張佳薪，胡仕敏，權(quán)明桃，劉濱濱，陳 芳，陳雪麗

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium,SSD)是指病人存在譫妄狀態(tài)中的某一個或幾個癥狀，但其癥狀還達不到譫妄的診斷水平[1]，具有發(fā)病率高、起病隱匿、預(yù)后較差的特點。據(jù)正在修訂的國際疾病分類手冊第11版(ICD-11)[2-3]，亞譫妄綜合征屬于意識模糊的分類范疇。有研究表明國外某老年內(nèi)科病房亞譫妄綜合征發(fā)生率約為34.4%[4]，國內(nèi)某重癥監(jiān)護室(ICU)亞譫妄綜合征發(fā)病率為33.5%[5]，亞譫妄綜合征一旦發(fā)生，會造成病人認知功能受損、治愈延遲、機械通氣時間延長、生活質(zhì)量下降、病死率增加、住院時間延長以及醫(yī)療成本增加等不良后果[6-7]。但同時亞譫妄綜合征又是可預(yù)防的，對病人進行亞譫妄綜合征的早期評估是預(yù)防亞譫妄綜合征發(fā)生，減少其向譫妄轉(zhuǎn)歸過程中的重要環(huán)節(jié)之一[8]。隨著國內(nèi)外亞譫妄綜合征的評估工作相繼開展，產(chǎn)生了新的評估方法與預(yù)測模型，對亞譫妄綜合征的診斷及預(yù)防發(fā)揮重要作用。本研究通過對國內(nèi)外亞譫妄綜合征新的評估方法及預(yù)測模型進行文獻綜述，以期為亞譫妄綜合征的評估、預(yù)防與管理提供依據(jù)。

1 亞譫妄綜合征概述

亞譫妄綜合征的概念最早由Levkoff等[9]于1996年提出，是指譫妄和無譫妄的中間產(chǎn)物，存在1個或多個譫妄癥狀，如注意力不集中、思考能力下降、坐立不安、焦慮、易怒、困倦、刺激超敏、噩夢等，2013年Cole等[10]提出了亞譫妄綜合征的分類，以意識錯亂評估量表中出現(xiàn)核心癥狀數(shù)量的多少來定義，分為偶發(fā)型亞譫妄綜合征(incident subsyndromal delirium,incident SSD)和持續(xù)型亞譫妄綜合征(prevalent subsyndromal delirium,prevalent SSD)，出現(xiàn)一個核心癥狀，為偶發(fā)型亞譫妄綜合征；若出現(xiàn)2個核心癥狀，則為持續(xù)型亞譫妄綜合征。隨著亞譫妄綜合征評估工作在普通內(nèi)科病房、老年病房、ICU等科室相繼開展[5]，近年來研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后亞譫妄綜合征在術(shù)后病人中普遍存在[11]，關(guān)節(jié)置換術(shù)后亞譫妄綜合征發(fā)病率高達68%[12]，心臟術(shù)后亞譫妄綜合征發(fā)病率高達34%[13]。因此，Denny等[14]特將術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)生的亞譫妄綜合征定義為術(shù)后亞譫妄綜合征(postsurgery subsyndromal delirium,PSSD)，并指出術(shù)后亞譫妄綜合征與術(shù)后譫妄(postsurgery delirium,POD)是術(shù)后精神障礙同一疾病譜不同嚴重程度的表現(xiàn)，目前認為亞譫妄綜合征和術(shù)后亞譫妄綜合征是由高齡、基礎(chǔ)疾病、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、感染、輸血、藥物鎮(zhèn)靜等多種原因?qū)е碌腫15-17]。

2 評估方法

在較長一段時間內(nèi)國內(nèi)外學者對亞譫妄綜合征的評估工具主要為意識模糊評估法(Confusion Assessment Method,CAM)、ICU意識模糊評估表(Confusion Assessment Method-ICU,CAM-ICU)、譫妄等級評分量表(Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R98)、ICU譫妄篩查量表(The Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)、精神障礙診斷與統(tǒng)計學手冊第五版(DSM-5)等評估量表[18]，其中應(yīng)用較多的為CAM/CAM-ICU，但幾個量表各有優(yōu)勢與不足，例如DRS-R98量表使用時較復(fù)雜，更適合于精神專科醫(yī)護人員對病人進行評估[19]，CAM-ICU是定性二分法評估，無法以分值顯示病人病情嚴重程度的變化[18]。在此背景下，F(xiàn)ranco等[20]綜合了DRS-R98和CAM-ICU量表設(shè)計了亞譫妄綜合征評估的特異性量表改良譫妄診斷量表，胡冬雪等[21]在亞譫妄綜合征評估過程中采取了CAM-ICU和ICDSC量表聯(lián)合應(yīng)用的方式。

