李粉娜，林麗霞

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)為各種原因?qū)е路窝茏枇Τ掷m(xù)增加，在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)經(jīng)右心導(dǎo)管測量肺動(dòng)脈平均壓(mPAH)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。近年來，雖隨著靶向治療藥物的發(fā)展與應(yīng)用，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的死亡率仍高達(dá)9%～30%[2-3]，肺動(dòng)脈高壓危象、肺血栓形成和右心衰竭是其最常見的死亡原因。根據(jù)2018年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)妊娠心血管疾病管理指南，肺動(dòng)脈高壓屬于妊娠禁忌證[4]。產(chǎn)后精神障礙(postpartum psychosis disorders,PPD)為產(chǎn)婦在分娩后6周內(nèi)出現(xiàn)分娩相關(guān)的行為和精神障礙，表現(xiàn)為情緒異常高漲或低落、睡眠減少、易怒、狂躁、嚴(yán)重時(shí)有自殺或傷嬰行為[5]。以上臨床特點(diǎn)給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重的精神傷害并加重肺動(dòng)脈高壓病情，可能影響家庭和睦和嬰兒成長。我科于2021年6月收治了1例妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓的孕婦，經(jīng)過多學(xué)科診療和嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，順利行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)下一活嬰，產(chǎn)后病人出現(xiàn)精神障礙，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，病人順利康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，31歲，此次懷孕為自然受孕，末次月經(jīng)為2021年1月5日，預(yù)產(chǎn)期為2021年10月12日，孕1產(chǎn)0。妊娠14+周出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，夜間加重，需要墊高2個(gè)枕頭才能入睡，伴活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。病人輾轉(zhuǎn)于各醫(yī)院求醫(yī)治療，2021年6月25日至我院產(chǎn)科門診就診，入住心臟急危重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)，診斷為妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓；心功能Ⅱ級(NYHA分級)；宮內(nèi)妊娠24+3周單活胎。心臟彩超提示：重度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓為109 mmHg，考慮特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。入室后組織心內(nèi)科、心外科、麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科、體外循環(huán)組多學(xué)科會診，妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓屬于妊娠禁忌，強(qiáng)烈建議其終止妊娠，病人及其家屬要求繼續(xù)妊娠，接受一切不良結(jié)局，反復(fù)溝通無效。治療為西地那非口服和曲前列尼爾持續(xù)皮下泵入聯(lián)合降肺壓，低分子肝素皮下注射預(yù)防性抗凝，低流量吸氧；2021年7月22日再次組織多學(xué)科會診，考慮孕28+周已進(jìn)入圍生期，胎兒可存活，建議終止妊娠，病人知情同意后于當(dāng)天行羊膜腔內(nèi)灌注術(shù)，使用地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟。7月26日由麻醉科、心內(nèi)科、產(chǎn)科、新生兒科、體外循環(huán)組(待命)協(xié)助下，全身麻醉方式下行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一活嬰，阿氏(Apgar)評分為8分(呼吸、肌力各扣1分)，體重為1 215 g，新生兒科醫(yī)生在場對胎兒進(jìn)行搶救，予保溫、氣管插管，轉(zhuǎn)新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。病人術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)回CCU繼續(xù)接受監(jiān)護(hù)，2021年7月31日病人及家屬出于經(jīng)濟(jì)原因考慮要求到心內(nèi)科普通病區(qū)監(jiān)護(hù)，8月8日要求出院。2021年8月13日病人出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、容易發(fā)脾氣、哭泣、睡眠減少、寫遺書等行為，再次入住心內(nèi)科，經(jīng)精神科會診，診斷為產(chǎn)后精神障礙，給予積極心理支持，排解其焦慮抑郁情緒，經(jīng)藥物、心理干預(yù)，病人情緒及行為恢復(fù)穩(wěn)定后，無心悸、氣促，8月17日辦理出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 肺血管重構(gòu)如內(nèi)膜損傷等導(dǎo)致肺血管管腔進(jìn)行性狹窄、閉塞，肺血管阻力升高，進(jìn)而導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加、機(jī)體耗氧增加等，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡[6]。而妊娠時(shí)母體耗氧增加，故發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)的不良后果。妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓，血容量的增加加重了心臟負(fù)擔(dān)，病情危重，隨時(shí)有猝死的可能。該病人臥床休息時(shí)心率波動(dòng)于101～110/min，情緒激動(dòng)時(shí)心率波動(dòng)于130～140/min，末梢循環(huán)血氧飽和度為95%～98%，遵醫(yī)囑給予雙鼻導(dǎo)管低流量吸氧。護(hù)理時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，囑其臥床休息，取左側(cè)臥位，增加胎兒供氧，關(guān)注其末梢循環(huán)血氧飽和度情況，觀察其有無面色發(fā)紺、憋氣、缺氧等情況。密切觀察病人心率情況，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病人的出入量，與醫(yī)生有效溝通，按醫(yī)囑使用利尿劑，減輕心臟負(fù)擔(dān)，警惕右心心力衰竭發(fā)作誘發(fā)猝死。

