周蓉，陳政，劉盧平

三峽大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院/宜昌市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 宜昌 443000

失眠又稱為睡眠障礙，通常是指由各種不同原因（心理壓力、社會與經(jīng)濟壓力、疾病痛苦等）誘發(fā)機體的睡眠與覺醒發(fā)生失常的疾病，主要表現(xiàn)為睡眠不足和睡眠質(zhì)量下降［1］。失眠癥的危害主要包括記憶力、注意下降，及工作狀態(tài)不佳，此外，還易引起焦慮、抑郁，嚴重影響患者的日常生活［2］。據(jù)研究顯示，我國睡眠障礙的人群發(fā)病率約在40%以上［3］。亞健康狀態(tài)是學(xué)者王育學(xué)最早提出的處于健康與疾病之間的一種狀態(tài)，可表現(xiàn)為一定時間內(nèi)的活躍度降低、生理功能及社會適應(yīng)能力減退等［4］。失眠是亞健康狀態(tài)的主要臨床表現(xiàn)之一，并且是亞健康發(fā)展過程中的一個重要環(huán)節(jié)。有學(xué)者將亞健康狀態(tài)失眠定義為持續(xù)時間在3個月以上的一種持續(xù)性的失眠狀態(tài)［5］。亞健康失眠的高發(fā)人群多為30～50歲之間的腦力勞動者［5］。目前治療原發(fā)性失眠多采用巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物，一定程度上可以延長患者睡眠時間，但長期使用易引起頭暈、嗜睡、成癮性及耐藥性，嚴重者甚至引起認知功能障礙，往往給患者及社會帶來很多隱患［6］。

祖國醫(yī)學(xué)認為失眠屬于“不寐”范疇。中醫(yī)藥防治失眠癥由來已久，在臨床被廣泛用于治療原發(fā)性失眠及亞健康失眠［7］。酸棗仁湯及歸脾湯是其中的代表性方劑，但二者對亞健康狀態(tài)失眠作用的相關(guān)臨床研究仍然較少。本研究旨在明確酸棗仁湯合歸脾丸對亞健康失眠患者的臨床療效及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究共納入宜昌市中醫(yī)醫(yī)院治未病中心門診、失眠門診及神經(jīng)內(nèi)科門診2019年1月至12月收治的138例冠心病患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組64例和觀察組65例。觀察組中男30例，女39例；年齡26～51歲，平均年齡（39.01±7.82）歲；病程1～5個月，平均病程（2.55±1.41）個月，平均匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分（10.58±2.27）分。對照組中男32例，女37例；年齡24～50歲，平均年齡（38.25±8.92）歲；病程1～5個月，平均病程（2.68±1.23）個月；平均PSQI評分（10.46±2.13）分。研究期間對照組脫落、失訪5例，完成64例，觀察組脫落、失訪4例，完成65例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合不寐［8］、失眠［9］診斷標準者；2）年齡18～50歲者；3）PSQI總分＞7分且＜15分，且病例資料記錄完整者；4）患者知情同意，且近3周內(nèi)未采用過苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜、助眠藥物進行治療者；5）近3周內(nèi)未服用中藥治療者。

1.3 排除標準排除：1）妊娠或哺乳期婦女；2）伴有嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴重疾患或精神疾病者；3）合并感染性疾病急性期的患者；4）合并凝血功能、免疫功能障礙的患者；5）失眠持續(xù)時間大于6個月及其他原因引起的繼發(fā)性失眠者；6）近1月內(nèi)有重大生活事件者；7）對中藥過敏者。

1.4 治療方法對照組口服歸脾丸（仲景宛西制藥有限公司，國藥準字Z41021897，規(guī)格：每8丸相當于原生藥3 g），每次8丸，每日2次。觀察組加服酸棗仁湯，藥物組成：炒酸棗仁15 g，茯苓9 g，川芎9 g，知母6 g，甘草6 g。加減：血虛者，加當歸9 g；口燥咽干者加麥冬9 g；易驚者加珍珠母9 g；盜汗者加五味子9 g。每日1劑，早晚分服。兩組均連續(xù)治療4周，患者在治療期間均禁止使用其他中藥。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］評價臨床療效。臨床治愈：睡眠時間恢復(fù)正常或夜間睡眠時間超過6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛，PSQI評分≤7分。顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，PSQI評分減少≥25%。有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h，PSQI評分減少不足25%。無效：睡眠情況無明顯改善或加重。1.5.2 PSQI［11］比較治療前后兩組患者睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能，每個條目為0～3分，總分0～21分，大于7分表示存在睡眠障礙，分數(shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