2.1 改良譫妄診斷量表 改良譫妄診斷量表(Delirium Diagnostic Tool-provisional, DDT-pro)是由Franco等[20]研制的亞譫妄綜合征組合型診斷量表，由“理解”“警惕”“睡眠-清醒周期”3個維度構(gòu)成，其中“理解”與“警惕”來自于CAM-ICU量表；“睡眠-覺醒周期”取自DRS-R98量表中的一部分，使用觀察性描述進行評分，DDT-pro由0～9分連續(xù)定量評分，每個條目分為嚴重改變到?jīng)]有改變，分別評0～3分。該研究納入了200例60歲以上的老年內(nèi)科病人，評估時間為病人入院后的12～48 h內(nèi)，利用聚類分析譫妄組、亞譫妄組和非亞譫妄組各自的截點值，最終確定了DDT-Pro診斷亞譫妄綜合征的截點值為6～7分，8～9分為無譫妄，<6分為譫妄。與其他簡短工具相比，DDT-Pro連續(xù)測量每個核心癥狀的嚴重程度，有特定的診斷截點，且與DSM-5、DRS-R98精神癥狀診斷的一致性非常高，與DRS-R98的評分呈高度相關(guān)性(r=0.92，P<0.001)，DDT-pro診斷亞譫妄綜合征的敏感性為88.0%，高于DSM-5(64.0%)，特異性為95.3%，也略高于DSM-5(85.3%)，說明DDT-pro較DSM-5、DRS-R98有更好的結(jié)構(gòu)效度優(yōu)勢。此外，研究者對DDT-pro進行了英語和西班牙語兩種版本的驗證，表明該量表具有跨文化的適用性。但該量表只進行了單中心研究，有望通過國際多中心研究檢驗其診斷的普適性。

2.2 聯(lián)合使用ICDSC和CAM-ICU量表 研究顯示，在譫妄評估過程中診斷量表與嚴重程度評估量表的聯(lián)合使用有利于醫(yī)護人員動態(tài)掌握病人病情嚴重程度的變化，這種量表聯(lián)合應(yīng)用評估法目前已在譫妄的評估領(lǐng)域?qū)嵤〉昧溯^好的評估效果[22-23]。胡冬雪等[21]聯(lián)合應(yīng)用ICDSC和CAM-ICU量表對觀察組(98例ICU病人)進行評估，并采取針對性危險因素預(yù)防措施，對照組(98例ICU病人)單用ICDSC量表進行評估并予以對應(yīng)的防護干預(yù)，結(jié)果觀察組亞譫妄綜合征評估準確性更高。CAM-ICU是由Ely等[24]根據(jù)美國精神疾病診斷及分類手冊第4版(DSM-IV)對CAM進行改良而形成，國內(nèi)漢化版的CAM-ICU量表[25]的靈敏度和特異度分別為91.8%～93.4%，87.7%～90.8%，測量者間信度為0.92，說明量表有良好的信效度，且量表簡單便捷，評估內(nèi)容包括“意識狀態(tài)急性改變或波動”“注意缺損”“意識清晰度”和“思維紊亂”四大核心精神癥狀，適用于評估無法語言交流的危重癥病人，能做出譫妄及亞譫妄綜合征的快速評估，但也具有一過性評估，無法顯示病人亞譫妄綜合征病情動態(tài)變化的劣勢[26]。而ICDSC量表與CAM/CAM-ICU量表不同之處是可以對譫妄或亞譫妄綜合征的狀態(tài)和程度進行連續(xù)的記錄, 采用積分評估,且根據(jù)分數(shù)高低直觀地觀察病人具有幾項癥狀，較其他譫妄評估量表具有一定的優(yōu)勢，但ICDSC存在特異度(87%)不理想的問題[27]。而將CAM-ICU和ICDSC聯(lián)合使用既有利于解決CAM-ICU量表二分法無數(shù)值直觀變化的評估問題，也能改善ICDSC量表特異度不高的問題，在評估過程中定性與定量相結(jié)合，評估數(shù)值的變化也能清楚地顯示病人病情的變化。

