王道新 劉 楠 師澤元 楊 鑫 馮椿茜 趙文利

雙心疾病是心血管疾病和心理疾病的簡稱，雙心醫(yī)學是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的學科，從身體、心理、社會的整體上防治心臟心理類疾病的學科體系，最終目標是改善患者心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)的預后，實現(xiàn)患者軀體和心理的康復[1]。心臟疾病和心理疾病這兩種疾病互為因果，互相影響，并可導致患者的病情惡化。抑郁、焦慮和壓力等心理癥狀在心血管疾病患者中普遍存在，患者心臟病發(fā)作后，臨床出現(xiàn)抑郁或重度抑郁的患病率在5%～69.3%之間[2]。近幾年國內(nèi)外學者采取多種護理措施對雙心疾病患者實施干預，暫缺少護理干預進展總結(jié)性的分析。本文從現(xiàn)代護理的角度出發(fā)，就雙心疾病護理干預的研究包括基于正念的干預、運動鍛煉、藥物干預、以瑜伽為主的生活方式、飲食、心理干預等進行簡要敘述，以期為心血管疾病患者的康復提供依據(jù)。

1.雙心疾病概述

雙心疾病是指不僅要關(guān)注心血管是否有實質(zhì)性的病變，同時也要關(guān)注患者是否有焦慮、抑郁等精神心理障礙[3]。心血管疾病發(fā)生時，患者處于精神應激狀態(tài)，會經(jīng)歷恐懼和無助，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒；反之，抑郁、焦慮也是導致患者心血管疾病發(fā)作的重要誘因，長此以往，形成惡性循環(huán)，嚴重時患者可能喪失治療信心，產(chǎn)生自殺傾向。研究表明，急性心肌梗死患者抑郁癥發(fā)病率約為普通人的3倍，其中30%～60%的人出現(xiàn)抑郁癥狀，15%的人出現(xiàn)重度抑郁癥[4]；在慢性冠狀動脈綜合征患者中，與非抑郁患者相比，有抑郁史的患者死亡率增加了至少2倍[5]。因此，關(guān)注心血管疾病患者心理健康問題已刻不容緩。

2.國內(nèi)外雙心疾病護理現(xiàn)狀

國外雙心醫(yī)學的概念是由美國Jefferson教授在1985年首次提出。由于急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)后患者出現(xiàn)較高的抑郁率，美國心臟協(xié)會(American Heart Association)在2014年發(fā)表了一份科學聲明,建議將抑郁納入急性冠狀動脈綜合征患者死亡的危險因素[6]。較多研究者[7]已作出一些努力，如將心理健康與二級預防相結(jié)合，以改善心理健康管理。國外學者使用高強度間歇訓練、合理膳食、冥想訓練等在改善患者心功能的同時調(diào)節(jié)負性情緒[8]，達到心身一體的康復。

國內(nèi)雙心疾病研究起步較晚，1995年胡大一教授開始探索并全力推動雙心醫(yī)學模式，并指出全社會應該重視心血管患者精神心理問題的教育和科普，培養(yǎng)一批既懂心血管疾病又懂心理的臨床雙心醫(yī)生，從疾病整體的角度及早識別心血管疾病合并的精神心理障礙[9]。國內(nèi)的護理研究者通過構(gòu)建綜合的康復模式[10]、同伴支持[10]等實施干預緩解患者的不良情緒[11]；隨著人工智能等大數(shù)據(jù)的發(fā)展，郝瑞霞[12]將現(xiàn)代科技軟件與醫(yī)院設備相結(jié)合，組合成包括身體放松訓練、認知識別等多個模擬互動模塊，和對照組相比，干預組患者焦慮抑郁評分有所改善，護士對智能系統(tǒng)的滿意度也較高。綜上所述，我國護理人員對心血管疾病合并焦慮抑郁的重視也為其發(fā)展奠定了基礎。

3.雙心疾病護理評估工具

3.1 健康問卷-9項 健康問卷-9項[13]由kroenke編制，該問卷調(diào)查患者在2周前經(jīng)歷的感受，臨床上將其作為一種篩選工具來診斷抑郁癥。問卷主要包括心情低落、對事情無興趣等與抑郁障礙相關(guān)的9個問題組成，每個問題的得分范圍為0(完全沒有)、1分(幾天)、2分(超過一半的時間)、3分(幾乎每天)，總分最低0分，最高27分，分數(shù)和抑郁程度成正比。問卷的Cronbach’s α系數(shù)=0.84,內(nèi)部效度=0.77。

