謝 奇， 楊秋莉， 王子旭， 王 昊， 趙晶晶， 李 潔， 王睿瓊， 杜 漸△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355；2.中國中醫(yī)科學(xué)院， 北京 100700)

抑郁癥是常見的情緒情感障礙，其核心癥狀表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落、興趣減退等，甚者有自傷、自殺風(fēng)險[1]。據(jù)調(diào)查，在我國抑郁癥的終身患病率為6.9%，年發(fā)病率為3.6%[2]。目前抑郁癥臨床治療多以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物為主，而中醫(yī)治療該病除采用疏肝解郁、健脾補腎等中藥外，還有情志、針刺、音樂等治療方法。本文對于中醫(yī)非藥物治療抑郁癥的相關(guān)研究進展進行梳理，以期對抑郁癥的臨床治療提供參考。

1 抑郁癥的中醫(yī)病因病機

根據(jù)抑郁癥的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇。郁病是指由情志不暢導(dǎo)致的氣機郁滯、臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)出情緒不寧、脅肋脹痛、易怒易哭或咽中異物梗塞等癥狀的一類病證[3]。“郁證”可分為因氣血等瘀滯導(dǎo)致的氣機之郁，及因情志不暢導(dǎo)致的情志之郁[4]。氣機之郁以《素問·六元正紀(jì)大論篇》所述：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，以及明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》論及“六郁者，痰、血、食、氣、濕、熱”為代表[5]。而情志之郁則以張景岳在《景岳全書》提出的“三郁”為代表，即怒郁、思郁、憂郁[6]，其中的“憂郁”以意志減退、情緒低落為主要臨床表現(xiàn)，與抑郁癥臨床核心癥狀較為類似。對于憂思與“郁證”的關(guān)系，巢元方認(rèn)為憂思會引發(fā)氣機郁結(jié)。如《諸病源候論》提出：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。[7]”當(dāng)代學(xué)者也提出抑郁癥中醫(yī)病機的新論點，如郭蓉娟[8]則認(rèn)為郁癥病機是虛氣留滯，元氣虧虛；賈竑曉[9]認(rèn)為肝氣郁滯、脾失升清、腎陽不足等導(dǎo)致的陽氣郁遏是抑郁癥發(fā)生的病機；杜捷[10]等認(rèn)為肝郁氣滯為抑郁癥的核心病機。謝磊[11]等認(rèn)為抑郁癥的重要病機是腎陽不足。

綜上，抑郁癥與肝、脾、心、腎等臟腑關(guān)系密切，其主要病機為因情志內(nèi)傷致氣機不暢，進而肝脾失于疏泄健運，精血虧虛暗耗，元神失養(yǎng)，全身氣血津液運行失常，從而出現(xiàn)情緒低落、思維遲緩等主要癥狀。

2 抑郁癥的中醫(yī)非藥物治療

2.1 情志相勝療法

情志相勝源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“恐勝喜，悲勝怒，喜勝憂，怒勝思，思勝恐”情志關(guān)系的論述，在臨床應(yīng)用時，往往以情志為操作對象，以期調(diào)整某類過極情緒，在干預(yù)抑郁癥中多有應(yīng)用。張秋娥[12]等將146例產(chǎn)后抑郁初產(chǎn)婦隨機分為治療組和對照組，治療組進行家庭-社會支持結(jié)合情志相勝心理干預(yù)，對照組進行常規(guī)護理干預(yù)，結(jié)果表明前者有助于降低抑郁水平。喻桂姣[13]對50例中風(fēng)后抑郁住院患者進行情志護理聯(lián)合針刺治療，結(jié)果顯示可有效改善患者抑郁情況。王慧馨[14]等將47例產(chǎn)后抑郁癥患者采用情志相勝療法，通過確定關(guān)鍵情志問題，針對情志因素分類，制定針對性情志護理措施，結(jié)果證明情志相勝護理可以改善產(chǎn)后抑郁狀態(tài)。邱亞麗[15]將80例腦梗死后抑郁癥患者隨機分為對照組和治療組，分別進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和常規(guī)治療配合情志相勝法，結(jié)果表明情志相勝有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)和抑郁癥狀的改善。曲淼[16]等為患者制定個性化情志相勝治療策略，對于改善抑郁癥患者的精神癥狀療效明確，研究表明中醫(yī)情志護理能有效緩解抑郁癥患者的焦慮抑郁癥狀，提高患者生活質(zhì)量[17，18]。閆少校[19]等將情志相勝療法與暗示療法、角色扮演等結(jié)合，用以改善抑郁等負(fù)性情緒。張浩[20]等認(rèn)為,采用情志相勝療法治療抑郁癥的思路與中醫(yī)“治未病”的理論相一致，最終達(dá)到氣和、神復(fù)、精足的目的。

