朱新蕊 孔翎宇 林麗珍 郭培武 朱宗景 丁晨英 張淑云※

衰弱又名虛弱，是一種由于多系統(tǒng)功能漸進(jìn)性減退，導(dǎo)致能量負(fù)平衡、肌肉力量和耐力下降的臨床狀態(tài)[1]?；颊叱：喜⒓∪鉄o力、認(rèn)知減退、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)與免疫損傷，主要表現(xiàn)為不明原因的體重減輕、自我報(bào)告的疲憊、握力差、步行速度下降與活動(dòng)量減少[2，3]。衰弱的出現(xiàn)會(huì)增加患者家庭與社會(huì)的醫(yī)療保健支出，并最終導(dǎo)致不良健康后果，因此明確各類人群衰弱患病率的差異并分析其中原因有利于臨床工作者開展針對(duì)性的防治防控措施。

男性與女性在身體構(gòu)造、生活習(xí)慣以及工作類型等方面存在諸多不同，在一定程度上影響了男性與女性的衰弱患病率。流行病學(xué)研究顯示，男性與女性的衰弱患病率分別為9.2%與15.6%，女性的衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性[4]。因此，臨床工作者應(yīng)對(duì)不同性別的衰弱患者所采取的防治措施進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，這就需要明確導(dǎo)致男性與女性衰弱患病率差異的相關(guān)因素。近年來已有諸多學(xué)者從生物學(xué)、社會(huì)學(xué)和行為學(xué)層面研究性別及相關(guān)因素對(duì)人體衰弱發(fā)生發(fā)展所產(chǎn)生的影響[5～11]，本文對(duì)此進(jìn)行總結(jié)并做如下闡述。

1.生物學(xué)層面

1.1 炎癥 炎癥通過人體免疫功能下降等病理生理學(xué)機(jī)制誘發(fā)衰弱，長(zhǎng)期以來被認(rèn)定為衰弱的重要誘因。其中，炎癥因子的表達(dá)水平異常是衰弱發(fā)生的直接或間接影響因素[12]，也是導(dǎo)致衰弱患病率存在性別差異的主要原因。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種急性期反應(yīng)蛋白，反映機(jī)體感染或損傷的嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，血液中CRP濃度增加與女性衰弱風(fēng)險(xiǎn)上升呈顯著正相關(guān)，在預(yù)測(cè)女性發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)方面更具優(yōu)勢(shì)[5,6]。近年來有學(xué)者在哺乳類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，雌性動(dòng)物血液中的IL-6、IL-9和IFN-γ水平與衰弱指數(shù)評(píng)分呈正相關(guān)，而雄性動(dòng)物僅有IL-12p40水平與衰弱指數(shù)評(píng)分存在關(guān)聯(lián)[13]。因此，整體來看炎癥與女性衰弱的聯(lián)系比男性更密切，部分炎癥因子水平可成為判斷女性衰弱程度的參考，為臨床工作者提前開展干預(yù)工作提供依據(jù)，以避免患者衰弱程度進(jìn)一步惡化。

1.2 激素 激素在機(jī)體的代謝、發(fā)育等方面起重要的調(diào)節(jié)作用，分泌異常時(shí)影響機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)并誘發(fā)衰弱。下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇水平，參與控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。女性應(yīng)對(duì)壓力刺激時(shí)HPA會(huì)發(fā)生過度激活，皮質(zhì)醇水平升高幅度較男性更顯著[14]。HPA過度激活所引發(fā)的皮質(zhì)醇水平增高導(dǎo)致突觸可塑性破壞，樹突萎縮及神經(jīng)元功能受損等神經(jīng)系統(tǒng)病變，最終增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此女性面對(duì)壓力時(shí)，HPA過度激活所產(chǎn)生的負(fù)面影響會(huì)使其更易罹患衰弱。