3.2 廣泛性焦慮量表 廣泛性焦慮量表[14]由美國Spitzer編制，在臨床實踐和研究中量表常作為篩查焦慮和評估其嚴重性的有效工具。量表共有7個項目，最低0分，最高3分，分數(shù)越高代表焦慮程度越高。量表內(nèi)部一致性良好(Cronbach’s α系數(shù)=0.92,內(nèi)部效度=0.38)。

3.3 心功能康復指標 NT-proBNP[15]是臨床上目前最好的評價心衰的實驗室檢測指標，通過抽血化驗檢查NT-proBNP，檢測方便、快捷、敏感，檢測該指標來幫助篩選是否需要做超聲心電圖檢查。通過研究證明當NT-proBNP值增高時，提示心臟功能不全，并且數(shù)值與心功能的惡化程度成正比。在患者手術(shù)后第一天檢測，并在出院后一個月復查指標。

4.雙心疾病護理干預的研究現(xiàn)狀

臨床試驗表明，以傳統(tǒng)的預防和治療代謝性疾病、改善生活方式等的策略來降低急性冠狀動脈綜合征和心血管疾病發(fā)病率的能力已達極限，這些策略導致了“冠心病差距”，使人們在重視這些因素的同時，忽視了從心理因素來預防與治療心血管疾病的重要性[16]。當心血管風險因素被定義為正常水平時，仍有約50%的患者持續(xù)患有急性冠狀動脈綜合征或急性心肌梗死[17]。目前雙心疾病的預防醫(yī)學干預措施主要集中在以下幾方面：

4.1 基于正念的干預(Mindfulness-based interventions,MBIs) MBIs是一種有意識的、有目的的、非評判性的方式關(guān)注心血管疾病患者當下的體驗,如冥想、瑜伽和太極拳等。MBIs訓練能通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能減輕心血管疾病患者的抑郁和壓力。Scott[18]將培養(yǎng)正念技能納入結(jié)構(gòu)化培訓課程中，如基于正念的減壓、認知療法等，經(jīng)過6個月的干預，心血管疾病患者的焦慮和抑郁顯著降低。Hjskov[19]實施的正念干預內(nèi)容包括身體放松、呼吸訓練、靜坐冥想和行走冥想等多種綜合的訓練活動；同時，護理人員根據(jù)心血管疾病患者情況，定制個性化MBIs方案，包括療程次數(shù)(3～31次/療程)、療程時間(25～180min/次)、頻率(1d～2周)、總持續(xù)時間(1周～1月)等，干預的依從率良好。

4.2 運動鍛煉 多項研究把運動鍛煉發(fā)展成為一項綜合計劃，不僅提供運動方案，還為患者提供教育和社會支持，體現(xiàn)了人文護理的內(nèi)涵，同時降低心血管疾病的發(fā)生風險[20]。護理人員根據(jù)患者情況，制訂個性的運動干預措施。有研究表明，適當增加運動量可以改善內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，增加射血分數(shù)，一項研究[21]將27例穩(wěn)定型缺血性心肌病患者隨機分為中度持續(xù)訓練組(最大預計心率的70%)、高強度間歇訓練組(High intensity interval training,HIIT組)(95%峰值心率)和單純運動對照組，結(jié)果顯示與單純運動對照組相比，HIIT組與持續(xù)訓練組的最大耗氧量(VO2 Max)分別增加了46%和14%(P<0.001)，該研究也指出HIIT較高的VO2 Max與心血管疾病患者的低死亡率相關(guān)，這與Alagiakrishnan研究[22]結(jié)果一致。另外，訓練前護理人員要對患者及家屬做好相應的健康宣教；運動時須有人陪伴，患者出現(xiàn)進行性加重的心絞痛、氣促、喘鳴、眩暈、暈厥先兆、下肢疼痛、發(fā)紺、蒼白或感到疲勞等要及時停止；運動后做好運動筆記，以便護士評估[23]。

4.3 藥物干預 研究表明，患者發(fā)生心血管疾病后的1個月及術(shù)后1周內(nèi)易出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁的情緒，根據(jù)患者不良表現(xiàn)的程度及需求使用藥物治療[24]。心血管疾病以老年患者發(fā)病率居多，常合并多種疾病，同時需要服用多種藥物，給藥方案繁重，藥物之間易發(fā)生相互作用[25]。因此，需要對護士進行安全用藥培訓，護士要對患者做好健康教育，并用通俗的語言向患者解釋幫助其理解和配合等。McMullen[26]成立研討會建立了一套綜合性的藥物管理措施，包括藥物評估工具、以患者為中心的藥物管理計劃和以患者為中心的處方培訓，提高患者對藥物管理認識的宣教等。該措施的效果良好，患者用藥依從性增高，發(fā)生失誤率減少，但是作者也提到這一套體系忽略了同伴支持對藥物管理的作用。