情志相勝療法在抑郁癥及抑郁情緒干預(yù)中多有應(yīng)用，其療效明確。具體操作時多以改善抑郁狀態(tài)為治療目的，可根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗、患者癥狀及人格體質(zhì)特征等因素制訂方案，既可單獨采用也可配合常規(guī)方案使用。情志相勝療法干預(yù)抑郁癥及抑郁癥相關(guān)疾病的流程及情志激活方式，有待進一步規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 音樂療法

我國傳統(tǒng)文化普遍認(rèn)為，音樂能治療心理及生理疾病。歐陽修在《送楊寘序》中記述了自己早年抑郁致疾后來習(xí)琴治愈，認(rèn)為“欲平其心以養(yǎng)其疾，于琴亦將有得焉”[21]。音樂療法即為在中醫(yī)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，根據(jù)宮、商、角、徵、羽等音調(diào)與臟腑、情志對應(yīng)關(guān)系進行治療的中醫(yī)特色方法，在情志類疾病的干預(yù)中多有應(yīng)用。

肖永娟[22]等將60例腦卒中后抑郁患者隨機分為治療組和對照組，對照組服用氟西汀口服治療，治療組在此基礎(chǔ)上進行電針結(jié)合五行音樂治療，結(jié)果顯示后者可有效緩解患者抑郁癥狀。廖娟[23]等將60例癌癥患者隨機分為對照組和治療組，對照組進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上加入五行音樂治療，結(jié)果表明后者能改善癌癥患者的焦慮抑郁狀態(tài)，并降低治療副作用。張文韜[24]等對140例輕中度抑郁患者分別施以黛力新片口服治療和五音療法，發(fā)現(xiàn)五音治療在降低SAS(self-rating anxiety scale焦慮自評量表)、SDS(self-rating depression scale抑郁自評量表)評分方面優(yōu)于藥物治療，且副作用更小。陳建榮[25]將72名抑郁癥患者分為2組，分別進行音樂治療與常規(guī)藥物治療，結(jié)果表明音樂治療組患者治療后HAMD(hamilton depression rating scale漢密爾頓抑郁量表)及TESS(Treatment Emergent Symptom Scale不良反應(yīng)量表)得分更低。梁綺敏[26]對32例混合型焦慮抑郁癥患者施以《中醫(yī)傳統(tǒng)五行音樂(正調(diào)式)》的角調(diào)治療，發(fā)現(xiàn)角調(diào)治療肝氣郁結(jié)型混合性焦慮抑郁障礙療效明確。黃華[27]對50例混合性焦慮抑郁障礙患者進行中醫(yī)辨證論治后給予中醫(yī)五行音樂進行治療，結(jié)果顯示能顯著改善抑郁狀態(tài)。吳小綢[28]等采用鄧?yán)习硕五\聯(lián)合五行音樂療法對妊娠期糖尿病孕婦的糖脂代謝及心理調(diào)節(jié)療效探究發(fā)現(xiàn)，此方法能夠有效緩解孕婦的焦慮抑郁狀態(tài)。李景莉[29]對63例腦卒中后抑郁伴睡眠障礙患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進行穴位按摩聯(lián)合五行音樂治療，結(jié)果表明患者的中醫(yī)癥狀評分、HAMD得分下降程度大于純藥物治療的患者。