生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸(GH/IGF-1 axis)作為人體的合成代謝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，與衰弱的發(fā)生發(fā)展同樣聯(lián)系密切。當(dāng)生長(zhǎng)激素(growth hormone,GH)和胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor,IGF-1)的水平出現(xiàn)年齡依賴性下降時(shí)，肌肉質(zhì)量和力量的損失會(huì)增加人體衰弱風(fēng)險(xiǎn)。Roelfsema等[16]調(diào)查130名健康成人的胰島素樣生長(zhǎng)因子及生長(zhǎng)激素分泌量時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡50歲以上的受試者的生長(zhǎng)激素分泌量基本相同，但女性的胰島素樣生長(zhǎng)因子分泌量遠(yuǎn)低于男性。Burman等[17]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，對(duì)成年性生長(zhǎng)激素缺乏癥患者應(yīng)用重組生長(zhǎng)激素治療時(shí)，男性的治療反應(yīng)明顯高于女性，即男性胰島素樣生長(zhǎng)因子濃度的增加程度比女性更高。上述研究證明，在生長(zhǎng)激素分泌量相同的情況下男性較女性分泌更多胰島素樣生長(zhǎng)因子，且男性對(duì)生長(zhǎng)激素更加敏感。因此胰島素樣生長(zhǎng)因子的分泌量與生長(zhǎng)激素的敏感性存在性別差異，男性可從胰島素樣生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)激素中獲得更多保護(hù)，從而延緩衰弱的發(fā)生發(fā)展。

性激素會(huì)對(duì)肌肉功能及骨密度產(chǎn)生影響，其分泌水平下降也是衰弱產(chǎn)生的重要誘因。由于男性與女性機(jī)體內(nèi)性激素的下降趨勢(shì)不同，使不同性別間衰弱的出現(xiàn)存在差異。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素濃度急劇下降，會(huì)伴隨骨密度與肌肉力量的迅速缺失，相較而言，雄激素水平呈平穩(wěn)下降趨勢(shì)，大部分男性不會(huì)經(jīng)歷與雄性激素濃度急劇下降相關(guān)的效應(yīng)，因此不會(huì)出現(xiàn)骨密度與肌肉力量的急劇下降[18]。因此男性骨質(zhì)與肌肉力量均可以長(zhǎng)時(shí)間保持良好狀態(tài)，跌倒和骨折的概率都遠(yuǎn)低于女性，不易因外傷而罹患衰弱。綜上所述，皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素及性激素的分泌水平、敏感度以及下降速度的差異可能會(huì)導(dǎo)致衰弱的性別差異，因此定期檢查激素水平對(duì)預(yù)防女性衰弱有重要價(jià)值。

1.3 肥胖 肥胖作為一種慢性代謝性疾病會(huì)誘發(fā)糖尿病、心腦血管病變等其他問題。腹型肥胖作為肥胖的特殊類型，主要表現(xiàn)為脂肪囤積于軀干腹部而四肢纖細(xì)，與過度氧化應(yīng)激、慢性炎癥以及由炎癥誘導(dǎo)的代謝綜合征密切相關(guān)。腹型肥胖會(huì)增加老年人罹患衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，Hubbard等[7]發(fā)現(xiàn)，在體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)相同的情況下，正常人群衰弱患病率僅為5.8%，而腹型肥胖人群衰弱患病率為8.4%。西方成人腹型肥胖流行率的研究[19]及我國(guó)關(guān)于腹型肥胖患病率的調(diào)查研究[20]均證實(shí)腹型肥胖患病率存在性別差異，西方女性患病率比男性高7%，我國(guó)女性患病率比男性高2.7%，女性腹型肥胖的患病率整體高于男性，因此腹型肥胖可能是女性更容易發(fā)生衰弱的因素之一，關(guān)注女性飲食習(xí)慣并對(duì)膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整、降低腹型肥胖患病率對(duì)預(yù)防衰弱發(fā)生有參考價(jià)值。