2.3 智能CAM-ICU量表 CAM-ICU作為我國ICU譫妄的常規(guī)評估工具，近年來在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)存在不方便查找病人意識水平改變情況、評估過程中需要手動計算病人出錯情況等問題[28]。馮雅笛等[29]開發(fā)了智能CAM-ICU譫妄評估系統(tǒng)，是一款安裝于平板電腦上的人機交互程序，在不改變紙質(zhì)版CAM-ICU量表評估方法的前提下，系統(tǒng)自動整合Richmond躁動、鎮(zhèn)靜量表(RASS)、自動計算病人出錯次數(shù)，自動輸出評估結(jié)果，結(jié)果中譫妄診斷的成立需滿足核心特征一和特征二均為陽性，加上特征三陽性或特征四陽性，否則為譫妄陰性，評估過程具有簡便實用易學易會的特點；在量表科學性上，智能化CAM-ICU與紙質(zhì)版CAM-ICU評估譫妄的一致性較高，達到了0.916～0.917；在程序界面設(shè)計上，界面布局和畫面配色更加人性化與直觀化。目前雖尚未在亞譫妄綜合征評估領(lǐng)域應(yīng)用，但亞譫妄綜合征常隱匿于譫妄陰性病人中，滿足四大特征中的1項或者2項即可確診[30]，未來可在智能CAM-ICU評估系統(tǒng)輸出為“譫妄陰性”的基礎(chǔ)上，加以程序深開發(fā)，使之能識別亞譫妄綜合征。

3種評估方法相比較，DDT-pro量表評估法和CAM-ICU、ICDSC量表聯(lián)合評估法都是復(fù)合型量表評估法，在充分了解單一量表各自優(yōu)劣勢的基礎(chǔ)上，進行量表組合，取長補短，達到了“1+1>2”的效果，未來在亞譫妄綜合征評估工作中，可借鑒智能化CAM-ICU系統(tǒng)的便捷化理念，將RASS評分、CAM-ICU、ICDSC等多個量表安裝入醫(yī)院系統(tǒng)，方便量表間相互切換查看和全方位掌握病人亞譫妄綜合征病情狀態(tài)。

3 預(yù)測模型

風險預(yù)測模型的構(gòu)建是以篩查疾病的危險因素為基礎(chǔ)，按照危險系數(shù)高低，利用數(shù)學公式來計算疾病未來發(fā)生概率的一種統(tǒng)計學方法，按照用途可分為診斷性預(yù)測模型和預(yù)后性預(yù)測模型，前者用于輔助疾病診斷，后者用于預(yù)測病人的預(yù)后情況；按照建模采用的統(tǒng)計學方法可分為Cox比例風險模型、Logistic回歸模型、Weibull回歸模型和機器算法風險預(yù)測模型。模型構(gòu)建后為了驗證模型的科學性，一般要對模型進行內(nèi)部驗證和外部驗證。內(nèi)部驗證是指通過ROC曲線下面積、特異度和靈敏度等指標驗證建模數(shù)據(jù)的擬合效果；外部驗證是指在另一批獨立的個體間(測試集數(shù)據(jù))驗證模型的可重復(fù)性[31-33]。在譫妄預(yù)測方面，目前國內(nèi)外利用機器學習、Logistic回歸分析等方法構(gòu)建的風險預(yù)測模型已較成熟，在科學預(yù)測譫妄方面發(fā)揮了一定的作用[34]，但目前亞譫妄綜合征預(yù)測模型的研究尚少[35]，主要包括ICU譫妄預(yù)測模型(PRE-DELIRIC)預(yù)測亞譫妄綜合征的應(yīng)用效果研究[36]，以及成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型的構(gòu)建[37]。

3.1 成人ICU譫妄預(yù)測模型(Prediction of Delirium for Intensive Care,PRE-DELIRIC) PRE-DELIRIC最早由Van den boogaard等[38]于2012年研制，用于預(yù)測ICU成人譫妄的發(fā)生，2018年該模型由Azuma等[36]被應(yīng)用于成人ICU亞譫妄綜合征的預(yù)測及臨床驗證，是ICU亞譫妄綜合征評估領(lǐng)域的首個預(yù)測模型，該研究前瞻性地收集了70例年齡大于20歲的ICU病人資料，從病人入院24 h內(nèi)開始，每天上午10:00～11:00采用ICDSC量表對病人進行為期7 d的亞譫妄綜合征評估，得分為1～3分的病人納入亞譫妄綜合征組，否則為非亞譫妄綜合征組。該模型由10個譫妄的危險因素組成，包括年齡、住院治療、急診入院、昏迷、APACHEⅡ評分、感染、代謝性酸中毒、鎮(zhèn)靜藥物使用、病人24 h嗎啡用量、血尿素氮濃度，模型ROC曲線下面積為0.83，模型預(yù)測臨界值為36分，敏感性為94.3%，特異性為57.1%，說明該模型有較好的敏感性和診斷真實性。

