顏立春，張曉芹，蒲海旭，俞 纖，羅良初，張銀華

我國已經步入人口老齡化社會，如何養(yǎng)老成為社會熱點。由于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老不能及時為老年人提供醫(yī)療服務和健康指導，配置專業(yè)護理人員的養(yǎng)老機構是養(yǎng)老的更好選擇。但是，入住養(yǎng)老機構的老年人在享受醫(yī)療服務的同時也面臨著安全隱患。相關研究表明，養(yǎng)老機構中的老年人跌倒率為10%～25%，跌倒可能導致骨折、撕裂傷、內臟器官損傷、顱內出血等不良后果[1]。養(yǎng)老機構有因老年人跌倒受到訴訟的案例[2]，所以通常將身體約束當成防止老年人跌倒的保護措施[3]。身體約束目前還沒有統(tǒng)一的定義，認可度較高的是“使用任何物理措施或機械裝置、材料或工具附加在或臨近于病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己的身體”[4]。但是，養(yǎng)老機構中近一半的跌倒發(fā)生在身體約束的老年人身上[5]，甚至比未約束時受到的傷害更嚴重[6]。此外，老年人的步態(tài)、生理狀態(tài)和機體平衡也在約束后日漸惡化[7-8]。長期身體約束還會導致焦慮、壓瘡、肺炎、關節(jié)攣縮、慢性便秘等并發(fā)癥，產生無自主權和無尊嚴等心理感受[9-10]。因此，本研究主要論述身體約束和跌倒的關系，為養(yǎng)老機構的護理人員正確使用身體約束提供理論指導。

1 高跌倒風險的老年人會增加身體約束的使用

高跌倒風險的老年人容易受到身體約束。老年人隨著年齡增長身體機能在日漸衰退，步態(tài)出現(xiàn)僵硬和不協(xié)調[11]，以及姿勢控制、身體定向反射、肌肉力量和張力、踏步高度都呈現(xiàn)不同程度的功能下降，讓他們在意外絆倒或滑倒后難以保持平衡，從而發(fā)生跌倒[11]。跌倒不單是老年人活動功能減弱導致的，而是多因素共同作用的結果。目前已經明確了導致老年人發(fā)生跌倒的多種危險因素，例如步態(tài)和平衡障礙、視覺障礙、暈厥和心律失常、多種藥物治療、足部疾病和不良環(huán)境[12]。在諸多文獻中發(fā)現(xiàn)，年齡大、定向障礙、認知障礙、身體虛弱、行走能力低、護理依賴性較強也是跌倒的危險因素[10,13-31]。相關研究發(fā)現(xiàn)，跌倒風險較大的老年人容易受到身體約束，例如病情重、插入導管多、心理社會能力表現(xiàn)差、跌倒發(fā)生次數(shù)多、精神活性藥物依賴性強等特征的老年人進行身體約束可能性較大[32-35]。

傳統(tǒng)觀念經驗性地將身體約束作為保護高跌倒風險老年人安全的首選，通過固定老年人的肢體來控制老年人的行為，卻忽視了此類老年人發(fā)生跌倒的根本原因來自自身的身體機能和環(huán)境的高跌倒風險因素，身體約束的使用沒有改變發(fā)生跌倒的根本原因，所以老年人跌倒發(fā)生依舊不會減少，甚至發(fā)生后老年人損傷更加嚴重。故在進行必要身體約束的同時需要結合改善老年人的高跌倒風險的措施來防止老年人發(fā)生跌倒。

2 使用身體約束會增加跌倒的發(fā)生

國外數(shù)據調查顯示，養(yǎng)老機構老年人身體約束率達25%～85%[14-15]，有30%～60%的老年人在機構中會發(fā)生跌倒，跌倒的人中有10%會面臨嚴重的跌倒并發(fā)癥[16-23]。養(yǎng)老機構中使用身體約束的目的是希望通過固定肢體來保障老年人的安全，防止其跌倒。相關研究指出，固定肢體會減少肌肉的力量、關節(jié)靈活性和血管舒縮穩(wěn)定性直接影響老年人安全行走的能力[24-29]，反而導致跌倒的發(fā)生。Tinetti等[34]在12所養(yǎng)老機構中進行了為期1年的觀察研究，在控制了可能引起老年人受傷的其他因素后發(fā)現(xiàn)，身體約束老年人比未受約束的老年人跌倒和受傷概率更大。最后，Tinetti等[34]用Logical回歸確定了身體約束和跌倒存在正相關，這一觀點在Hamers等[35]的研究中同樣得到證實。Castle等[36]收集了2004年—2005年美國養(yǎng)老機構身體約束老年人的縱向樣本，對身體約束與身體健康關系進行觀察，研究發(fā)現(xiàn)，增加身體約束，老年人跌倒率增加了3.5%，壓瘡發(fā)生率增加了1.4%，肌肉攣縮發(fā)生率提高了1.9%。