2.2 靶向藥物護(hù)理 肺動(dòng)脈高壓是一種罕見且威脅生命的疾病，病情進(jìn)展快，通過藥物治療可以延緩其進(jìn)程，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，提高病人的活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量[7]。前列環(huán)素是全球第一個(gè)獲得批準(zhǔn)的肺動(dòng)脈高壓靶向藥物，臨床上常用曲前列尼爾，是一線治療藥物和搶救用物。曲前列尼爾起始劑量為1.25 ng/(kg·min)，前4周每周增加1.25 ng/(kg·min)，4周后每周可增加2.5 ng/(kg·min)[8]。持續(xù)皮下注射是通過皮下注射泵將曲前列尼爾通過輸液延長管和埋置在皮下的針頭注入體內(nèi)的一種給藥方式。西地那非和他達(dá)拉非為口服鳥苷酸環(huán)化酶激活劑，可以改善肺血流動(dòng)力學(xué)。本例病人在治療上使用曲前列尼爾泵皮下注射和口服鳥苷酸環(huán)化酶激活劑聯(lián)合降肺壓。護(hù)理時(shí)，因考慮其為孕婦，埋置針頭選擇的注射部位為右上臂，避開腹部，治療期間密切觀察病人皮下注射部位皮膚有無出現(xiàn)疼痛和紅腫的局部不良反應(yīng)。每次增加曲前列尼爾泵注射速率時(shí)，病人出現(xiàn)頭暈、惡心的不耐受反應(yīng)，減少泵入劑量后可緩解；護(hù)理時(shí)應(yīng)密切關(guān)注病人的血壓情況，保持用藥管路通暢，避免出現(xiàn)反折造成藥物停止輸注，或誤碰微量泵而改變給藥速度，更換儲藥器時(shí)必須反折輸液延長管，儲藥器更換完畢應(yīng)緩慢松開延長管，按制造商要求緩慢松開時(shí)間大于1 min。

2.3 抗凝護(hù)理 妊娠時(shí)因激素和血流動(dòng)力學(xué)的改變，血液處于高凝狀態(tài)，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而肺血栓形成會進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓。本例病人入院后開始每日使用低分子肝素皮下注射預(yù)防性抗凝。護(hù)理時(shí)護(hù)理人員有計(jì)劃安排皮下注射部位，治療期間未出現(xiàn)皮下瘀斑、硬結(jié)的情況；同時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察病人意識、瞳孔，警惕顱內(nèi)出血；觀察病人有無咳血痰或咯血；觀察其二便的顏色，警惕泌尿系統(tǒng)或消化系統(tǒng)出血，每班交接班時(shí)檢查其有無出現(xiàn)皮下瘀斑的情況。責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)并督促其行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。本例病人住院期間未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，未出現(xiàn)肺血栓形成進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓。

2.4 心理護(hù)理 有研究表明，孕婦的心理狀況對妊娠有直接影響。病人情緒的波動(dòng)可影響其血壓和心率，加重疾病進(jìn)展[9]。而妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓病情危重，疾病進(jìn)展決定能夠繼續(xù)妊娠。護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人入室后情緒低落，主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，耐心傾聽，了解到病人的壓力源主要來源：①院外求醫(yī)時(shí)間較長，且病情危重，終止妊娠可能會導(dǎo)致家庭破碎；②病情重隨時(shí)有猝死的風(fēng)險(xiǎn)；③需要入住監(jiān)護(hù)病區(qū)，而監(jiān)護(hù)病房費(fèi)用昂貴，目前曲前列尼爾尚未列入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，家里的經(jīng)濟(jì)收入來源僅有丈夫的工資，經(jīng)濟(jì)壓力巨大。了解病人的憂慮后，護(hù)士對病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，并對病人進(jìn)行心理安慰，緩解其焦慮、低落的情緒。醫(yī)生、護(hù)士與病人家屬進(jìn)行溝通，建議親屬聯(lián)系病人時(shí)避開提及醫(yī)療費(fèi)用，展現(xiàn)積極、樂觀的心態(tài)。引導(dǎo)家屬關(guān)注孕婦的心理感受，對話時(shí)避免過分關(guān)注胎兒情況而忽視對孕婦的關(guān)懷，鼓勵(lì)通過手機(jī)視頻探視的方式加強(qiáng)對病人的社會支持和情感支持。