但該模型也存在一些不足之處，首先特異性不夠理想，可能與該研究的工具直接取自譫妄預(yù)測模型用于預(yù)測亞譫妄綜合征，缺乏亞譫妄綜合征危險因素的內(nèi)部驗證有關(guān)，也可能與該研究中亞譫妄綜合征評估頻率較小(僅每日上午1次)，有誤診與漏診的風險有關(guān)。有研究顯示，目前國內(nèi)外常用的亞譫妄綜合征評估頻率為病人入院后24 h內(nèi)開始8 h評估1次，直至病人轉(zhuǎn)科或出院，以最大限度觀察到病人病情的變化，但該研究只對病人進行了入院后7 d內(nèi)的短期亞譫妄綜合征評估[17]，病人7 d后發(fā)生亞譫妄綜合征的情況并未納入研究，在評估上存在一定程度的偏倚；該模型在實際操作中也存在偏倚，例如“病人24 h嗎啡用量”無法在24 h內(nèi)精確收集，故病人入住ICU 24 h內(nèi)發(fā)生的亞譫妄綜合征，該模型無法預(yù)測其風險；且該模型的外部驗證納入樣本量(n=70)較少，局限于單中心的模型驗證，未來應(yīng)進行多中心大樣本研究進一步驗證該模型預(yù)測亞譫妄綜合征的臨床價值。

3.2 成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型 成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型是由李飛等[37]研制，是我國首個亞譫妄綜合征預(yù)測模型。該研究通過單中心大樣本前瞻性隊列研究，選取年齡≥18歲、入住外科ICU>24 h的569例接受心臟手術(shù)的病人，采用CAM-ICU聯(lián)合ICDSC量表評估法在術(shù)后8 h評估1次，將病人分為亞譫妄綜合征組(n=170)和未發(fā)生亞譫妄綜合征組(n=399)，記錄下病人的一般資料和疾病相關(guān)資料。研究過程中首先采用文獻研究法檢索心臟術(shù)后亞譫妄綜合征的相關(guān)危險因素，經(jīng)過2輪專家函詢后將22個專家重要性評分為4分或5分的危險因素作為備選預(yù)測因子，分為術(shù)前因素(年齡、是否有慢性病等)、術(shù)中因素(手術(shù)方式、出血與輸血量等)和術(shù)后因素(機械通氣與鎮(zhèn)靜等)3個維度；將備選的危險因素進行單因素分析，得出有統(tǒng)計學意義的8個危險因素各自的預(yù)測截點值，例如年齡的預(yù)測截點值為“76歲”“APACHEⅡ評分”的截點值為15分；再將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進行二分法賦值并進行二分類Logistic回歸分析，確立了模型的五大危險預(yù)測因子“年齡>76歲(X1)”“急診手術(shù)(X2)”“APACHE Ⅱ評分>15分(X3)”“深低溫停循環(huán)時間>34.2 min(X4)”“外科ICU停留時間>50 h(X5)”和一個保護因素“使用右美托咪定(X6)”，將各預(yù)測因子的回歸系數(shù)代入概率P的公式，最終得到函數(shù)模型LogitP= 1.465X1+2.443X2+3.045X3+1.323X4+1.243X5-1.004X6。

但在模型構(gòu)建方面，該研究僅進行了成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型的構(gòu)建，尚未通過ROC曲線下面積、敏感性與特異性等相關(guān)指標進行模型的內(nèi)部驗證和外部驗證；在模型應(yīng)用方面，部分預(yù)測因子例如“外科ICU停留時間>50 h”無法在病人入住ICU后立即精確預(yù)測，故可能無法準確預(yù)測病人入住心外科ICU 0～50 h內(nèi)發(fā)生亞譫妄綜合征的風險。

2個預(yù)測模型相比較，首先應(yīng)肯定的是，2個模型分別針對不同人群進行了亞譫妄綜合征風險預(yù)測的積極探索，有利于亞譫妄綜合征的預(yù)防。但也存在一些共通的問題，在模型預(yù)測因子的選擇上應(yīng)該更有利于臨床實際操作，部分不便于及時與準確收集數(shù)據(jù)的預(yù)測因子應(yīng)加以改進和更新；模型的驗證方面，二者都有待在國內(nèi)開展本土化的多中心、大樣本研究以驗證模型的科學性。

4 小結(jié)

本研究綜述了目前國內(nèi)外亞譫妄綜合征新的評估方法與預(yù)測模型，DDT-pro作為亞譫妄綜合征專用診斷量表，具有定量評分、特異性與敏感性高的特征，聯(lián)用ICDSC與CAM-ICU量表評估法具有定性與定量相結(jié)合，提高診斷準確性的特征，智能CAM-ICU量表在亞譫妄綜合征評估方面也具有廣闊的應(yīng)用前景；PRE-DELIRIC預(yù)測模型和成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型有各自的適用對象和優(yōu)缺點，未來有望通過模型驗證與優(yōu)化，推動臨床更好地開展亞譫妄綜合征的早期識別及預(yù)測。