身體約束在一定程度上可以保護老年人的安全，減輕護理人員的工作負擔，但是濫用身體約束嚴重危害老年人身心健康。應對不同身體情況的老年人需制定個性化身體約束的護理方案，密切觀察約束老年人的肌肉力量、關節(jié)靈活性和血管舒縮穩(wěn)定性等直接影響安全行走的能力是否發(fā)生變化，長期身體約束的老年人在身體約束時也應對這些能力進行康復訓練。

2.1 認知障礙會增加身體約束，從而增加跌倒發(fā)生 在中國，60歲以上老年人老年性癡呆患病率為5%～8%，80歲以上可達到20%甚至更高[37]。老年性癡呆是一種常見的認知障礙疾病,是以腦萎縮、變性為主的腦部廣泛性退行性病變,表現(xiàn)為進行性記憶、認知、功能障礙[38]。為了保護癡呆老年人的安全，防止走失，經常對其實施身體約束[39]。Luo等[40]在美國公立養(yǎng)老機構中調查發(fā)現(xiàn)患有老年性癡呆的老年人身體約束率比其他老年人高4.08%，同時高軀干約束率會造成跌倒和骨折的高發(fā)生率。Hamers等[35]在荷蘭的3所養(yǎng)老機構中調查發(fā)現(xiàn)，認知障礙老年人身體約束率達49%，其中90%持續(xù)身體約束超過3個月，持續(xù)身體約束的老年人的生活活動能力受損嚴重、心理社會表現(xiàn)能力差、跌倒風險高、依賴他人護理。尤其當認知障礙的可活動的老年人受到身體約束時，發(fā)生跌倒和跌倒復發(fā)風險概率也會升高[41]。因為認知障礙的老年人在活動時不會使用呼叫鈴或請求護理人員幫助行走或移動，經常在沒有幫助的情況下嘗試進行活動而導致跌倒意外[41]。

認知障礙的老年人由于失去生活自理能力，護理人員認為增加身體約束使認知障礙老年人的行為被控制，可以幫助老年人減少意外事件的發(fā)生。但是并非通過單一條件去評估老年人是否需要使用身體約束，身體約束的使用有待系統(tǒng)化評價工具的出現(xiàn)進行科學評估。

2.2 失能會增加身體約束從而增加跌倒發(fā)生 統(tǒng)計數(shù)據顯示，我國2016年失能老年人達4 063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%[42]，預計這一數(shù)值將在2030年增至6 168萬人，2050年將增至9 750萬人[43]。失能老年人通常是指因疾病或衰老而喪失日常生活自理能力的老年人[44]。失能老年人的生理機能和對自身活動能力認知水平都較差，不能完全自理生活，且對跌倒危害性認識不足，自我保護意識淡薄，經常做冒險行為，從而導致跌倒[45]。養(yǎng)老機構為了防止失能老年人跌倒，會使用身體約束進行保護。在國內1所養(yǎng)老機構對生活活動能力評分≤40分、年齡≥65歲、失能時間≥90 d的失能老年人進行多元化干預減少身體約束率的研究發(fā)現(xiàn)，由于約束工具的頻繁使用,老年人出現(xiàn)壓瘡的概率增加，骨質疏松的癥狀更加嚴重[46]，腿部肌肉力量也明顯降低，他們因此更容易發(fā)生跌倒。這些由不適當?shù)纳眢w約束帶來的影響與養(yǎng)老機構醫(yī)療護理工作的初衷相違背[47]。

失能老年人意識清晰，能夠表達自己的需求，但由于生活自理能力缺陷對護理人員有極大的護理依賴，他們渴望得到他人的幫助和關愛，對他們實施身體約束后依從性很強，但是長期處于身體約束之下容易導致失能程度加重而使跌倒發(fā)生。所以，盡量減少失能老年人的身體約束以提升生活質量的同時，護理人員需針對性地滿足不同失能老年人的護理需求，最大限度地給予失能老年人人文關懷，適當?shù)刂笇Ю夏耆诉M行力所能及的生活自理活動。

3 身體約束減少跌倒的方法

3.1 減少身體約束會減少跌倒的發(fā)生 Kramer等[48]在巴爾的摩的1所養(yǎng)老機構中實施一項減少身體約束的計劃。在實施計劃的3個月后發(fā)現(xiàn)，減少身體約束，跌倒率下降了近一半。在加利福尼亞州、密歇根州、紐約州和北卡羅來納州的16所不同類型的養(yǎng)老機構，對護理人員開展了一項為期2年的身體約束教育干預，干預期間859名老年人身體約束使用率從41%下降到4%，研究結果發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)生中度及重度損傷由干預前7.5%降低到干預后4.4%[49]。在1所擁有816張床位的學術護理機構進行了3年的研究，結果表明老年人身體約束率從39%下降到4%，與未接受身體約束的老年人相比，兩組發(fā)生跌倒或受傷的概率相差不大[50]。兩組結果相差不大的原因可能是因為老年人減少身體約束卻沒有改變其跌倒危險因素，所以減少身體約束的老年人需要和未受身體約束的老年人面臨相同的跌倒風險。

