夏新意，張 晶，王一婷，馮全生

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

王孟英作為晚晴時(shí)期的中醫(yī)大家，在溫病學(xué)上造詣?lì)H深，而尤善治療痰病。筆者研究王孟英醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，其所治之痰病多因素體痰濕豐盛，又與各種溫?zé)嶂跋嘟Y(jié)煉液為痰所致。其中既有內(nèi)傷痰邪的發(fā)病特點(diǎn)，又有溫病學(xué)的致病特征，痰邪阻滯氣機(jī)與熱邪傷津耗液的病理變化共存，較之單純溫?zé)嶂虏』蛱敌盀榛贾委熎饋?lái)更為棘手。俞根初有立“夾痰傷寒”之名，筆者姑且將王孟英所治之痰病名為“夾痰溫病”，通過(guò)研究王孟英對(duì)小陷胸湯的靈活運(yùn)用，可窺見(jiàn)其“夾痰溫病”的治療思想。

1 小陷胸湯溯源

小陷胸湯見(jiàn)于《傷寒論》第138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。黃連一兩，半夏半升，栝樓實(shí)大者一枚”[1]，此為外邪內(nèi)陷，與痰相結(jié)于心下形成痰熱膠結(jié)之證。方用黃連清透外來(lái)之邪熱，用瓜蔞滑潤(rùn)寬胸，半夏化痰降濁，苦寒與辛散并用，滌痰清熱的同時(shí)恢復(fù)胸中氣機(jī)升降，立法嚴(yán)謹(jǐn)。后世醫(yī)家亦有靈活應(yīng)用，如《千金翼方》制陷胸湯：小陷胸湯去半夏加大黃、甘遂、甘草，主胸中、心下結(jié)堅(jiān)，食飲不消[2]。此為大小陷胸湯的合方之變法，其病機(jī)較之小陷胸湯證更為嚴(yán)重?！兜は姆ā份d：“治食積，痰壅滯喘急，用瓜蔞仁，黃連半兩，半夏一兩，糊丸梧子大，服五十丸”[3]，劑型上改湯為丸，有緩消痰食之意。孫一奎用小陷胸湯加前胡、青皮與當(dāng)歸龍薈丸合方治療脅痛發(fā)熱之肝膽痰熱證[4]，將小陷胸湯證的病位從肺胃“心下”拓展到肝膽脅肋。葉天士將小陷胸湯作為“苦泄法”的代表方，“再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之”[5]17-18。吳鞠通用小陷胸湯加枳實(shí)治療陽(yáng)明暑溫、水結(jié)在胸證[6]79，亦合以小承氣湯治療三焦陰液將竭、痰熱俱盛證[6]66。俞根初將小陷胸湯與小柴胡湯合為柴胡陷胸湯，治療“少陽(yáng)證具，胸膈痞滿(mǎn)”[7]，有滌胸中垢膩、開(kāi)膈達(dá)膜之功。從后世醫(yī)家的運(yùn)用化裁來(lái)看，無(wú)一不是以痰熱結(jié)胸為落腳點(diǎn)。

2 王孟英對(duì)小陷胸湯的運(yùn)用概述

王孟英將小陷胸湯作為“開(kāi)泄”法的代表方之一，認(rèn)為“凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，必先開(kāi)泄。若苔白，不渴，多挾痰濕。輕者，橘、蔻、菖、薤；重者，枳實(shí)、連、夏，皆可用之。[8]78”筆者統(tǒng)計(jì)王孟英醫(yī)案(包括《王氏醫(yī)案》《王氏醫(yī)案續(xù)編》《王氏醫(yī)案三編》《歸硯錄》《乘桴醫(yī)影》)用小陷胸湯原方及加減方的醫(yī)案共77例，與前賢不同的是，其用藥不再局限于痰熱一端，作為溫病大家尤為注重對(duì)陰液的保護(hù)。大致來(lái)說(shuō)，其化裁小陷胸湯的心法緊扣胸膈痰阻、氣機(jī)不利與津液虧損這三個(gè)主要病機(jī)變化，治法上驅(qū)邪不忘扶正，開(kāi)胸滌痰、斡旋氣機(jī)為先，養(yǎng)陰扶正殿后。王孟英對(duì)于“夾痰溫病”的病機(jī)演變與治則治法均有獨(dú)到見(jiàn)解，可惜其對(duì)此并未有專(zhuān)篇論述，而是散見(jiàn)于醫(yī)案之中。因此總結(jié)其對(duì)小陷胸湯的運(yùn)用方法，對(duì)于“夾痰溫病”辨治大有裨益并詳論如下。