1.5.3 睡眠質(zhì)量參照文獻［2］采用愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評價兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量的變化情況，每個條目為0～3分，分數(shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

1.5.4 生活質(zhì)量依據(jù)WHO生活質(zhì)量量表（WHO quality of life scale，WHOQOL-BREF）［12］評估治療前后兩組患者生理、心理、環(huán)境和社會關(guān)系領(lǐng)域狀態(tài)，共4個條目，得分越高代表生活質(zhì)量越高。1.5.5不良反應(yīng)觀察研究過程中兩組患者出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，例如口干、乏力、消化系統(tǒng)反應(yīng)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效36例，有效26例，無效3例，總有效率95.38%（62/65）；對照組顯效31例，有效21例，無效12例，總有效率81.25%（52/64）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.298，P=0.043）

2.2 PSQI評分及ESS積分與治療前比較，兩組治療后PSQI評分及ESS積分均較治療前下降（P＜0.05）；且觀察組治療后降低較對照組更為顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后PSQI評分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)65 64時間治療前治療后治療前治療后睡眠質(zhì)量2.53±0.48 1.18±0.61*△2.47±0.52 1.62±0.55*入睡時間1.87±0.51 1.21±0.36*△1.83±0.47 1.44±0.39*睡眠時間1.56±0.67 0.97±0.33*△1.58±0.46 1.23±0.28*睡眠效率1.78±0.44 0.96±0.39*△1.66±0.41 1.21±0.26*睡眠障礙1.49±0.53 0.98±0.14*△1.50±0.42 1.07±0.34*日間功能1.45±0.30 0.91±0.15*△1.53±0.44 1.16±0.27*PSQI總分11.24±2.19 6.28±1.62*△12.39±2.25 9.01±1.43*ESS積分5.82±1.03 3.25±1.11*△5.90±1.27 4.38±1.06*

2.3 WHO生活質(zhì)量評分治療后，兩組生理、心理、環(huán)境和社會關(guān)系領(lǐng)域評分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組心理和社會關(guān)系2個維度評分提高較對照組更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后WHO生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后WHO生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)65 64時間治療前治療后治療前治療后生理13.5±1.4 14.8±2.6*12.7±1.5 14.6±1.9*心理12.8±1.5 14.7±1.3*△13.0±1.4 13.4±2.3*環(huán)境12.5±1.6 13.5±2.3*12.6±1.4 13.2±1.2*社會關(guān)系12.7±1.4 14.9±2.3*△12.6±1.8 13.2±1.6*