目前，身體約束的使用沒有得到規(guī)范的原因，其一是因為沒有具體可行的針對養(yǎng)老機構老年人的身體約束使用指南，其二是因為養(yǎng)老機構護理人員教育水平參差不齊，護理人員在繁忙的護理工作、保護老年人安全的理念以及身體約束知識儲備不足的三重驅動下，身體約束的使用難以得到很好的控制。目前，減少身體約束的研究主要集中在干預養(yǎng)老機構護理人員的教育，使其把握使用身體約束的時機，盡可能減少身體約束使用的時間以及采取身體約束的替代措施。

3.2 解除身體約束會減少跌倒的發(fā)生 有研究報告顯示，老年人在夜間發(fā)生跌倒的概率為16.0%～37.5%[51-52]。為了防止老年人在夜間發(fā)生此類事件，會對老年人實施身體約束，但是有相關研究表明，解除身體約束對老年人跌倒沒有影響。Capezuti等[53]在夜間(22：00到次日06：00)對老年人進行觀察，在解除夜間身體約束6個月發(fā)現(xiàn)，發(fā)生跌倒及跌倒相關傷害未增加。新居富士美[54]在1所養(yǎng)老機構對115名老年人解除身體約束后發(fā)現(xiàn)，無論老年人有無認知障礙，解除身體約束后跌倒及墜床事件都減少，與Capezuti等[55]的觀點一致。Ejaz等[56]在7所養(yǎng)老機構中進行為期兩年半的解除老年人身體約束的研究，結果發(fā)現(xiàn)解除身體約束后的老年人嚴重跌倒率減少，但是跌倒所致輕傷的事件由于解除跌倒而增加，研究者分析其原因是因為老年人跌倒風險和身體約束并無關聯(lián)，使用身體約束老年人和未使用身體約束的老年人承擔著一樣的跌倒風險。

在大部分研究者都提出解除身體約束會減少老年人發(fā)生跌倒時，Ejaz等[56]進一步提出解除身體約束會減少跌倒重傷的發(fā)生。分析解除身體約束后出現(xiàn)兩種觀點的差異可知，前者未將跌倒損傷程度進行分類，所以總體上，解除身體約束會減少跌倒的發(fā)生。因此，解除身體約束的適用人群值得關注，針對意識障礙較為嚴重，病情較嚴重的老年人進行適宜的身體約束，其他老年人解除身體約束使其獲得尊嚴和自由的權利更為合適。

3.3 使用替代身體約束的干預措施會減少跌倒的發(fā)生 為了減少身體約束，國外研究者提出替代身體約束的干預措施。例如：給予止痛藥和鎮(zhèn)靜藥物[57-59]；延長家庭成員、護理人員與老年人的共處時間[58,60-61]；維持良好的護患關系[58]；多學科團隊在護理中的共同參與和共同負責[60]；促進睡眠；治療性分心策略，如看電視、玩游戲、鍛煉、聽音樂、看雜志、握鉛筆等。部分替代身體約束的干預措施已經通過研究證明其有效性。Gillespie等[62]的研究發(fā)現(xiàn)，通過團體運動或是太極進行鍛煉，跌倒的人數(shù)減少了15%～29%。在一項Meta分析中，鍛煉身體后減少了61%的跌倒導致的骨折，減少了43%的跌倒導致的醫(yī)療護理需求[63]。Tideiksaar等[64]檢測床上報警器有效性的病例對照研究中的結果顯示，在增加床上報警器后跌倒率降低20%～60%，但Shorr等[65]的研究結果顯示增加床上報警器卻對跌倒率沒有影響。由于安裝床上報警器的成本太大，沒有足夠的文獻對其研究，其有效性具有爭議，未來還需要進一步檢驗其是否有效。

4 小結

美國、德國和澳大利亞等國家制定相關法律條例來規(guī)范身體約束的使用。美國在1987年頒布《養(yǎng)老院改革法案》后，美國養(yǎng)老機構的身體約束率從1991年的35.0%降至2010年的3.3%。相對于國外制定法律條例嚴格控制身體約束的使用，我國身體約束在立法方面相對欠缺。未來政府部門要加強對身體約束的關注和重視，建立和完善身體約束的法律法規(guī)。養(yǎng)老機構也應制定明確的身體約束定義及相關身體約束知識的書面臨床指南，同時培訓護理人員掌握身體約束方面的知識，正確評估老年人的跌倒環(huán)境風險，為老年人制訂個性化護理方案，減少身體約束的使用，優(yōu)先采取替代身體約束的干預措施，提升老年人的長期照護服務質量。同時，研究者需要花費更多時間和精力測試替代身體約束干預措施的有效性，實現(xiàn)最大限度減少身體約束。