3 王孟英“夾痰溫病”辨治思想

3.1 斡旋氣機(jī)，輕清化痰

王孟英治療“夾痰溫病”時(shí)重視全身氣機(jī)的流通暢達(dá)，認(rèn)為“人身氣貴流行，百病皆由愆滯”[9]429,其中以肺氣流通為關(guān)鍵?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”[10]，說(shuō)明上焦肺氣的宣降正常，可使氣輸布全身，溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)皮毛。如喻嘉言云：“然而身形之中,有營(yíng)氣、有衛(wèi)氣、有宗氣、有臟腑之氣、有經(jīng)絡(luò)之氣,各為區(qū)分。其所以統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無(wú)間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴(lài)胸中大氣為之主持。[11]”在溫病學(xué)中，溫邪首犯肺者最為多見(jiàn)?！稖?zé)嵴摗烽_(kāi)篇即論：“溫邪上受，首先犯肺”[5]15，即溫邪內(nèi)陷或?yàn)樗幩`，與痰濁相結(jié)、痰熱壅盛、阻滯心肺氣機(jī)相關(guān)。留連氣分可見(jiàn)胸痞、喘咳、口渴、苔黃等癥。逆?zhèn)鲃t內(nèi)閉心包，神昏譫語(yǔ)，或昏不知人。當(dāng)痰熱內(nèi)迫營(yíng)血，灼傷陰液，可成痰熱夾陰虛、耗血?jiǎng)友C。若素體又有陰虛、痰熱深入下焦，則損傷肝腎之陰變?yōu)殡y治。因此在痰熱尚在肺胃氣分時(shí)，以清解化痰、通調(diào)氣機(jī)，即可治病于萌芽，事半而功倍。

在當(dāng)痰熱壅結(jié)于肺胃胸膈，上焦氣機(jī)郁滯，王孟英用“輕可去實(shí)”輕清流動(dòng)宣降肺氣佐以清解浮熱。所謂“輕可去實(shí)”，“實(shí)”是實(shí)證之意，并非有形實(shí)邪之意，即上焦肺氣不利所導(dǎo)致的各種“實(shí)證”。如葉天士所論：“肺氣不得舒轉(zhuǎn)，周行氣阻，致身痛、脘悶、不饑。[12]206”“肺氣膹郁，上下不通，舌白消渴，氣結(jié)自胸及腹，澼澼自利不爽，周身肌腠皆痛”[12]216，此時(shí)用清解上焦之品流動(dòng)氣機(jī)，疏轉(zhuǎn)肺氣即可，此為“輕可去實(shí)”之法。且上焦實(shí)證的治療不可過(guò)用“重藥”。王孟英認(rèn)為：“蓋氣貴流通，而邪氣撓之，則周行澀滯，失其清虛靈動(dòng)之機(jī)，反覺(jué)實(shí)矣。惟以劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通。設(shè)投重藥，不但已過(guò)病所，病不能去，而無(wú)病之地，反遭其克乏。[8]138”

考張仲景小陷胸湯的方藥構(gòu)成，不難發(fā)現(xiàn)用藥大致可分為清熱(黃連)和祛痰(瓜蔞、半夏)兩類(lèi)功效，且祛痰的藥物占多數(shù)，表明張仲景在治療外來(lái)無(wú)形之邪與內(nèi)生有形之邪相結(jié)的一類(lèi)疾病的治則，即同時(shí)治療外邪與里邪，且以治療在里之有形實(shí)邪為主。有形實(shí)邪清除則無(wú)形邪熱無(wú)以依附，后稍予清熱即可。王孟英即遵此法提出：“欲清氣道之邪，必先去其邪所根據(jù)附之痰，蓋津液既為邪熱灼爍以成痰，痰即為邪熱之山險(xiǎn)，不妨峻攻其實(shí)而緩行其勢(shì)。[9]278”故在治療痰濁與邪熱結(jié)于上焦時(shí)，以小陷胸湯為基礎(chǔ)，常合溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯及枳實(shí)、竹茹、紫菀、枇杷葉、旋覆花等輕清以肅降肺氣，化痰散結(jié)，達(dá)“輕可去實(shí)”之用，少佐黃芩、連翹、梔子、豆豉、石膏之類(lèi)，大多只用其一二味以清解浮熱，共奏化痰清熱、運(yùn)化樞機(jī)之功。如顧云垞案：“暑濕無(wú)形之氣，平素多痰，邪反得以盤(pán)踞，頗似有形之病，清解不克勝其任，氣血皆受其滋擾，必攻去其痰，使邪無(wú)根據(jù)附而病自去。[9]273”張山雷亦有評(píng)注：“芩連梔豉苦泄清降，一以潛息病機(jī)之焰，一以救濟(jì)藥誤之浮囂……痰涎盤(pán)踞，確有明征，則輕透下劑，俾痰熱氣火，一舉蕩平……下之則病有出路，覆杯成功，不下則灼爍耗津，變換不少。[13]13”