2.4 不良反應(yīng)兩組患者在治療過程中均無嚴重不良反。觀察組有5例患者出現(xiàn)口干、胃腸道反應(yīng)及乏力等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%（5/65）；對照組有6例患者出現(xiàn)口干、胃腸道反應(yīng)及乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.37%（6/64），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著科技的發(fā)展與生活方式的改變，亞健康的關(guān)注度正在逐年上升。在亞健康人群中，失眠是慢性疲勞綜合征人群的主訴之一。其不僅影響患者的注意力、記憶力及工作與學(xué)習(xí)狀態(tài)，影響其正常社會交往，還可引起高血壓、神經(jīng)衰弱等，常常被認為是多種疾病的獨立危險因素［12］。根據(jù)WHO世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球睡眠障礙率為27%。目前失眠癥的西醫(yī)治療包括非藥物治療與藥物治療。其中非藥物治療包括心理行為治療與物理治療等。而臨床常用的藥物治療主要作用于GABA受體與多巴胺受體，主要包括苯二氮卓類、巴比妥類、抗抑郁藥物及褪黑素類等［13］。但此類藥物具有一定的毒性作用，長期服用可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生依賴性及成癮等，甚至造成心、腦、腎等多器官多系統(tǒng)的損害［14］。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，在歷代醫(yī)書中常被描述為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等。古代醫(yī)家認為不寐多由情志不暢、勞逸過度、飲食不節(jié)等所致，病位在心，并與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調(diào)密切相關(guān)，因此多將不寐歸于心系疾病。認為其病機多為陰津虧虛，不足以斂陽或陽氣過盛，陰陽失交所致。如《靈樞·邪客》篇曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不暝者，何氣使然？”“則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑”，明確指出營衛(wèi)不和所致陰陽失調(diào)是引起失眠的主要原因。又如《景岳全書》中認為：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”因“神”是機體一切意識思維活動的基礎(chǔ)，心主神明，若心神不安寧則會出現(xiàn)失眠等癥狀。在古代醫(yī)學(xué)對不寐證的認識基礎(chǔ)上，現(xiàn)代學(xué)者對失眠也進行了系統(tǒng)而全面的臨床研究。這些研究表明采用中醫(yī)藥治療失眠能獲得良好的臨床療效，常見的治療方法有湯藥及中成藥內(nèi)服或外用，以及針灸推拿、拔罐、耳穴、穴位埋線、穴位注射等，通過多環(huán)節(jié)、多通路綜合改善失眠患者癥狀及其生活質(zhì)量。同時因不寐病位在心，心主神明，采用情志療法，對輔助治療失眠至關(guān)重要［14］。上述治療方案中，中藥內(nèi)服是中醫(yī)治療失眠癥的重要方法之一。

不寐通常分為篇種證型，肝火擾心型、痰熱擾心型、心脾兩虛型、心腎不交型、心膽氣虛型［15］。其中心脾兩虛型與心膽氣虛型多采用歸脾湯與酸棗仁湯治療?！督饏T要略》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，指出酸棗仁湯主要用于治療肝血不足，虛熱內(nèi)擾之失眠。酸棗仁寧心安神；川芎調(diào)肝血、疏肝氣；茯苓安神寧心；知母清熱除煩、滋陰潤燥；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏安神養(yǎng)血、清熱除煩之功效。方中知母、川芎具有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜作用，可以抑制大腦的異常興奮活動，平穩(wěn)患者大腦神經(jīng)，對失眠癥患者具有助眠作用［16］。方中的君藥酸棗仁能發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠的功效，因其含有豐富的氨基酸、生物堿和微量元素，能緩解煩惱、驚悸等癥狀，對失眠癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌水平、認知功能及深度睡眠具有良好的改善作用［17］。心脾兩虛型亞健康失眠癥是失眠癥最為常見的中醫(yī)證型，患者表現(xiàn)為神失守舍、心脾兩虛，進而引起夜不能寐。歸脾湯載于《濟生方》，明代薛己在《內(nèi)科摘要》中于原方基礎(chǔ)上加當歸、遠志，使其完善。在歸脾湯中黨參有顯著的鎮(zhèn)靜效果，黃芪則被認為具有擴張血管，改善腦組織血流量的作用，可以加快神經(jīng)細胞損傷的恢復(fù)［18］。大量的臨床研究也同樣證實歸脾丸治療心脾兩虛型亞健康失眠癥患者療效顯著，可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量［19-21］。在本研究中，以國際公認的PSQI、Epworth、WHO生活質(zhì)量量表為主要療效指標，結(jié)果酸棗仁湯合歸脾丸內(nèi)服治療后ESS積分、PSQI各因子評分和總分均低于對照組，提示聯(lián)合用藥的中藥療法對亞健康失眠有確切療效。研究還顯示隨著睡眠質(zhì)量的改善，兩組患者生活質(zhì)量隨之提高，觀察組治療后WHO生活質(zhì)量量表心理和社會關(guān)系評分高于對照組。

綜上所述，采用酸棗仁湯合歸脾丸內(nèi)服干預(yù)亞健康失眠能改善睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量，療效顯著。今后應(yīng)繼續(xù)積極采用中醫(yī)藥治療方法調(diào)理和改善亞健康人群的失眠癥狀，建立發(fā)揮中醫(yī)特色的失眠診療體系。