1.4 慢性病與殘疾 慢性病會(huì)引起人體主要器官的進(jìn)行性功能損傷，增加人體完成各項(xiàng)任務(wù)的難度，進(jìn)而影響日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)，因此也被視作衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究表明，女性關(guān)節(jié)炎、高血壓、認(rèn)知障礙及抑郁癥等患病率均高于男性，這些非致命性疾病使女性長(zhǎng)期受病痛困擾并引發(fā)衰弱[21,22]。此外，慢性病的病情惡化可進(jìn)一步誘導(dǎo)殘疾的發(fā)生進(jìn)而增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)。Whitson等[23]采用測(cè)試及自我報(bào)告的方法對(duì)比男性與女性的殘疾特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性的殘疾概率比男性高83%，同時(shí)證明患有關(guān)節(jié)炎、聽力障礙、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、中風(fēng)和結(jié)節(jié)的女性比存在相同疾病的男性更易發(fā)生殘疾并因ADL下降而罹患衰弱。

1.5 生理狀況及生殖負(fù)擔(dān) 生理狀況是指人體各個(gè)器官的功能狀況，以及各項(xiàng)生理活動(dòng)的運(yùn)行狀況。生理狀況在性別間存在差異，男性在肌肉力量、骨密度及心肺功能上存在優(yōu)勢(shì)[18]?？傮w來看，男性的身體機(jī)能與所能承擔(dān)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷均高于女性，使得男性的健康水平遠(yuǎn)高于衰弱閾值，而女性因身體機(jī)能較差則容易下降到衰弱閾值水平。此外，成年后男女性在生殖負(fù)擔(dān)方面也存在顯著差異，懷孕和哺育后代的過程消耗母體的能量與營(yíng)養(yǎng)，女性的生育成本高于男性。諸多研究表明，多次妊娠、流產(chǎn)和死產(chǎn)等不僅會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)引起代謝變化(如胰島素抵抗、炎性反應(yīng)、產(chǎn)后肥胖)和妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅女性健康[24,25]，生理狀況及生殖負(fù)擔(dān)存在的性別差異使女性衰弱的初始水平不僅高于男性，衰弱發(fā)展的速度也快于男性[26]。因此相較于男性，女性成年后更需定期接受衰弱檢測(cè)，臨床工作者還需對(duì)老年女性給予額外重視，及時(shí)判斷其是否發(fā)生衰弱以避免衰弱程度惡化。

2.行為學(xué)層面

2.1 行為習(xí)慣 男性與女性在風(fēng)險(xiǎn)行為、睡眠、飲食等方面存在的差異影響衰弱的患病率。男性更頻繁地進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)行為，如吸煙、飲酒和駕駛，這使其罹患惡性疾病和發(fā)生意外事故死亡的概率上升。相比之下，女性從事高風(fēng)險(xiǎn)行為的可能性較小，典型的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避行為使女性的壽命得到延長(zhǎng)[22,27]，但壽命的延長(zhǎng)也相對(duì)提高了女性受各類疾病影響的概率。如前文所述，慢性病與殘疾會(huì)增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，這意味著風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避行為在延長(zhǎng)女性壽命的同時(shí)間接增加了其罹患衰弱的概率，而男性因更容易進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)行為最終導(dǎo)致壽命縮短而降低了衰弱發(fā)生的可能性。因此，男女性應(yīng)在盡量避免高風(fēng)險(xiǎn)行為的同時(shí)定期進(jìn)行健康檢查，降低各類疾病發(fā)生概率，進(jìn)而降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)。