音樂治療目前多用于抑郁相關(guān)疾病的輔助療法，對于輕度、中度抑郁癥療效較為明確，相對于藥物治療副作用小，對于治療師有一定要求，既需醫(yī)學(xué)背景也需掌握樂理知識，但其操作方法規(guī)范化程度有待提高。

2.3 低阻抗意念導(dǎo)入療法

TIP(low resistance thought induction psychotherapy低阻抗意念導(dǎo)入療法)，是將氣功入靜和催眠療法相結(jié)合的一種中醫(yī)心理治療方法，操作時將患者誘導(dǎo)至一種不加抵抗、可接受信息的狀態(tài)，這種狀態(tài)即低阻抗?fàn)顟B(tài)，從而進行憶溯性意念導(dǎo)入[30]。TIP的標(biāo)準(zhǔn)流程有病史收集、誘導(dǎo)放松、憶溯性共情、憶溯性病史分析、憶溯性再成長、行為治療等過程，有研究發(fā)現(xiàn)，TIP療法改善抑郁癥療效高達(dá)78.6%[31]。呂學(xué)玉[32]等將抑郁癥患者分為3組，分別施以TIP、CBT(cognition-behaviour therapy認(rèn)知行為治療)、電針+中藥+TIP治療，結(jié)果顯示TIP療法療效優(yōu)于CBT療法。張妍菀[33]等采取TIP療法治療10例輕、中度抑郁癥，結(jié)果表明TIP療法對焦慮抑郁癥狀療效明確。張錦花[34]等研究發(fā)現(xiàn)，TIP能夠降低抑郁癥患者抑郁焦慮水平，提高血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。趙振海[35]通過運用TIP技術(shù)聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療重度抑郁患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在藥物治療的基礎(chǔ)上，對于重度抑郁發(fā)作，TIP技術(shù)療效優(yōu)于支持性心理療法。張俊香[36]的研究結(jié)果表明，TIP技術(shù)聯(lián)合抗抑郁藥物治療重度抑郁癥發(fā)作臨床療效明確。

TIP療法治療抑郁癥有一定療效，其操作流程較為規(guī)范，但尚缺少多中心、大樣本臨床研究。

2.4 針刺治療

符文彬采用“一針二灸三鞏固”的階梯治療模式，治療抑郁癥有良好的臨床療效[37]，采用此模式治療產(chǎn)后抑郁癥患者后患者抑郁癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)[38]。蔡朝陽[39]將100例腦卒中抑郁癥患者分為2組，分別進行常規(guī)治療和常規(guī)治療聯(lián)合針灸治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合針灸治療對于患者抑郁癥狀的改善更明顯。陳赟[40]等對30例腦卒中后抑郁患者施以心理治療結(jié)合通調(diào)針刺法，結(jié)果表明能有效改善患者的抑郁癥狀。陳愛文[41]對30例卒中后患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上選取百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、太溪等穴位進行針刺，結(jié)果表明較之藥物治療，早期針刺可促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，并有效降低腦卒中后抑郁的發(fā)病率。張麗華等[42]將70例中風(fēng)后抑郁患者分為2組，分別進行藥物治療和調(diào)督通腦針刺治療，結(jié)果顯示后者能改善患者抑郁癥狀，效果與草酸艾司西酞普蘭片相當(dāng)。張雪淳[43]發(fā)現(xiàn)，電針與手針?biāo)年P(guān)穴會對大鼠的抑郁樣行為產(chǎn)生影響，包括體質(zhì)量降低、活動能力下降等。李曉艷[44]等通過對慢性應(yīng)激抑郁大鼠針刺“百會”“印堂”穴位發(fā)現(xiàn)，針刺緩解抑郁癥狀的機制可能是先抑制前額葉皮層小膠質(zhì)細(xì)胞活化，進一步減少促炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素，最終增強髓系細(xì)胞觸發(fā)受體2表達(dá)。趙敏[45]等采用針刺聯(lián)合情感護理觀察產(chǎn)后抑郁患者焦慮抑郁變化情況，結(jié)果表明針刺法可以改善產(chǎn)婦的抑郁狀態(tài)。曲珊珊[46]等將80名重度抑郁癥患者在帕羅西汀藥物治療基礎(chǔ)上實行18次針灸治療，結(jié)果表明針灸可以加速對選擇性五羥色胺再攝取抑制劑的臨床反應(yīng)，并能預(yù)防抑郁癥狀加重。