4.4 瑜伽干預 以瑜伽為主的生活方式干預是預防和控制心血管疾病患者發(fā)生焦慮、抑郁情緒的有效療法。瑜伽在印度已被用于治療高血壓和其他慢性疾病，并成為緩解壓力、改善健康狀況和增進幸福感的有效手段。臨床研究表明，瑜伽通過一系列姿勢來增強力量，培養(yǎng)有節(jié)奏的呼吸和冥想，可以改善可逆的心血管疾病風險因素，有益于其一級和二級預防[27]。Sharma[28]成立瑜伽練習小組，干預組患者在常規(guī)護理的基礎上在醫(yī)院瑜伽中心進行有監(jiān)督的瑜伽療法的綜合課程，每周3d，為期12周，結(jié)果顯示左心室射血分數(shù)無統(tǒng)計學差異，但抑郁、焦慮顯著降低，生活質(zhì)量顯著升高。綜上所述，瑜伽雖然在改善心臟功能方面的作用不明顯，但有助于減少患者心肌梗死后的抑郁和焦慮，改善整體生活質(zhì)量，但對瑜伽課程結(jié)束后無監(jiān)管狀態(tài)下患者的長期依從性的追蹤研究較少。

4.5 飲食干預 在飲食方面，控制高血壓的飲食方法可以降低血壓和心血管疾病發(fā)病率，對雙心疾病產(chǎn)生較好的預防與干預效果。心血管疾病患者不同階段的飲食都強調(diào)水果、蔬菜、纖維、魚、堅果，并減少紅肉、甜食和含糖飲料的攝入量，增加鉀、鎂和鈣的攝入量，膳食鈉根據(jù)病情采取適當限制[29]。堅持抗高血壓飲食模式不僅可以降低血壓，也可以降低心血管疾病的發(fā)病率。Filippou[30]的研究發(fā)現(xiàn)控制高血壓的飲食能在4周內(nèi)將血壓降低至少5～10mmHg，減少心臟負擔，這與至少服用一種抗高血壓藥物療效相同。橄欖油能通過改變與心血管疾病相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄反應對心臟康復有益。Riccardi[31]研究中發(fā)現(xiàn)，橄欖油與降低心血管疾病的發(fā)生率相關(guān)，橄欖油每天增加10g，心血管疾病的發(fā)生率就會降低13%。

4.6 心理干預 多數(shù)研究表明不僅要關(guān)注心血管是否有實質(zhì)性的病變，而且要關(guān)注精神心理問題，關(guān)注患者是否有焦慮、抑郁等精神心理障礙。心肌梗死發(fā)作時患者處于一種精神應激狀態(tài)，會經(jīng)歷死亡的恐懼和無助的感覺，隨后這種負面情緒影響會影響患者身體的完整性和喪失治療的信心[32]。因此，患者必須在醫(yī)護的指導下克服對新的心臟事件的恐懼。Ito[33]通過調(diào)節(jié)心血管疾病患者的心理狀態(tài)對患者實施心理干預，鼓勵患者表達自己的感受，有效緩解其負性情緒，推動雙心疾病患者的進一步康復。心理干預可使醫(yī)護人員以自我的心理情感為代入點，了解患者的負性情緒，以換位思考的方式感受患者當前的體驗。

5.小結(jié)

雙心醫(yī)學發(fā)展至今，在改善心血管疾病和降低心理疾病發(fā)病率等方面取得了較好的成效，其干預措施成本較低、患者和醫(yī)護人員的負擔較輕，具有較好的實用價值。本文重點介紹了雙心疾病的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及護理干預措施，受慢性、持續(xù)性的情緒障礙和心身癥狀的困擾，雙心疾病護理干預普及率較低，但在心臟康復中具有較大前景?；颊咦≡浩陂g護理人員是陪伴其時間最長、直接接觸患者第一人，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)患者病情及情緒變化，因此未來研究應將雙心疾病預防與護理學更大程度地結(jié)合，發(fā)揮治未病的作用，從而使其能夠應用到護理實踐中，使患者從中受益。