睡眠障礙導(dǎo)致睡眠量的異常變化，對(duì)精神和體力的恢復(fù)產(chǎn)生影響。睡眠障礙會(huì)引發(fā)皮質(zhì)醇分泌增加、生長(zhǎng)激素與胰島素樣生長(zhǎng)因子分泌降低及慢性炎癥等，這些變化均在衰弱中發(fā)揮重要作用[28]。Moreno-Tamayo等[8]研究發(fā)現(xiàn)失眠和女性衰弱之間的關(guān)聯(lián)在社會(huì)人口學(xué)和健康特征的未調(diào)整和調(diào)整模型中都非常顯著，而在男性中失眠在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與衰弱沒有關(guān)聯(lián)，這表明女性更易受失眠影響而導(dǎo)致衰弱。另一項(xiàng)研究[5]也發(fā)現(xiàn)，女性失眠(睡眠時(shí)間不足6小時(shí))會(huì)增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過長(zhǎng)(多于9小時(shí))是男性衰弱的危險(xiǎn)因素。因此，失眠、睡眠時(shí)間不足與睡眠時(shí)間過長(zhǎng)分別是女性與男性罹患衰弱的危險(xiǎn)因素，臨床工作者應(yīng)對(duì)女性入睡困難、失眠情況等情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，男性也應(yīng)保證合理睡眠時(shí)間，倡導(dǎo)健康睡眠。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)飲食對(duì)衰弱影響存在性別差異。Shibasak等[9]分析了日本老年人衰弱與飲食之間的性別差異，研究發(fā)現(xiàn)肉類攝入較少的男性容易出現(xiàn)衰弱癥狀，而魚類、肉類、蔬菜攝入較少的女性容易出現(xiàn)衰弱癥狀，這表明女性與衰弱相關(guān)的食品種類較男性多。最近一項(xiàng)研究[29]同樣發(fā)現(xiàn)，女性血液中營(yíng)養(yǎng)不良生物標(biāo)志物與ADL、工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activities of daily living,IADL)以及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表的得分存在顯著關(guān)聯(lián)且明顯強(qiáng)于男性，這也表明女性身體狀況更容易受營(yíng)養(yǎng)攝入的影響，對(duì)食品種類的需求更為復(fù)雜。

2.2 自身健康評(píng)價(jià) 自身健康評(píng)價(jià)是個(gè)體根據(jù)自我認(rèn)識(shí)對(duì)當(dāng)前健康狀況做出的總結(jié)。目前臨床評(píng)估使用的衰弱評(píng)估量表傾向于主觀反饋，由于女性存在較差的生理狀況及較高的患病率，且對(duì)于感知身體的細(xì)微變化以及不適感更敏銳，因此在進(jìn)行自身健康評(píng)價(jià)時(shí)更容易呈消極態(tài)度并給出負(fù)面結(jié)果[21]。相對(duì)而言，男性較少進(jìn)行自身健康評(píng)價(jià)，對(duì)健康狀況的關(guān)注度相對(duì)較低。Zhu等[30]在對(duì)比男性和女性的臨床檢查結(jié)果和自身健康評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性通常會(huì)忽視泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)問題，這表明男性會(huì)忽視并漏報(bào)健康問題。兩性對(duì)自身狀況的關(guān)注度及感知不適癥狀的敏感度存在差異在一定程度上影響了自身健康評(píng)價(jià)，女性對(duì)自身健康的高度關(guān)注會(huì)使她們反饋更多的健康問題，導(dǎo)致女性衰弱得分與衰弱患病率相對(duì)增高，更容易被確診為衰弱。

3.社會(huì)學(xué)層面

3.1 性別角色 性別角色是指因性別差異帶來的不同的心理特點(diǎn)或行為模式，使男性與女性在日常生活中扮演不同的角色并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。鑒于文化和社會(huì)壓力，男性的精力往往集中于有償工作，而女性則需兼顧有償工作與家庭任務(wù)，這使女性總的工作量明顯多于男性。繁重的工作負(fù)擔(dān)與大量的精力消耗導(dǎo)致諸如身心健康問題、婚姻壓力、職業(yè)危機(jī)等不利后果，進(jìn)而增加罹患衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[31]。在衰弱人群社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的橫截面研究[32]中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，約20%的患者在衰弱確診后會(huì)繼續(xù)承擔(dān)照顧家庭成員的角色，男女性占比分別為15.3%和22.7%，這表明女性即使罹患衰弱也將繼續(xù)面臨家庭負(fù)擔(dān)。雖然當(dāng)前研究尚未證實(shí)衰弱女性持續(xù)承擔(dān)家庭負(fù)擔(dān)是否會(huì)導(dǎo)致衰弱程度上升，但整體來看女性衰弱與更容易受到家庭有關(guān)壓力密切相關(guān)，應(yīng)注意其心理健康情況并進(jìn)行定期疏導(dǎo)。