3.2 通降胃腑，尋邪出路

與邪在上焦不同，若痰熱入中焦阻于胃腸，則僅用入上焦之輕劑，不入病所恐難取捷效，須合用苦寒重劑蕩滌胃腸膠固之痰熱。蓋六腑以通為用，“溫?zé)釣殛?yáng)邪，火必克金，故先犯肺?；鹦匝咨希y得下行，若肺氣肅降有權(quán)，移其邪由腑出，正是病之去路”[8]118。因此，王孟英大力批駁溫病見(jiàn)便溏即用補(bǔ)劑之亂象，溫病便溏本為邪有出路，為陽(yáng)明腑氣通降調(diào)順的標(biāo)志。醫(yī)案中便溏誤補(bǔ)而致痰熱逼心營(yíng)、傷陰動(dòng)血之證者俯拾即是。王孟英多中上同治，在通降胃腑時(shí)常用小陷胸湯加降氣祛痰之品，以宣降上焦的同時(shí)合承氣湯攻下痰熱。若痰熱蘊(yùn)伏于胃腸膠結(jié)難解，則須送服礞石滾痰丸以通腑泄熱，滌痰消壅。并指出：“肺胃大腸一氣相通，溫病究三焦以此一臟二腑為最要。肺開(kāi)竅于鼻，吸入主邪，先犯于肺，肺經(jīng)不解則傳于胃，謂之順傳，不但臟病傳腑為順，而自上及中，順流而下，其順也有不待言者，故溫?zé)嵋源蟊悴婚]者為易治，為邪有出路也。[8]135”如此清肅氣道兼蕩腑掃垢，?？蛇_(dá)到如“始解膠痰黑矢多遍”[9]278“翌日黎明果解膠韌痰穢數(shù)升，各恙即減”[9]292的效果。

3.3 重視善后，扶正救陰

3.3.1 肺胃津傷，善用甘寒 溫邪外襲，外來(lái)之溫邪常與痰交相錮結(jié)[14]而成“夾痰溫病”，最易傷肺胃津液。肺為嬌臟，主升降氣機(jī)，外合皮毛，內(nèi)養(yǎng)臟腑。若肺為溫?zé)崴鶄麆t肺失清潤(rùn)，臟腑皆無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)。胃為水谷之海，生化之源，諸邪所歸。如陳平伯云：“肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本。是以風(fēng)溫外薄，肺胃內(nèi)應(yīng)，風(fēng)溫內(nèi)襲，肺胃受病。[15]”張仲景及后世醫(yī)家與運(yùn)用小陷胸湯時(shí)只治療外邪入里化熱、痰熱相結(jié)這一病機(jī)，而并未論述傷耗肺胃津液這一病機(jī)的治法。王孟英作為溫病大家，深知顧護(hù)津液特別是肺胃津液的重要性，其引董廢翁言：“邪入則胃實(shí)矣，胃實(shí)則津液干矣，津液干則死矣。[8]148”并在《濕熱病篇》第十一條注云：“此(指濕熱傷胃液)不獨(dú)為濕熱病說(shuō)法也，風(fēng)寒化熱之后，亦須顧此，況溫?zé)岷?？[8]135”不可不謂發(fā)張仲景之未發(fā)，補(bǔ)充了小陷胸湯證傷津耗液的病機(jī)。

