng)，腰府失于筋骨的支撐和保護(hù)，或因先天稟賦不足,或因腰部長(zhǎng)期勞作虛損,或因外邪侵入腰府、腰部外傷久積，腰部經(jīng)脈不通則易出現(xiàn)腰痛。而足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)均循下肢及腰而走，且經(jīng)脈“外絡(luò)肢節(jié)”，即經(jīng)氣行脈中散布周身以養(yǎng)筋健骨，肝腎虧虛則下肢因失于經(jīng)氣濡養(yǎng)而有疼痛或麻木。

對(duì)于虛火上炎的病機(jī)，《景岳全書(shū)·火論》中記載到：“虛火之病源有二，蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損, 水不制火也。二曰陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭, 火不歸元也, 此病源之二也。[4]171”陰虛者，真陰虧損，陽(yáng)氣失去依附，不能固守，浮越于上；而陽(yáng)虛者，真陽(yáng)虛衰，不能固秘，致虛陽(yáng)浮越于外或浮越于上，且陽(yáng)虛致溫煦功能失司，虛寒內(nèi)生。本證病人肝腎虧虛、肝腎陰陽(yáng)皆不足，但以筋骨失養(yǎng)為主要臨床表現(xiàn)，而筋骨為肝血、腎精所養(yǎng)，且結(jié)合兼癥、舌脈，故本證以肝腎陰虧為重，此虛火為陰虛所致。肝腎陰虛不能制衡肝腎中的龍雷之火，龍雷之火又有相火之稱(chēng)，“君火以明，相火以位”，相火在肝腎，以潛藏守位為要，唐容川亦言:“腎水充足，則火之藏于水中者，韜光匿影，龍雷不升。[5]”真陰虧虛損耗，使得相火失去依附，不能內(nèi)守浮越于外而成虛火。正如李可在《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯》中云:“水足則火藏于下,溫煦臟腑,統(tǒng)領(lǐng)一身之氣化;水虧于下則火失其制,如水淺不養(yǎng)龍,離位上奔。[6]”肝腎陰虧，筋失濡養(yǎng)則有抽筋；虛火上乘頭面，則可有顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡，擾動(dòng)心神則有失眠煩躁。此外，本證病人以陰虧為重，久病陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣亦有不足，致下焦陽(yáng)虛、失于溫煦則有下肢發(fā)涼，腎陽(yáng)虧虛氣化失司則有夜尿頻。

2 治法及組方思路

肝腎虧虛、虛火上炎，治宜滋補(bǔ)肝腎、引火歸原。引火歸元又名導(dǎo)龍入海，是治療元陽(yáng)浮越、虛火上炎的方法。引火歸元的理論基礎(chǔ)為命門(mén)相火學(xué)說(shuō)，即相火系于命門(mén)，命門(mén)居于兩腎之中，若腎的陰陽(yáng)水火平衡失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽(yáng)浮、失約之火上升，或陽(yáng)虛陰寒內(nèi)生、無(wú)根之火外越的火不歸元病理狀態(tài)[7]。對(duì)于陰虛陽(yáng)浮、失約之火上升的火不歸元，治宜壯水藥為主配合少量的引火歸元藥，如附子、肉桂；而對(duì)于陽(yáng)虛陰寒內(nèi)生、無(wú)根之火外越的火不歸元，張景岳[4]171提出“若以陽(yáng)虛發(fā)熱，則治益宜火，益火之法，只宜溫?zé)幔蠹汕鍥?。治宜溫補(bǔ)血?dú)?，其熱自退，宜理陰煎、右歸飲、理中丸、大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲之類(lèi)主之。此所謂益火之源也，又曰溫能除大熱也?！北咀C屬前者，即陰虛所致火不歸元，再結(jié)合本證病機(jī)特點(diǎn)，組方思路應(yīng)從以下方面入手：一是于滋陰壯水藥中加入少量引火歸元藥，正如清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中云：“當(dāng)用辛熱雜于壯水藥中導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海引火歸原。[8]”二是兼顧陽(yáng)氣不足，本病病機(jī)重在肝腎陰虧，久病陰損及陽(yáng)致肝腎之陽(yáng)亦有虧虛，而陰陽(yáng)互根相互為用，給予溫補(bǔ)腎陽(yáng)如巴戟天可使肝腎陰陽(yáng)平衡，正所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭”，腎臟可發(fā)揮主蟄守位的功能，使龍潛海底，雷寄澤中；三是厚土以斂火，“厚土斂火”最早由尤在涇提出，他認(rèn)為胸中聚集之殘火可因土傷而起。究其原因，脾為后天之本，腎為先天之本，二者相互影響、相互為用，腎陰虧虛，脾陰亦會(huì)不足，故可使用補(bǔ)益脾氣、養(yǎng)脾胃之陰的藥物。結(jié)合以上幾點(diǎn)及本病病機(jī)，高景華主張運(yùn)用陽(yáng)中求陰、敦厚和平[9]的引火湯加減治療。