3.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持是來自個(gè)人以外的各種支持的總稱，其實(shí)質(zhì)是人與人之間的親密關(guān)系，需要個(gè)體擁有良好的社會(huì)關(guān)系，失去社會(huì)支持則意味著社會(huì)孤立。一般認(rèn)為，女性的社交范圍較男性廣闊，因此更容易獲得社會(huì)支持。McLaughlin等[33]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)老年女性擁有更廣泛的社交圈，并且老年女性對(duì)社交滿意度得分高于老年男性，因此更容易獲得社會(huì)支持。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性會(huì)因社會(huì)孤立而發(fā)生衰弱，但女性因缺少社會(huì)支持而產(chǎn)生衰弱的關(guān)聯(lián)并不顯著[10]，這表明社會(huì)支持對(duì)男性衰弱風(fēng)險(xiǎn)的影響較女性更為明顯。

此外，婚姻關(guān)系作為最重要的社會(huì)關(guān)系之一，會(huì)對(duì)社會(huì)支持程度產(chǎn)生影響并間接誘發(fā)衰弱。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)喪偶、離婚、分居是老年男性衰弱的危險(xiǎn)因素，而喪偶的老年女性比已婚的老年女性發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更低[5,11]，這表明婚姻關(guān)系破裂對(duì)男性的負(fù)面影響多于女性。這可能是因?yàn)槟行园雅渑甲鳛樗麄儷@得社會(huì)支持的主要來源，在生活起居上更依賴配偶，女性則從孩子和朋友那里獲得更多支持。但國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[34]發(fā)現(xiàn)婚姻關(guān)系破裂(未婚、分居、離異)是老年男性與女性衰弱的共同相關(guān)因素。因此，雖然大多數(shù)研究認(rèn)為缺乏社會(huì)支持對(duì)男性衰弱風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面影響更大，但不可忽略的是獨(dú)居是誘導(dǎo)男女性衰弱的共同危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予獨(dú)居者充分的社會(huì)支持以降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)。

4.總結(jié)

綜上所述，性別及相關(guān)因素會(huì)影響衰弱的發(fā)生發(fā)展，女性更易受多種因素影響使其衰弱概率高于男性。炎癥、激素水平、腹型肥胖、慢性病與殘疾、生理狀況與生殖負(fù)擔(dān)、不良的飲食、睡眠習(xí)慣以及性別角色等因素均更易增加女性發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)；而男性的衰弱則易受高風(fēng)險(xiǎn)行為、自身健康評(píng)價(jià)及社會(huì)支持因素的影響。

基于上述影響因素，臨床工作者為避免衰弱的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)對(duì)女性采取以下措施：①定期進(jìn)行健康檢查，抑制炎癥反應(yīng)，關(guān)注各項(xiàng)激素水平；②通過體育鍛煉強(qiáng)化肌骨功能，減少腹型肥胖的發(fā)生，同時(shí)改善女性生理狀況與能量?jī)?chǔ)備，提高衰弱閾值；③對(duì)女性是否患有肌肉減少癥、肥胖、關(guān)節(jié)炎、抑郁癥等慢性病進(jìn)行定期篩查，結(jié)合社會(huì)宣講對(duì)慢性病的預(yù)防措施進(jìn)行科普。④調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，維持營(yíng)養(yǎng)均衡；⑤注重女性心理疏導(dǎo)，并在必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)以緩解睡眠障礙，提高女性睡眠質(zhì)量。對(duì)男性應(yīng)采取以下措施：①強(qiáng)化日常行為安全意識(shí)，對(duì)各類行為的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)以及不良后果進(jìn)行警示；②培養(yǎng)健康管理意識(shí)，普及各類疾病出現(xiàn)早期的相應(yīng)癥狀；③對(duì)喪偶、離異的男性提供足夠的社會(huì)支持。