針灸療法在抑郁相關(guān)疾病治療中多有應(yīng)用，常與藥物等常規(guī)方法聯(lián)合使用，具有多靶點、整體調(diào)節(jié)、無依賴性等優(yōu)勢。

2.5 氣功

氣功作為一種傳統(tǒng)養(yǎng)生保健功法，在抑郁相關(guān)疾病治療中也有應(yīng)用。劉天君在氣功和心理治療的基礎(chǔ)上提出移空技術(shù)，即來訪者在治療師的指導(dǎo)下，將由心理問題引發(fā)的心身癥狀物化，放入來訪者自己想象的承載物中，通過對該意象進行心理操作，達(dá)到消除心理、軀體癥狀的目的，有研究發(fā)現(xiàn)其對抑郁癥療效明確[47]。譚志剛[48]等使用健身氣功八段錦對35名輕度、中度抑郁的大學(xué)生進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)堅持練習(xí)八段錦可以緩解大學(xué)生的抑郁水平，并改善大學(xué)生軀體化障礙等癥狀。楊濤[49]將60例2型糖尿病伴抑郁狀態(tài)患者分為2組，分別進行健身氣功六字訣練習(xí)和常規(guī)藥物治療，結(jié)果表明前者能有效改善患者情緒。邱添瑩[50]在對輕、中度抑郁患者施以抗抑郁藥物的基礎(chǔ)上，組織患者練習(xí)五禽戲并與步行鍛煉組相對照，結(jié)果表明練習(xí)五禽戲能改善患者的情緒等心理癥狀。

氣功作為輔助療法，應(yīng)用于抑郁相關(guān)疾病的治療及康復(fù)中，對于降低抑郁水平，改善患者飲食、睡眠等關(guān)聯(lián)癥狀具有一定效果。

2.6 艾灸療法

石杰[51]將78例抑郁癥患者分為2組分別進行藥物和艾灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸治療可改善患者的神經(jīng)認(rèn)知功能，減輕抑郁焦慮癥狀。梁勝波[52]通過對44名老年腦卒中后肝氣郁結(jié)型抑郁患者在接受常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上，施以艾灸六神穴聯(lián)合心理護理干預(yù)，結(jié)果表明可有效改善患者抑郁狀態(tài)。周蕓[53]將200名老年抑郁癥患者分為2組分別施以西藥治療和艾灸配合穴位貼敷治療，結(jié)果表明艾灸治療老年抑郁癥療效明確。單寧[54]將60例中風(fēng)后抑郁患者隨機分為2組，對照組施以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護理，治療組在此基礎(chǔ)上加以艾灸治療，結(jié)果表明艾灸可改善患者抑郁癥狀。

3 結(jié)語

綜上，中醫(yī)治療抑郁癥的非藥物方法有情志治療、音樂療法、低阻抗意念導(dǎo)入療法及氣功、針刺、艾灸等，情志相勝療法以情緒為操作對象，操作靈活簡便，可根據(jù)患者具體情況制定針對性的治療方案；音樂療法作為一種溫和的治療方式，對于輕度、中度抑郁癥療效較為明確；此外氣功、針刺、艾灸、TIP療法等均是治療抑郁癥的中醫(yī)特色療法。上述中醫(yī)非藥物療法，在治療抑郁癥及抑郁相關(guān)疾病中療效較為明確，并具有副作用較小、患者依從性高等優(yōu)勢，但臨床操作規(guī)范性均有待提高；其中音樂、氣功、TIP等療法，對于臨床醫(yī)師專業(yè)技能要求較高。目前關(guān)于中醫(yī)非藥物方法治療抑郁癥的研究多考察其臨床療效，少見作用機理的探討及大樣本臨床試驗研究，此外相關(guān)療法臨床操作的規(guī)范化也有待進一步研究。