相較于其他治療引火歸元方劑，《金匱要略》中的腎氣丸針對(duì)陽(yáng)虛火浮之虛火上炎；《景岳全書(shū)》中的鎮(zhèn)陰煎為治療陰傷后復(fù)為寒涼所逼，致寒盛于下、格陽(yáng)于上的病證；《醫(yī)醇賸義》中的潛龍湯適用于陰虛陽(yáng)亢、龍雷之火沖擊胃經(jīng)致迫血妄行之證；而引火湯針對(duì)陰虛火浮之證，滋水之力強(qiáng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)，陽(yáng)中求陰兼顧健脾，更符合本病病機(jī)。

3 方藥分析

引火湯出自清·陳士鐸《辨證錄·卷三》[10]，原方為：熟地3兩，巴戟天1兩，麥冬1兩，茯苓5錢(qián)，五味子2錢(qián)，原為治療少陰腎水虧虛、水火不濟(jì)、虛火上炎之陰蛾癥。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，高景華在原方基礎(chǔ)上加入牛膝、肉桂、附子3味，用量為熟地20 g，巴戟天30 g，麥冬20 g，茯苓10 g，五味子6 g，肉桂3 g，制附片3 g，牛膝15 g。全方熟地黃、巴戟天共為君藥，《藥品化義》云:“熟地可封填骨髓，為圣藥也”[11]，故取其填精補(bǔ)髓、大補(bǔ)少陰腎水之功；巴戟天既益元陽(yáng)，復(fù)填陰水，陳士鐸認(rèn)為“水得火之氣，則水尤易生”[12]，于滋陰藥中加入溫陽(yáng)藥，陽(yáng)中求陰，水火既濟(jì)；熟地黃、巴戟天陰陽(yáng)并補(bǔ)、滋補(bǔ)肝腎之經(jīng)氣，濡養(yǎng)筋骨，既針對(duì)腰痛、下肢疼痛麻木之主癥，又可對(duì)兼癥中下肢發(fā)涼、易抽筋、夜尿頻起效；臣藥為麥門(mén)冬、牛膝，麥門(mén)冬可泄伏肺中之火并滋肺金，同熟地黃可金水相資，有助腎水滋生之功；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，且可導(dǎo)熱下泄、引血下行，二藥既可輔助君藥治療腰痛、下肢疼痛麻木的主癥，又可清虛火、引火歸元，治療兼癥中虛火上炎的顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡、煩躁失眠等癥狀；五味子、肉桂、附子共為佐藥，五味子能收能補(bǔ)，佐熟地、麥門(mén)冬收降伏火、滋補(bǔ)腎陰；肉桂、附子引火歸元，使龍潛海底，雷寄澤中；茯苓既為佐藥又為使藥可健脾補(bǔ)中，與麥門(mén)冬一起補(bǔ)益脾氣、養(yǎng)脾胃之陰，達(dá)到厚土以斂火的目的。方中熟地黃性黏膩滑澤，易阻礙脾胃之氣；茯苓還可補(bǔ)土制水、防壅塞之弊，有佐制之效。此外茯苓淡滲利濕，可引水火共趨于下，有使藥之功。綜上所述，肝腎得以滋補(bǔ)，相火歸于腎宅，水火既濟(jì)，諸癥可平。