2.5 產(chǎn)后護(hù)理 妊娠32～34周、分娩期和產(chǎn)后3 d心臟負(fù)擔(dān)加重，最容易出現(xiàn)心力衰竭，是最危險(xiǎn)的時(shí)期[10]。病人分娩時(shí)因病情需要麻醉方式為全身麻醉，而全身麻醉是母體死亡的高危因素之一[11]。分娩期是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，病人在產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉科、體外膜肺氧合團(tuán)隊(duì)、新生兒科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，順利行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)下一活嬰。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病區(qū)，護(hù)理時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征、意識。病人于術(shù)后2 h轉(zhuǎn)清，順利撤下呼吸機(jī)，雙鼻導(dǎo)管低流量給氧。產(chǎn)后子宮收縮復(fù)舊，部分血液回到心臟，儲留在組織間隙的液體也逐漸回到體循環(huán)，造成血容量繼續(xù)增加。產(chǎn)后第2天病人心率波動(dòng)在110～120/min，主訴氣促，護(hù)士立即給予搖高床頭，調(diào)高氧流量4～6 L/min，醫(yī)生使用B超評估容量，加強(qiáng)利尿后氣促癥狀可緩解。護(hù)理時(shí)護(hù)士應(yīng)提高預(yù)判能力，嚴(yán)密監(jiān)測其心率、血壓、呼吸、血氧、24 h出入量情況，早期發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，積極干預(yù)，能有效避免病情惡化。

2.6 精神障礙的護(hù)理 產(chǎn)后精神障礙發(fā)病率高達(dá)為15%～20%，包括產(chǎn)后精神病、產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)后憂郁癥等[12]。尚未有明確的發(fā)病機(jī)制，大多研究表明與生理、心理、社會因素綜合相關(guān)[13]。出院5 d后因情緒、行為不穩(wěn)定病人要求再次入院，入室后出現(xiàn)狂躁行為，對治療、護(hù)理不配合，經(jīng)精神科會診后診斷為產(chǎn)后精神障礙。治療上給予奧氮平、德巴金、勞拉西泮口服，出現(xiàn)狂躁行為時(shí)遵醫(yī)囑使用氟哌啶醇針靜脈注射。護(hù)士與病人溝通后了解到新生兒在NICU，病人有嚴(yán)重的愧疚感；病人家屬對新生兒的關(guān)心多于產(chǎn)婦，心情沮喪。護(hù)士在護(hù)理該病人時(shí)可以著重從中協(xié)調(diào)好病人的家庭關(guān)系，鼓勵(lì)病人丈夫多關(guān)心產(chǎn)婦。有研究表明，丈夫的關(guān)心、愛護(hù)會極大鼓舞產(chǎn)婦調(diào)整好心理狀態(tài)[14]。另外，營造安靜、溫馨的休息環(huán)境有利于產(chǎn)婦保持情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護(hù)士強(qiáng)化對病人疾病相關(guān)知識教育，并了解新生兒在NICU的情況，及時(shí)與產(chǎn)婦共享，緩解其憂慮情緒。另外，病人有寫遺書行為，護(hù)理人員應(yīng)警惕其自傷、自殺行為，禁止其在病區(qū)放置利器，如剪刀、水果刀等，要求24 h留家屬陪護(hù)，若陪護(hù)人員有事離開病區(qū)，需要征得醫(yī)護(hù)人員的同意。經(jīng)過早期、積極的干預(yù)，病人能保持情緒穩(wěn)定，配合治療，最終康復(fù)出院。

2.7 健康教育 本例病人為重度肺動(dòng)脈高壓病人，出院后仍需要攜帶皮下注射泵注射曲前列尼爾，護(hù)士應(yīng)示范注射泵的使用方法，指導(dǎo)病人對藥物不良反應(yīng)的觀察。病人本次懷孕為自然受孕，繼發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓，因病人拒絕行絕孕術(shù)，建議病人出院后應(yīng)嚴(yán)格避孕。此外，護(hù)士應(yīng)建議病人保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)或沮喪，保證良好的作息時(shí)間和充足的睡眠。飲食上，建議優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、清淡、易消化的低鹽、低脂飲食以增加機(jī)體抵抗力。根據(jù)病人自身情況和心臟康復(fù)師的建議，出院后適量鍛煉身體，循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。囑病人定期到心內(nèi)科、精神科隨診。

綜上所述，妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓病人病情危重，此次順利出院，離不開心內(nèi)科、產(chǎn)科、心外科、麻醉科、體外循環(huán)組、精神科成熟的多學(xué)科協(xié)作，其中包括全程心臟?？票O(jiān)護(hù)、全面的生產(chǎn)前評估、圍術(shù)期的胎兒監(jiān)護(hù)及分娩后的新生兒重癥監(jiān)護(hù)，產(chǎn)后對產(chǎn)婦的心理干預(yù)。而護(hù)理工作貫穿在整個(gè)孕期、產(chǎn)褥期管理過程中，是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的重要組成部分。在診療過程中護(hù)理人員需要分階段、有重點(diǎn)地做好病人的病情觀察，還需做好病人的心理護(hù)理，提高預(yù)判能力，避免病情惡化。