對(duì)于如何判斷痰熱傷津，王孟英多從脈象入手。于弦滑數(shù)等一派痰熱脈象中夾有細(xì)澀軟芤等脈象，即可判斷陰津已傷。此時(shí)形成了既有痰熱，津液亦虧之陰虛痰熱證，如過(guò)用滌痰則恐進(jìn)一步傷津耗液，過(guò)度滋補(bǔ)則恐膠固戀邪，頗為棘手。因此在治療上王孟英立清補(bǔ)之法，分為驅(qū)邪兼扶正、善后養(yǎng)陰兩個(gè)階段。第一階段宗《素問(wèn)·至真要大論篇》“必伏其所主，而先其所因”[16]189之論，驅(qū)邪為主，包括外邪與“藥邪”，解除致病根源，防止痰火進(jìn)一步灼爍津液。常以小陷胸湯加減為方，少佐石斛、蘆根、花粉等養(yǎng)陰之品顧護(hù)陰液，使之化痰清熱而不傷陰，有“增液滌痰”之妙。在這一階段，王孟英善用清邪養(yǎng)陰而不滋膩斂邪之藥，不用麥冬、生地等斂陰之品。第二階段痰火已平，陰津耗傷或有余邪，王孟英曰：“解后余邪為虛，初發(fā)者為實(shí)”[8]133，此時(shí)主用扶正，以甘寒養(yǎng)陰為要，即“陰氣枯竭，甘涼濡潤(rùn)，不厭其多”[9]296之意，用石斛、沙參、玉竹、麥冬、蘆根、花粉、百合、藕汁、雪羹湯(海蜇、荸薺)等甘寒養(yǎng)陰兼具清熱作用的藥物。此外，善用汁液充盈之西瓜、梨、甘蔗等水果，認(rèn)為西瓜“清肺胃，解暑熱，除煩止渴”[9]229，命名為“天生白虎湯”；甘蔗“甘涼清熱，化痰充液”[9]231，為“天生復(fù)脈湯”；梨“甘涼潤(rùn)肺，涼胃清心，化痰已嗽，養(yǎng)陰濡燥”[9]225，為“天生甘露飲”。醫(yī)案中有“用北梨搗汁頻飲……共用梨二百余斤”[9]227“令將蔗、梨等榨汁頻灌不歇”[9]296等用法。如張山雷評(píng)曰：“然藥已中病，勢(shì)已轉(zhuǎn)機(jī)，而仍?xún)?nèi)熱燥爍，豈非泉源素涸，無(wú)以灌輸所致。惟有一路清滋，遍灑甘露楊枝，方能透徹大千世界。[13]27”

3.3.2 肝腎陰傷，巧用滋膩 若素體陰液充足，則溫邪致病不易傳變，即《素問(wèn)·金匱真言論篇》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。[16]7”若素為陰虛之體，溫?zé)嵋蕴禎駷樯诫U(xiǎn)，乘體陰虛，流入厥陰下焦，病變程度較之肺胃津傷更為嚴(yán)重，肝腎陰精受損隨之五臟六腑皆失濡養(yǎng)。肺胃津液耗傷而易復(fù)，肝腎之真陰虧損則難治。王孟英抓住陰液枯竭這一關(guān)鍵，用咸寒育陰、介類(lèi)潛陽(yáng)、滋膩血肉填精充髓，如二至丸及蟲(chóng)草、鱉甲、龜甲、麥冬、天冬、白芍、阿膠、雞子黃、蓯蓉、生地、熟地等。運(yùn)用此法時(shí)多在外邪盡除即熱退痰消之后為善后之法，用藥時(shí)機(jī)最為重要，切莫在尚有余邪時(shí)過(guò)早投以滋膩，以免凝痰助虐，徒滯機(jī)軸。王孟英在醫(yī)案中已有多處強(qiáng)調(diào)，如“第感后，余熱逗留于肺，阻氣機(jī)之肅降，搏津液以為痰，此關(guān)不清，雖予滋填培補(bǔ)之藥，亦焉能飛渡而行其藥耶？先清肺氣以保胃津，俾治節(jié)行而灌溉輸，然后以甘潤(rùn)濃厚之法，補(bǔ)實(shí)真陰，始克有濟(jì)”[9]268等論述比比皆是。

4 結(jié)語(yǔ)

王孟英通過(guò)對(duì)小陷胸湯的演繹，展示了“夾痰溫病”“溫邪入里-與痰相結(jié)-阻滯氣機(jī)-灼爍津液”的病理變化，以祛病邪、運(yùn)樞機(jī)(肺氣升降為關(guān)鍵)、養(yǎng)陰液為核心治法，用藥輕清靈動(dòng)，驅(qū)邪為主，顧護(hù)陰液。從病因來(lái)說(shuō)，王孟英不局限于《傷寒論》中小陷胸湯證的單一病機(jī)，舉一反三，發(fā)現(xiàn)外感溫?zé)帷⑹顭?、濕熱之邪，誤辛溫發(fā)表、誤用溫補(bǔ)等皆可導(dǎo)致“夾痰溫病”，進(jìn)一步拓展了小陷胸湯的應(yīng)用范圍，對(duì)研究溫病中痰證的治療及善后養(yǎng)陰的治法提供了較為清晰的思路。