此外，臨床還需結(jié)合實(shí)際靈活加減，腰痛甚者加入杜仲10 g、白術(shù)10 g，肢體痛甚者則加入桑枝15 g、雞血藤15 g、蘇木6 g等，疼痛劇烈、瘀象重者則加入蒲黃10 g、五靈脂10 g，下肢麻木較重者加蜈蚣10 g、土鱉蟲(chóng)10 g。

4 典型病案

4.1 腰椎間盤(pán)突出癥

患者侯某，女，70歲，2019年11月15日初診：主訴腰痛及右下肢針刺樣疼痛1個(gè)月，翻身時(shí)加重，下肢發(fā)涼，偶有抽筋，無(wú)間歇性跛行，便秘每3～4天一行，小便正常，納可，顴紅耳鳴，睡眠差，口干欲飲水。體檢示行動(dòng)自如，腰椎前屈受限，腰骶部叩擊痛(-)，雙跟膝腱反射對(duì)稱(chēng)引出，舌質(zhì)暗，苔薄白干，舌下脈絡(luò)粗大，色瘀，脈沉細(xì)。腰椎MRI示L4/5椎間盤(pán)突出伴骨化，壓迫右側(cè)L5神經(jīng)根，椎管相對(duì)狹窄。西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥(L4/5)，中醫(yī)診斷腰痹病，辨證屬肝腎虧虛、虛火上浮證，治以補(bǔ)益肝腎、引火歸元。處方：熟地20 g，巴戟天30 g，麥冬20 g，茯苓10 g，五味子6 g，肉桂3 g，制附片3 g，牛膝15 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，7劑水煎服，早晚飯前分服。

2019年11月22日二診：服上方后癥狀減輕，但以右小腿外側(cè)疼痛為主，舌質(zhì)暗，苔薄黃偏干，舌下脈絡(luò)粗大色瘀，脈沉細(xì)。處方：上方加雞血藤30 g，丹參10 g，繼服14劑，服法同前。

2019年12月13日三診：右下肢疼痛明顯緩解，腰痛好轉(zhuǎn)，便秘改善，服藥物無(wú)不適癥狀，顴紅耳鳴，口干欲飲，睡眠改善，舌質(zhì)暗苔薄白干，舌下脈絡(luò)稍粗大，色略瘀，脈沉細(xì)，L4/5脊旁右側(cè)壓痛(+-)，放射痛(+-)，繼服原方14劑。

按：本案為腰椎間盤(pán)突出癥的患者，患者年過(guò)七旬肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，且長(zhǎng)期勞作腰府虛損發(fā)為腰痛，肝腎經(jīng)氣失于對(duì)下肢的濡養(yǎng)，故有下肢疼痛。肝腎陰虧水不涵木，筋失濡養(yǎng)故有抽筋。久病陰損及陽(yáng)，下焦失于溫煦，故有下肢發(fā)涼。腎中龍火上燔，引動(dòng)肝中雷火，龍雷之火上奔則有顴紅耳鳴、口干欲飲、睡眠差，舌質(zhì)暗，苔薄白干，舌下脈絡(luò)粗大，色瘀，脈沉細(xì)是肝腎陰虛兼有瘀血之象，故診斷為“肝腎虧虛，虛火上炎”證，治以引火湯滋補(bǔ)肝腎，引火歸元，佐以雞血藤、蘇木、五靈脂、蒲黃活血化瘀，通利下肢關(guān)節(jié)，加強(qiáng)治療腰痛、下肢疼痛的作用。二診舌脈瘀象明顯且右小腿仍有疼痛，故加大雞血藤用量，加丹參以增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之力。三診時(shí)癥狀改善明顯，查體仍有腰痛及下肢放射痛間斷發(fā)作，繼服原方以鞏固療效。

4.2 退行性腰椎管狹窄癥

患者高某，男，79歲，于2018年10月9日初診：訴間斷腰痛3年，加重伴雙下肢麻木2個(gè)月，間歇性跛行，最遠(yuǎn)能走500 m，腰部怕冷，雙踝部水腫，便秘，夜尿頻，食欲可，失眠健忘易煩躁，口燥咽干。體檢示腰椎后伸受限，行走緩慢，雙膝腱反射對(duì)稱(chēng)引出，舌質(zhì)暗紅苔薄白邊有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲色瘀，脈沉細(xì)數(shù)。腰椎CT示腰椎后縱韌帶骨化，椎管狹窄，以L(fǎng)3/4、L4/5為主。西醫(yī)診斷腰椎管狹窄癥，中醫(yī)診斷腰痹病，辨證屬肝腎虧虛、虛火上炎證，給予補(bǔ)益肝腎、引火歸元、通經(jīng)活絡(luò)中藥。處方：熟地20 g，巴戟天30 g，麥冬15 g，茯苓20 g，五味子6 g，肉桂3 g，制附子3 g，牛膝15 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，蜈蚣3 g，土鱉蟲(chóng)3 g，14劑水沖服，早晚飯前分服。

2018年11月13日二診：諸癥皆有好轉(zhuǎn)，服藥后腰痛緩解明顯，可行走1000 m，左外踝水腫按之凹陷，服藥后無(wú)不適，舌質(zhì)暗紅，苔白滑，瘀斑變淺，舌下脈絡(luò)迂曲色瘀，脈弦滑。處方：上方加車(chē)前子30 g，繼服14劑。

按：本案為腰椎管狹窄癥患者，患者年近八旬，久病腰痛，腎府空虛，且肝腎同源，下肢失于二者經(jīng)氣的濡養(yǎng)，故有疼痛、不耐久行、麻木無(wú)力；久病陰損及陽(yáng)，腎氣化失司則夜尿頻，腰府失于溫煦，故腰部發(fā)涼，虛火擾動(dòng)心神，故失眠健忘，虛火內(nèi)熾，陰液失潤(rùn)，故有口燥咽干?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔薄白邊有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲色瘀，脈沉細(xì)數(shù)，故病證在里屬虛且有熱，有瘀斑舌下脈絡(luò)迂曲表明有絡(luò)脈不通，診斷為肝腎虧虛、虛火上炎，故治以引火湯補(bǔ)益腎中陰陽(yáng)，引火歸元，并佐活血通絡(luò)藥。調(diào)整麥冬、茯苓的用量，增強(qiáng)健脾利濕之力，加雞血藤、蘇木增強(qiáng)其補(bǔ)腎活血、強(qiáng)利腰膝、療傷止痛之效[13]；久病入絡(luò)，加蜈蚣土鱉蟲(chóng)入絡(luò)，疏通絡(luò)脈，改善其麻木癥狀。二診患者諸癥減輕，仍有左足踝水腫，加以車(chē)前子淡滲利濕。

5 結(jié)語(yǔ)

退行性腰椎疾病“肝腎虧虛、虛火上炎”證的診斷應(yīng)辨明主癥和兼癥，主癥表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛或麻木，兼癥則表現(xiàn)為下肢發(fā)涼易抽筋、夜尿頻、顴紅耳鳴、口燥咽干、頻起口瘡、失眠煩躁等癥狀。舌脈則表現(xiàn)為舌質(zhì)暗淡，苔偏干或少苔，脈象沉細(xì)或沉細(xì)數(shù)。病機(jī)為肝腎陰陽(yáng)皆虧，陰虛為重，相火不能內(nèi)守，浮越于外。高景華以滋補(bǔ)肝腎、引火歸元為主要治法，組方思路包括滋陰壯水的同時(shí)引火歸元，兼顧陽(yáng)氣不足、厚土以斂火。選用清·陳士鐸《辨證錄》中的引火湯加減進(jìn)行治療，可為退行性腰椎疾病的臨床診治提供參考。